Проблемы финансирования учреждений здравоохранения и пути их решения

 Всего на модернизацию здравоохранения  в 2011-2012 годах затрачено более  460 млрд. рублей. Основной поток денежных  средств делился по трем направлениям: на ремонт учреждений здравоохранения,  на их информатизацию и на  совершенствование стандартов медицинской  помощи. А за счет выполнения  стандартов автоматически выросла  заработная плата врачей - примерно  на 50%.

Средства в бюджет на модернизацию здравоохранения получили за счет увеличения страхового взноса с 3,1% до 5,1%в 2012 году за работающее население в ФОМС. При этом за неработающее население  платежи в систему обязательного  медицинского страхования по-прежнему начисляются из бюджета региона, по новому закону об ОМС установлен минимальный размер платежа за неработающее население. Если раньше субъекты платили  за неработающее население по-разному, то теперь должна обеспечиваться равнодоступность медицинской помощи.

Однако стремление  выровнять финансовое обеспечение регионов чревато новыми рисками. Например, тем, что регионы-доноры при распределении средств получают намного меньше, чем ими было отдано в систему ОМС. Тогда регионам приходится либо создавать параллельную систему финансирования медучреждений, чтобы добавлять из бюджета недостающие медучреждениям средства, восполнять финансовый пробел не за счет внутренних резервов, а переложив эту задачу на население, которое начнет платить за услуги медперсонала. С другой стороны, дотационные субъекты РФ, получившие дополнительные средства, могут «поплатиться» искусственным упрощением работ медучреждений с последующим «откомандированием» сложных больных в другие регионы, где оплата их лечения обойдется дороже.

3.2. Недостатки и пути  развития здравоохранения в РФ

Новацией нового бюджетного периода  является переход российского здравоохранения  с бюджетно-страхового на одноканальное  финансирование, полностью основанное на тарифах обязательного медицинского страхования (ОМС). Переход на одноканальное  финансирование  привело к росту доходов лечебных учреждений и зарплат медицинского персонала. Кроме того, в рамках программы модернизации здравоохранения в России разработаны новые, единые для всех территорий стандарты лечения и тарифы на них, которые выше существующих. Это позволяет гражданам получать качественную медпомощь вне зависимости от места проживания.  
Например, в Тюмени выбрали такую схему расчетов, при которой практически все финансовые потоки слились в один, и больницы стали получать основные средства из одного источника - территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС). В созданный механизм финансирования включено только три участника: фонд ОМС, страховые медицинские организации и лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). Бюджетное финансирование ЛПУ осталось лишь в небольшой части - там, где нельзя рассчитать единые тарифы: оплата услуг ЖКХ, проведение капитального ремонта. Кроме того, областной Департамент здравоохранения по-прежнему в плановом порядке обновляет основную материально-техническую базу больниц, хотя новый принцип теперь позволяет больницам и поликлиникам приобретать некоторую медицинскую аппаратуру на заработанные средства. Все больницы и поликлиники получают средства  областного ФОМС за пролеченных больных в стационаре и за посещение пациентов. Одноканальное финансирование предполагает, что все средства проходят через ФОМС: это и коммунальные платежи, и закупка медицинского оборудования, а не только зарплаты, как раньше. Переход от оплаты по посещениям и койко-дням к оплате по законченному принципу привёл к уменьшению числа посещений, но увеличению количества пролеченных больных. 

При переходе на одноканальное  финансирование существуют некоторые недостатки:

1. Не будет консолидирован весь бюджет здравоохранения в тарифах по ОМС (государство планирует не включать в тарифы расходы на капитальный ремонт, закупку оборудование и новое строительство).  
Возражение: если тарифы создают достаточный уровень рентабельности для частных компаний государство может не заморачиваться с новым строительством - любой частник посчитает за честь построить поликлинику с гарантией на 10 лет получения госзаказа по ОМС с полным тарифом. Если тарифы позволяют закупать ЯМР томографы для объединения государственных или частных компаний, они сами закупят то, что им нужно по "правильной цене". В Москве в муниципальной медицине ощущается недостаток ЯМР-томографии, вместе с тем в частном и федерально-ведомственных секторах имеется явная их недогруженность.

2. Необходимо исключить сезонный фактор (влияющий на финансовое положение медиков) колебания обращений в лечебные организации с помощью коэффициентов сезонности по-месячно в зависимости от совокупного счета-фактуры территории и наполнения Фонда ОМС территории и Федерального Фонда.

3. Необходимо исключить влияние субъективных факторов различных секторов здравоохранения территории и федерации(амбулаторно-поликлинического, стационарного, квотируемого) друг на друга путем фиксации достигнутого уровня финансовых взаимоотношений с помощью структурных коэффициентов одноканального финансирования. Таким образом создается понятная, саморегулируемая среда на период реформ.

4. Необходимо инициировать создание холдинговых объединений как федерального, так и территориального типа. В крупных городских конгломератах целесообразно создание отдельных стационарных и муниципальных объединений. Стационарный конвейер крупных городов (Москва, Питер) легко может быть акционирован (как территориальный, так и федеральный) пройдя фазу объединения госпредприятий в госхолдинг (договорной холдинг) для инвестирования и создания нормальной для развитого государство лечебной средой (одно-двухместные палаты, кондиционирование и прочее). Амбулаторно-поликлинический сектор госпредприятий легко объединить по принципу районирования с маломощными стационарами для создания муниципальной медицины.

Оценивая интересы пациента и лечебного  учреждения, обнаруживается их несовпадение. Пациент заинтересован в сохранении здоровья, а система здравоохранения - в увеличении числа больных. Ведь чем больше обращений к доктору, тем больше средств получало ЛПУ. В Калининградской области внедрено одноканальное подушевое финансирование с полным фондо-держанием первичного звена здравоохранения: за медицинскую помощь, в том числе за консультации, госпитализацию, рассчитывается первичное звено здравоохранения, которое и является фондодержателем. Деньги от ОМС и фондодержателей проходят через страховые медицинские организации, которые играют роль оператора. Анализируя итоги преобразований системы финансирования, обнаруживается сближение мотиваций ЛПУ и пациента: медицинское учреждение тоже стало ориентироваться на сохранение здоровья населения. Фондодержание — это метод подушевой оплаты амбулаторно-поликлинического звена за каждого пациента, при котором в нормативе его финансирования предусматривается оплата не только собственной деятельности, но и услуг других медицинских организаций (поликлиник, диагностических центров, стационаров и других). Это — предварительный метод оплаты. Учетная единица — комплексная медицинская услуга.

Обычно используется частичное фондодержание, при котором в состав норматива финансирования входит часть расходов на стационарную помощь. Чем шире объем услуг, оказываемых собственными силами, тем больше средств остается в распоряжении поликлиники. В результате повышается заинтересованность в увеличении объема внебольничной помощи, уменьшается число необоснованных госпитализаций. Поликлиника заинтересована в сокращении вызовов скорой и неотложной помощи, поскольку за каждый вызов приходится платить. Недостаток этого метода в том, что врачи могут необоснованно задерживать направления пациентов в стационар. Самым эффективным условием реализации метода полного фондодержания является конкуренция медиков, но поскольку она отсутствует в большинстве регионов РФ, то этот принцип совершенствования финансирования ЛПУ имеет ограничения и не может быть использован в качестве основного рыночного механизма.  
Имеется недостатки и при финансировании на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу. Поликлиника заинтересована направлять в стационары тех больных, которых можно лечить амбулаторно, поскольку стационар для нее бесплатен. Кроме того, получив средства на проведение специализированной внебольничной помощи, поликлиника может необоснованно снижать объем обследований и лечения при конкретном заболевании.

Вывод: основные пути совершенствования системы финансирования здравоохранения России в связи с проведением реформы: 

1) переход от оплаты по посещениям  и койко-дням к оплате по  законченному принципу путём  одноканального финансирования  обеспечит улучшение качества  медицинской помощи и повышения  оплаты труда работников; 

2) Решить проблему с выравниванием финансирования здравоохранения в регионах, поскольку регионы-доноры получат меньше средств, чем перечислили в ФОМС, а в дотационных регионах из-за недостатка средств уменьшится количество и качество медицинской помощи.