ЛФК при травмах бедра, голени и стопы

    В ИП стоя, опираясь на костыли и здоровую ногу, больной выполняет специальные  упражнения оперированной ногой  на весу: сгибание и разгибание в  коленном и тазобедренном суставах; отведение в сторону; круговые движения в тазобедренном суставе; маховые  движения вперед, назад и в стороны. Целесообразны занятия лечебной гимнастикой в бассейне. Сращение перелома и восстановление трудоспособности наступает обычно через 4-6 месяцев; гвоздь удаляют спустя 8-10 месяцев. 

    4.3 Переломы проксимального отдела бедра 

    Проксимальный отдел бедра находится в особых анатомо-фи-зиологических условиях. Шейка бедра не покрыта надкостницей, в вертельной области надкостница хорошо выражена. Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к бедру у основания шейки, шейка и головка бедра целиком находятся в полости сустава.

    Шейку и головку бедра снабжают кровью: а) артерия круглой 
связки (у пожилых людей она, как правило, облитерирована); б) артерия, проникающая в шейку из места прикрепления капсулы 
(часть этих сосудов проходит под синовиальной оболочкой непосредственно по шейке бедра и входит в головку у места перехода 
костной части в хрящевую); в) артерии, проникающие в кость в межвертельной области.

    Медиальные  переломы шейки бедра — внутрисуставные, их подразделяют на два вида:

    а) вальгусные, или абдукционные, переломы, при которых шеечно-диафизарный угол увеличивается, — это вколоченные переломы;

    б) варусные, или аддукционные, переломы, при которых шеечно-диафизарный угол уменьшается, — это  невколоченные переломы.

    Если  плоскость перелома проходит дистальнее прикрепления капсулы сустава к шейке бедра, перелом называется латеральным, или вертельным. Все латеральные переломы — внесуставные.

    Восстановительное лечение медиальных (невколоченных) аддукционных (варусных) переломов  шейки бедра.

    Условия для консолидации перелома неблагоприятны в связи с местными анатомическими особенностями и сложностью его  иммобилизации. Костное сращение перелома наступает через 4—8 мес. В то же время  длительный постельный режим в пожилом  возрасте приводит к развитию застойной  пневмонии, пролежней, тромбоэмболии  — основных причин высокой летальности  больных. Поэтому методы лечения, связанные  с длительным постельным режимом, не должны применяться у пожилых людей.

    

Устройство  для остеосинтеза перелома проксимального отдела бедра. 

     После закрытого остеосинтеза гипсовую повязку  не накладывают, по наружной поверхности ноги фиксируют мешочки с песком (для предупреждения наружной ротации). После открытого остеосинтеза до снятия швов (7—10-й день) накладывают заднюю гипсовую лонгету от XII ребра до пальцев стопы.

     С первых дней после операции показано активное ведение больных: а) повороты в постели; б) дыхательные упражнения (статического и динамического характера); в) активные движения верхними и здоровой нижней конечностями; г) упражнения для  мышц плечевого и тазового пояса; д) упражнения статического характера (с поддержкой оперированной ноги методистом). В течение 3—4 недель больные обучаются передвижению с помощью костылей — вначале в пределах палаты, затем отделения (без опоры на оперированную ногу). Для профилактики асептического некроза головки бедра нагрузка на больную ногу не разрешается до 5—6 месяцев после операции.

    Переломы  называются медиальными, если плоскость  перелома проходит проксимальнее прикрепления капсулы тазобедренного сустава к бедру.

    Восстановительное лечение латеральных (вертельных) переломов.

Вертельные  переломы хорошо консолидируются в  сроки 2,5—3,5 мес. Лечение латеральных  переломов может быть консервативным или хирургическим. При переломах без смещения лечение можно проводить в кокситной гипсовой повязке, наложенной на 2,5—3,5 мес. Нагрузка на ногу рекомендуется через 1,5— 2 мес. 

                

Кокситные гипсовые повязки. 

    Переломы  со смещением целесообразнее лечить постоянным скелетным вытяжением за бугристость большеберцовой кости  или мыщелки бедра на стандартной  шине (груз вытяжения 6—10 кг).

    При скелетном вытяжении следует  учитывать некоторые особенности.

Чем значительнее варусная деформация в области вертельного перелома, тем большее отведение необходимо придать конечности на вытяжении. Если варусная деформация отсутствует, конечность укладывают на шину без отведения.

    Через 2—2,5 нед. рекомендуется начинать активно-пассивные движения в коленном суставе поврежденной ноги с целью профилактики тугоподвижности, для этого необходимо заменить гамачок шины, поддерживающий голень, съемным и проводить сгибательно-разгибательные движения (с помощью лямок) в коленном суставе.  Скелетное вытяжение прекращают через 6-8 нед.

    Функциональное  лечение проводят на стандартной  шине: 
больной несколько раз в течение дня выполняет пассивные движения в коленном суставе, постепенно включая пассивные движения 
в тазобедренном суставе, а затем и активные движения в суставах; 
добавляется изометрическое напряжение мышц бедра, голени, тазового пояса (экспозиция 5—7 с). Движения проводят симметрично 
здоровой конечности на фоне общеразвивающих и дыхательных упражнений.

Через 2,5—3 мес. больному разрешают передвигаться  при помощи костылей.

У больных, которые тяжело переносят длительный постельный режим, проводится хирургическое  вмешательство. После операции внешней  иммобилизации конечности гипсовой повязкой не требуется. В послеоперационном периоде необходима профилактика возможных осложнений (пневмонии, пролежней, тромбоэмболии и др.). С этой целью назначают физические упражнения (статического и динамического характера), массаж мышц спины, тазового пояса и конечности. Через 2—3 нед. больных обучают передвижению с помощью костылей. Трудоспособность восстанавливается через 3-6 мес. 

    4.4 Переломы костей голени 

    Переломы  двух костей голени лечат так же, как и переломы бедра: консервативным методом – вытяжением (если перелом  со смещением) за пяточную кость, накладывая через 2-3 недели глухую гипсовую повязку  – от пальцев стопы до верхней  трети бедра; оперативным методом  – наложением аппарата Илизарова  или металоостеосинтезом, гвоздем  или металлической пластиной.

                

    Перелом большеберцовой кости.

    

    Лечение скелетным вытяжением перелома костей голени. 

    Методика  ЛФК та же, что и при переломе бедра, – в зависимости от выбранного метода лечения.

Переломы  в нижней трети голени – наружной или внутренней лодыжки, одновременно обеих лодыжек с отрывом края большеберцовой кости – часто  бывают со смещением и нередко  сопровождаются вывихом стопы. При  переломах без смещения накладывают  гипсовый сапожок с каблуком или  со стременем. После его высыхания  больной может передвигаться  с помощью костылей, слегка наступая на стремя или каблук. Срок иммобилизации  переломов – в среднем 3-4 месяца.

     В период иммобилизации дыхательные  и общеразвивающие упражнения чередуются со специальными (активными движениями пальцами стопы; сгибанием и разгибанием  в коленном и тазобедренном суставах; изометрическими напряжениями мышц бедра и голени; идеомоторными  упражнениями для голеностопного сустава). Для улучшения кровообращения и  уменьшения отека больным рекомендуется  периодически опускать поврежденную ногу с кровати, придавая ей затем возвышенное  положение. Через 3-5 дней после травмы больному разрешается передвигаться  в пределах палаты, а затем и  отделения с помощью костылей.

     В функциональном периоде, после снятия гипса (через 3-4 месяца), задачами ЛФК  являются:

- восстановление  движений в голеностопном суставе;

- ликвидация  отечности поврежденной ноги;

- профилактика  травматического плоскостопия, деформация  стопы, разрастания «шпор» (чаще  всего пяточных), искривления пальцев.  С этой целью сразу же после  снятия гипса в обувь вкладывают  специальный супинатор.

    В занятия, наряду с общеразвивающими упражнениями для всех групп мышц, включают специальные упражнения: активные движения пальцами (захватывание мелких предметов и их удержание); движения стопой, тыльное и подошвенное  сгибание стопы, супинация и пронация, перекатывание стопой теннисного мяча. Также осваиваются различные  варианты ходьбы: на носках, на пятках, на наружном или внутреннем сводах, вперед спиной, боком, скрестным шагом, в полуприседе и др.; упражнения с опорой стопой на перекладину; упражнения на велотренажере.

    При переломе лодыжек в любом месте  может возникнуть отек стопы. Для  его ликвидации рекомендуется лежать по 10-15 мин (3-4 раза в день), приподняв  ноги под углом 120-130° в тазобедренных  суставах.

    После этого выполняется комплекс специальных  упражнений. 

    4.5 Переломы костей стопы 

    Стопа выполняет функцию опоры и  движения и играет очень важную роль в статодинамическом равновесии тела человека. Кроме того, она выполняет  рессорную функцию, которая обеспечивает смягчение отталкивания во время  ходьбы, бега, прыжков, оберегает внутренние органы от сотрясений и резких толчков. Стопа представляет собой довольно сложный орган, образованный большим  количеством костей и суставов, соединенных  многочисленными связками и мышцами.

    К травматическим повреждениям костей стопы  относят переломы костей предплюсны, плюсны и фаланг пальцев.

    Переломы  костей предплюсны (пяточной и таранной) обычно возникают при падении с высоты на пятки; переломы плюсневых костей и фаланг пальцев – при падении груза на стопу.

Лечение переломов таранной кости без  смещения отломков начинается с наложения  гипсовой повязки на 5-7 недель. При  компрессионном переломе таранной кости (без смещения отломков) гипсовую повязку  накладывают на 2-4 месяца. В первом случае ходить на костылях разрешается  с 7-го дня; во втором случае нагрузку на поврежденную конечность ограничивают в течение длительного времени.

     При переломах пяточной кости (без смещения отломков) на 6-8 недель накладывается  гипсовая повязка до коленного сустава. Ходьба разрешается через 1-2 недели с пригипсованным стременем. При  переломах со смещением отломков после репозиции накладывают  гипсовую повязку с захватом коленного  сустава в полусогнутом положении  при подошвенном сгибании стопы (сроком на 7-8 недель). Ходьба на костылях разрешается через 1-2 недели.

     При переломах плюсневых  костей без смещения гипс накладывается до коленного сустава. Срок иммобилизации при переломе одной плюсневой кости – 3-4 недели; при множественных переломах и переломах со смещением отломков – 8 недель.

                    

А – скелетное вытяжение при переломах плюсневых костей и фаланг, пальцев стопы по Д.И. Черкес-Заде. Б – остеосинтез при переломе плюсневой кости. 

     При переломе одной плюсневой кости  ходьба разрешается с 3-7-го дня после  наложения гипса со стременем. При  множественных переломах плюсневых  костей дозированная нагрузка разрешается  через 6-7 недель после травмы.

     Методика  ЛФК при переломах костей предплюсны и плюсны та же, что и при переломе лодыжек.

     При закрытых переломах фаланг пальцев без смещения на поврежденный палец накладывают циркулярно липкий пластырь в несколько слоев на 2-3 недели. Переломы основной фаланги пальцев (особенно первого) со смещением отломков лечат одномоментным их вправлением с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой на 3 недели.

В иммобилизационном  периоде решаются следующие основные задачи ЛФК: