Проблемы финансирования учреждений здравоохранения и пути их решения

2.2. Пути оптимизации расходов  бюджетов на учреждения здравоохранения

К государственной системе здравоохранения  относятся Министерство здравоохранения  Российской Федерации, министерства здравоохранения  республик в составе Российской Федерации, органы управления здравоохранением автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и  Санкт-Петербурга, Российская академия медицинских наук, Государственный  комитет санитарно-эпидемиологического  надзора Российской Федерации, которые  в пределах своей компетенции  планируют и осуществляют меры по реализации государственной политики Российской Федерации, выполнению программ в области здравоохранения и по развитию медицинской науки. К государственной системе здравоохранения также относятся находящиеся в государственной собственности и подчиненные органам управления государственной системы здравоохранения лечебно-профилактические и научно-исследовательские учреждения, образовательные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, санитарно-профилактические учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, службы материально-технического обеспечения, предприятия по производству медицинских препаратов и медицинской техники и иные предприятия, учреждения и организации.

В государственную систему здравоохранения  входят лечебно-профилактические учреждения, фармацевтические предприятия и  организации, аптечные учреждения, создаваемые министерствами, ведомствами, государственными предприятиями, учреждениями и организациями Российской Федерации помимо Министерства здравоохранения Российской Федерации, министерств здравоохранения республик в составе Российской Федерации.

Во-первых, утверждается, что страна тратит на здравоохранение вполне достаточно, если учесть не только общественные, но и личные расходы. Более того, некоторые  авторы уверены, что россияне хотят  тратить больше из своего кармана, да существующая система не дает такой  возможности.

Однако  следует, отметит, что государство  в развитых странах свою задачу видят  в оптимизации не только общественных, но и личных расходов на здравоохранение, с тем, чтобы помочь людям избежать финансового краха при наступлении  болезней, многие из которых трудно предвидеть, они требуют дорогостоящего лечения и соответственно крупных  одномоментных выплат. В России же складывается парадоксальная ситуация, когда государство заботит только контроль за общественной частью расходов на здравоохранение, прежде всего бюджетной, и очевидно не волнует, сколько гражданин будет тратить на получение медицинской помощи из своих личных средств. Более того, политика направлена на расширение прямого участия населения в финансировании здравоохранения. Это объясняет тот факт, что по расчетам ВОЗ, по справедливости финансовых взносов населения в систему здравоохранения Россия оказалась на 185 месте из 191.

Простое введение платы за услуги населению  без повышения заработной платы  вряд ли даст существенные результаты, особенно в современных условиях массового обнищания населения. Более того, идея о том, что платное  всегда лучше бесплатного широко пропагандируется в обществе, дезориентируя  и тех, кто может платить.

Во-вторых, российское государство якобы не может себе позволить выделять больше средств на здравоохранение, поэтому  нужно ограничивать его завышенные финансовые обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи гражданам.

Очевидно, что в российском бюджете есть резервы для увеличения расходов на здравоохранение, однако в этом вопросе  проявляется вторая проблема. Практически  рассматриваются только вопросы  развития ОМС, хотя его доля в финансировании российского здравоохранения не является определяющей. Однако, проблемы, связанные с улучшением использования  собственно бюджетных средств не обсуждаются. В частности, одно из основных направлений реформы здравоохранения в мире - повышение роли первичной медицинской помощи как более дешевой, чем стационарная.

В области  здравоохранительной политики как  неотъемлемой части социальной политики, складывается достаточно сложная ситуация, так как с одной стороны, в  условиях рыночной экономики и политической демократии возникает множество  различных интересов, каждый из которых  имеет право на существование, и  их объективно достаточно сложно согласовать. С другой стороны, такая ситуация создает возможности для манипулирования, когда в результате выигрывает сильнейший интерес, не всегда совпадающий с общественно-государственным. Такое положение можно отнести на счет издержек демократии. Когда корпоративные интересы превалируют над процессом достижения согласия, отождествляемым с демократией, то вряд ли можно ожидать принятия правильного технократического решения. При этом следует также иметь ввиду, что позиция государства в области охраны здоровья населения и предпринимаемые им меры во многом зависят от общих задач социальной политики. Пока, к сожалению, проводимая государством политика, связанная с ростом индивидуальной социальной ответственности, введением адресности социальной помощи, уменьшением роли и расходов государства в социальной сфере, ведет к созданию государства, социального только по отношению к состоятельным людям, которые имеют средства для получения доступа к высококачественным медицинским услугам.

2.3. Финансирование системы обязательного медицинского страхования в РФ

Финансовые средства государственной  системы ОМС формируются за счет целевых обязательных платежей страхователей:

1. Из бюджетов субъектов  Российской Федерации отчисляются  средства на ОМС за неработающее  население (детей, учащихся, студентов,  пенсионеров, безработных и т.д.). Органы государственного управления  в регионах отвечают за внесение  платежей.

2. Плательщиками страховых  взносов ОМС за работающих  граждан являются работодатели. Тарифы страховых взносов устанавливаются  на федеральном уровне. До 2001 года  они составляли 3,6% заработной платы  застрахованных. С 01.01.2002 г. страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающих граждан включены в единый социальный налог, объединяющий также отчисления работодателей в Пенсионный фонд и Фонд социального страхования. С 1 января 2012 года согласно п.3 статьи 12 Федерального закона №212 - ФЗ тариф страховых взносов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования на обязательное медицинское страхование составляет 5,1%. Для исчисления налоговой ставки (взноса на ОМС) пользуются так называемой регрессивной шкалой, в соответствии с которой изменяется порядок определения налоговой базы для каждого работника. При этом учитывается размер организации (предприятия), доход работника и т.д.

3. Участие работников  в выплате страховых взносов  в настоящее время не предусмотрено.

Финансовые средства из обоих  источников аккумулируются в Федеральном и территориальных фондах ОМС — самостоятельных государственных некоммерческих финансово-кредитных учреждениях. Эти фонды предназначены для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС. Они отвечают за деловое использование аккумулированных денежных средств и служат инструментом государственного регулирования в системы ОМС. В настоящее время в связи с формированием системы обязательного медико-социального страхования планируется реорганизация Федерального и территориального фондов ОМС и Фонда социального страхования в единый Федеральный фонд обязательного медико-социального страхования.

Непосредственно предоставлением  страховых услуг в рамках, ОМС  занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальным фондом ОМС. Страховые медицинские организации получают средства из территориальных фондов по подушевому нормативу, т.е. по количеству застрахованных лиц с учетом поло-возрастных коэффициентов.

Страховые медицинские организации  оплачивают оказание медицинской помощи (по программе ОМС) застрахованным, предоставляемой медицинскими учреждениями, работающими в системе ОМС.

В настоящее время для  оплаты медицинских услуг используется несколько способов.

Для оплаты лечения в стационарах  применяют:

- оплату согласно смете расходов;

- среднюю стоимость пролеченного больного;

- за пролеченного больного по клинико-статистическим группам (КСГ) или медико-экономическим стандартам (МЭС);

- по числу койко-дней;

- комбинированный способ оплаты.

Оплату лечения в амбулаторно-поликлинических  учреждениях производят:

- по смете расходов;

- по среднедушевому нормативу;

- за отдельные услуги;

- за пролеченного больного;

- комбинированный способ оплаты.

В целом обязательное медицинское страхование обеспечило сохранность системы здравоохранения в условиях нестабильного экономического положения. Фонды обязательного медицинского страхования обеспечивают сбор аккумуляции, контроль за поступлением страховых взносов и платежей, их целевое использование на финансирование медицинской помощи гражданам России. Система обеспечила предоставление минимума бесплатной медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования, позволила установить вневедомственный контроль за качеством лечебно-диагностического процесса, начать структурную перестройку здравоохранения в соответствии с потребностями населения и перейти к более рациональному использованию ресурсов в рамках лечебно-профилактических учреждений.

Факты свидетельствуют, что  функционирование системы обязательного  медицинского страхования качественно  изменило систему финансовых отношений  государства с лечебными учреждениями. В России создается рынок медицинских  услуг при условии усиления ответственности  персонала за результаты своей работы.

ГЛАВА III. Современное состояние, недостатки и пути развития финансирования здравоохранения в РФ

3.1. Современное состояние  финансирования здравоохранения  в РФ

Конкурентоспособность экономики  России во многом зависит от качества жизни населения, которое обеспечивается, в том числе, системой здравоохранения. Финансирование здравоохранения РФ сейчас реформируется, как и во многих странах мира. Изменился механизм финансового обеспечения бюджетных  учреждений, которые с 1 января 2011 г. перевели со сметного финансирования на субсидии в рамках выполнения государственного задания. Поэтому особенно актуальным в настоящее время становится вопрос о путях совершенствования  системы финансирования лечебных учреждений.

Обеспечение эффективности и качества медицинской помощи всему населению  страны определяется тем, каким образом  осуществляется закупка медицинских  услуг. Этот процесс означает перевод  собранных средств медицинским  организациям, обслуживающим население. Процесс закупки услуг может  влиять также на равенство доступа  к медицинской помощи и эффективность  управления, а, кроме того, оказать  существенное воздействие на способность  сдерживать расходы и финансовую устойчивость. Совершенствование системы  финансирования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) связано с вопросами  структуры рынка и механизмов закупки услуг.

Там, где здравоохранение финансируется  главным образом из взносов социального  страхования, связь между покупателями медицинских услуг (медицинскими страховыми фондами) и поставщиками услуг традиционно опирается на систему контрактов. В тех странах ЕС, где здравоохранение финансируется главным образом из налогов, закупкой медицинских услуг обычно занимаются региональные или местные органы здравоохранения либо специальные организации, такие как Фонды первичной медицинской помощи (ФПМП) в Англии. В Англии, Италии, Португалии, а также в некоторых областях Испании и Швеции введен принцип разделения финансирования медицинской помощи и ее предоставления. В США система предварительной оплаты в здравоохранении была направлена на перемещение политики контроля над затратами от сдерживания спроса (путем применения франшиз или уровня сострахования) к разделению издержек между покупателем и поставщиком медицинских услуг на стороне предложения. Цель ее введения состояла в создании для монопольных поставщиков медицинских услуг стимулов для снижения издержек (и/или увеличения активности).

Любая система финансирования здравоохранения  выполняет ряд определенных функций: формирование средств, их объединение, покупка и финансовое обеспечения  предоставления услуг. Анализ каждой из них позволяет конструктивно  обсуждать, какая система финансирования здравоохранения строится в России. С точки зрения формирования денежных средств для здравоохранения, за последние 20 лет очевидно движение в сторону государственно-частной системы. Доля государственных средств среди всех расходов на здравоохранение сократилась с 90% в 1994 г. до 64% в 2011 г.

В РФ доминирующим источником сейчас является Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). С 2011 г. началась его  реорганизация на основе Федерального Закона № 83 «О внесении изменений в  отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи  с совершенствованием правового  положения государственных (муниципальных) учреждений».