Роль фондов обязательного медицинского страхования в реализации социальных программ государства

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования так же, как и Федеральный фонд, размещают временно свободные средства и средства нормированного страхового запаса в банковские депозиты и государственные ценные бумаги.

В 2009 году в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования поступило 551,5 млрд. рублей, что на 14,5 млрд. рублей (2,7%) больше, чем в 2008 году. Поступления налоговых платежей составили 162,3 млрд. рублей (в том числе единого социального налога – 153,1 млрд. рублей), что на 140 млн. рублей меньше, чем в 2008 году. Поступление средств на обязательное медицинское страхование неработающего населения (с учетом пеней и штрафов) по сравнению с 2008 годом возросло на 11,9 % и составило 200,9 млрд. рублей.

В 2009 году в бюджеты Федерального и территориальных фондов ОМС поступило налоговых платежей и средств страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (включая недоимку и пени) 453 млрд. рублей, что составляет 1,16 % от валового внутреннего продукта, это несколько выше, чем в 2008 году (431,3 млрд. рублей и 1,04 % соответственно). Поступление налоговых доходов в бюджет ФОМС составило 89,8 млрд. рублей, что на 0,6% выше, чем в 2008 году (см. Приложение 2).

По итогам 2009 года отмечен дефицит поступления налоговых доходов в размере 3,7 млрд. рублей или 4% от сумм плановых налоговых поступлений, в том числе ЕСН – 3, 4 млрд. рублей или 3,7%. 

В связи с недопоступлением налоговых доходов, бюджету ФОМС из федерального бюджета были перечислены средства в размере 17,1 млрд. рублей. Кроме этого, на предоставление трансфертов бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на реализацию программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи бюджету ФОМС были выделены  средства в размере 12,4  млрд. рублей.

Эти меры позволили ФОМС исполнить в полном объеме расходные обязательства, предусмотренные Федеральным Законом от 25 ноября 2008 года № 215-ФЗ (в редакции Федеральных законов от 28.04.2009 № 79-ФЗ, от 25.11. 2009 № 264-ФЗ)  “О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2009 год и плановый период 2010 и 2011 годов“ в части межбюджетных трансфертов и направить:

- в бюджеты территориальных фондов ОМС на выравнивание финансовых условий деятельности по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования – 91, 6 млрд. рублей, из них, из средств нормированного страхового запаса – 5,96 млрд. рублей;

- в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации на оплату медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, а также на диспансерное наблюдение ребенка в течение первого года жизни - 17 млрд. рублей.

Согласно данным формы 0503117 «Отчет об исполнении бюджета», утвержденной приказом Министерства финансов Российской Федерации от 13.11.2008 № 128-н, а также форм ведомственного статистического наблюдения №№ ЕСО-ТФОМС и СВ-ТФОМС, утвержденных приказом ФОМС от 29.12.2005 № 130, в 2009 году в территориальные фонды ОМС поступило 551,5 млрд. рублей, из них, на финансирование территориальной программы ОМС - свыше 510 млрд. рублей (см. Приложение 1).

Поступление налоговых доходов и средств на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в бюджеты ТФОМС составило 363,2 млрд. рублей (65,8 % от всех доходов). По сравнению с 2008 годом прирост составил 21,2 млрд. рублей или 6,2 %. Исполнение годовых бюджетных назначений составило 99,2% (см. Приложение 3).

              В среднем по Российской Федерации на 1 работающего жителя, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, поступило 2 682,6 рубля, что на 1,7%  (47,2 рубля) меньше, чем в 2008 году.

Исполнение бюджетов территориальных фондов ОМС в части поступления единого социального налога в 2009 году в среднем по Российской Федерации составило 98,8 %. При этом, в 51-м субъекте Российской Федерации превышен средний общероссийский показатель, в 8-и субъектах Российской Федерации поступление единого социального налога составило менее 90% от суммы, подлежащей зачислению в доходы территориальных фондов ОМС в соответствии с утвержденными бюджетами на 2009 год. Наиболее низкий уровень поступлений наблюдался в Липецкой области – 71,2 %, Ставропольском крае – 83,8 %, Пермском крае – 84,6 %, Костромской области – 84,6 % от сумм, подлежащих зачислению в доходы территориальных фондов[8, с. 19].

Недостаток финансирования территориальных программ ОМС за счет собственных источников компенсировался за счет средств ФОМС. В 2009 году в территориальные фонды ОМС из бюджета ФОМС поступило дотаций, субсидий и средств на реализацию территориальных программ 107,8 млрд. рублей или 22,9 % от основных средств финансирования территориальных программ ОМС.

На 01.01.2010 задолженность прошлых лет по страховым взносам на ОМС неработающего населения отсутствует в 41 субъекте  Российской Федерации и г. Байконур (на 01.01.2009 г. – в 38 субъектах и г. Байконур) [11].

В соответствии с Федеральным законом «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2010 год и на плановый период 2011 и 2012 годов» [2] установлены доходы бюджета Федерального фонда в размере 105,9 млрд. рублей, расходы - 110,9 млрд. рублей, утвержден бюджет Фонда на 2010 год с дефицитом в размере 5,0 млрд. рублей, источником финансирования которого определены остатки средств бюджета по состоянию на 1 января 2010 года, бюджет Фонда на плановый период 2011 и 2012 годов сбалансирован по доходам и расходам.

В доходах бюджета ФОМС в 2010 году основную долю составляют средства ОМС в виде страховых взносов.

Средства федерального бюджета, передаваемые бюджету Фонда, предусмотрены в размерах в 2010 году - 4,7 млрд. руб., в 2011 году - 18,3 млрд. руб. и в 2012 году - 20,5 млрд. рублей.

В 2010 году 4,0 млрд. руб. предусматривается на дополнительную диспансеризацию работающих граждан, в 2011 и 2012 годах на эти цели предусмотрено направить ежегодно по 4,0 млрд. руб., 0,73 млрд. руб. - на диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в 2011-2012 годах, расходы на указанные цели составят соответственно 0,89 млрд. руб. и 0,9 млрд. рублей[5].

Расходы территориальных фондов обязательного медицинского страхования связаны с финансированием территориальной программы обязательного медицинского страхования, включая расходы на ведение дела страховых медицинских организаций, выполнение управленческих функций территориальными фондами (филиалами), на формирование нормированного страхового запаса; а также на финансирование отдельных мероприятий в области здравоохранения.

Основным направлением расходов территориальных фондов обязательного медицинского страхования являются расходы на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования (до 92% общей суммы расходов). Территориальная программа обязательного медицинского страхования разрабатывается в соответствии с базовой программой, утвержденной Правительством Российской Федерации в составе Программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Предоставление средств из территориальных фондов обязательного медицинского страхования страховым медицинским организациям осуществляется на основе дифференцированных подушевых нормативов.

Управленческие расходы отдельных территориальных фондов обязательного медицинского страхования и их филиалов могут быть выше, чем в других субъектах Российской Федерации, если дирекции фондов непосредственно выполняют функции страховщиков [7].

В состав расходов территориальных фондов обязательного медицинского страхования входят расходы на финансирование отдельных мероприятий в области здравоохранения. Вместе с тем ряд экономистов высказывает мнение, что финансирование отдельных мероприятий в области здравоохранения за счет средств фондов обязательного медицинского страхования нарушает основной принцип медицинского страхования — «Деньги следуют за пациентом».

Суммы единого социального налога или заменяющих его налоговых платежей при специальных режимах налогообложения зачисляются на счет, открытый управлению Федерального казначейства, для последующего распределения средств между федеральным бюджетом и государственными внебюджетными фондами. Управление федерального казначейства платежными поручениями часть средств, поступивших от единого социального налога, перечисляет на счета Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Средства территориальных фондов обязательного медицинского страхования формируются также за счет поступлений из территориальных бюджетов и Пенсионного фонда Российской Федерации, а также субвенций из Федерального фонда обязательного медицинского страхования. В дальнейшем средства обязательного медицинского страхования поступают из территориальных фондов в страховые медицинские организации для оплаты фактически оказанной медицинской помощи застрахованным.

2.2  Основные проблемы развития ФОМС в Российской Федерации

В сложившейся экономической ситуации сохранение государственных обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи на универсальной основе практически нереально. При самых благоприятных условиях (выполнение обязательств государственного бюджета по взносам на ОМС, привлечение дополнительных источников финансирования) финансовых ресурсов для обеспечения бесплатности всех видов медицинской помощи будет недостаточно. При этом важно учитывать, что чрезмерные обязательства государства ведут к деформации экономических отношений в отрасли, поскольку в условиях несбалансированности программ ОМС ограничиваются возможности полноценных договорных отношений между финансирующей стороной и ЛПУ, а значит, и повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи. Тем самым нарушается важнейшее условие осуществления реформы здравоохранения - предсказуемость поступлений финансовых ресурсов.

Не менее очевиден и отрицательный социальный и политический эффект чрезмерной декларативности государственных обязательств: бесплатность медицинской помощи становится все более иллюзорной, растет недовольство населения состоянием служб здравоохранения. Объявив медицинскую помощь полностью бесплатной, государство все более утрачивает возможности предоставить такую помощь, тем, кто в ней более всего нуждается. Одновременно активизируется теневой рынок медицинских услуг с далеко идущими социальными и экономическими последствиями. С одной стороны, медики сильней реагируют на стимулы, возникающие в сфере теневой экономики, чем на попытки страховщиков построить разумную систему оплаты по результатам труда в общественном секторе здравоохранения. С другой - пациенты иногда вынуждены платить из собственного кармана суммы, не соответствующие реальному вкладу медиков [6, с. 12].

В рамках ОМС гарантируется предоставление амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, предоставляемой в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовых форм, оказание первой медицинской помощи.

Ежегодно возрастает сумма возмещенного ущерба по искам, удовлетворенным в судебном порядке. Нельзя недооценивать и значение проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. По сути, мы разделили функции оказания медицинской помощи и функции ее оценки между субъектами, привлекая к защите интересов пациентов профессионально подготовленных высококвалифицированных специалистов.

В сложившейся ситуации необходимо отказаться от деклараций и трезво оценить финансовые возможности здравоохранения. Практически это означает необходимость принятия новой процедуры формирования базовой программы ОМС. Определяемый этой программой минимальный социальный стандарт, ниже которого не могут быть установлены объем и условия оказания медицинской помощи в территориальных программах ОМС, должен утверждаться вместе с размером взноса на ОМС и поступлениями из бюджета, необходимыми для достижения этого стандарта.

Правительство разрабатывает и предоставляет базовую программу ОМС вместе с финансово-экономическими обоснованиями для утверждения Государственной Думой.

Чтобы избежать чрезмерной декларативности обязательств по базовой программе ОМС, она должна рассчитываться как минимальный социальный стандарт в виде минимального норматива финансирования на одного жителя. Этот норматив должен быть ориентиром для расчета территориальной программы ОМС на уровне субъекта федерации. Иначе говоря, каждая территория должна иметь свою базовую программу в размере минимальных государственных обязательств. После оценки своих возможностей субъект федерации принимает дополнительные обязательства, которые финансируются в территориальной программе ОМС.

ГЛАВА 3. Перспективы развития фондов обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

3.1 Перспективы развития ФОМС и анализ официальных предложений по развитию данных фондов

В апреле 2010г. премьер-министр РФ Владимир Путин предложил начать с 2011 г. крупномасштабную реформу российского здравоохранения. Национальный проект «Здоровье», который стартовал в 2005 г., стал первым шагом модернизации здравоохранения. Энергично закупалось дорогостоящее медоборудование, точечно строились высокотехнологические центры, повысилась зарплата медицинским работникам. Но денег все равно оказалось мало. По словам министра здравоохранения Т. Голиковой, здравоохранение всегда недополучало финансирования и сейчас по-прежнему нуждается в деньгах. Больших деньгах. На что их собираются тратить и откуда брать? И что, в конечном итоге получит потребитель медицинских услуг?

В апреле решено было в течение двух лет выделить 300 млрд. руб. на приведение в порядок всей сети здравоохранения страны. Еще 136 млрд. руб. выделены на повышение уровня медицинской помощи. В том числе, в эту цифру заложены зарплаты медикам, лекарства, средства на питание пациентов больниц. Откуда деньги?

«Предлагается создать в составе Федерального фонда обязательного медицинского страхования специальный резерв средств в объеме равном 2%- му увеличению страховых взносов, которые будут зачисляться в систему ОМС с 1 января 2011 года», - сообщил Владимир Путин. Кроме того, поступление денег планируется и из кармана самого потребителя – медучреждениям, преобразованным в государственные бюджетные учреждения (ГБУ), разрешат заниматься коммерческой деятельностью и устанавливать тарифы на оказание медпомощи. ГБУ будут переданы в хозведение и оперативное управление здания и земли. Их руководители станут полновластными хозяевами в своем королевстве. Есть опасения, что от ГБУ в итоге останется только коммерческая деятельность, - медуслуги будут оказываться пациентам только за деньги, а на бесплатную медицинскую помощь можно будет рассчитывать только в малочисленных казенных предприятиях, в кои преобразуются некоторые медицинские учреждения.