Фонд Обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

   Тарифная  ставка, лежащая в основе страхового взноса, называется брутто-ставкой. Она  состоит из совокупности нетто ставки и нагрузки. В основу расчета рисковой нетто-ставки заложена стоимость курса  лечения и вероятность наступления  страхового случая. Вероятность обращения  в лечебные учреждения и вызова скорой помощи была изучена на основе пятилетней статистики и экспертной оценки Бородин  А.Ф. О медицинском страховании  Финансы 1996 г. № 12 с. 40-42.

   Вероятность обращения в медицинские учреждения на одного обратившегося в год  составляет в амбулатории и поликлиники - 0,65 , в стационар - 0,34 , скорую помощь - 0,11 .

   Указанная вероятность характерна для медицинских  учреждений системы Главного медицинского управления г. Москвы и базируется на данных Бюро медицинской статистики г. Москвы.

   Рисковая  нетто-ставка выражает часть страхового взноса в денежной форме, предназначенную  на покрытие риска. Она рассматривается  как функция, производная от вероятности  реализации риска наступления страхового случая во времени, величина ее равна  произведению страховой суммы (стоимость  курса лечения) на вероятность наступления  страхового случая.

   Следует отметить, что рисковая надбавка предназначена  для формирования запасного фонда. Это временно свободные средства, их можно использовать как кредитные  ресурсы на началах возвратности в конце тарифного года. Рисковая нетто-ставка и рисковая надбавка составляют совокупную нетто-ставку.

   Вторая  часть страхового тарифа, нагрузка, составляет 30% брутто-ставки и включает расходы на превентивные мероприятия - 5%, расходы на ведение дел страховой  компании - 10%. Прибыль в структуру  тарифной ставки ОМС не закладывается.

   Превентивные  расходы предназначаются для  проведения оздоровительных, физкультурных  мероприятий, направленных на укрепление здоровья, оздоровление производственной и бытовой сферы среди застрахованных по ОМС. Расходы на превентивные мероприятия должны соответствовать утвержденным нормативам для финансирования превентивных мероприятий.

   Расходы на ведение дел подразделяются на организационные, ликвидационные, управленческие и другие виды.

   Структура брутто-ставки определяет экономическую  устойчивость страховой компании.

   При выделении ассигнований на ОМС необходимо дифференцировать тарифные ставки в  зависимости от половозрастного  состава страхователей, учитывая различия в потребности в медицинской  помощи.

   Каждый  регион самостоятельно разрабатывает  и утверждает тарифы на медицинские  услуги. При этом заработная плата  в тарифе на конкретную услугу при  одинаковой сложности не зависит  от категории стационара. Тарифы на услуги, не вошедшие в клинико-статистические группы, рассчитываются дополнительно. Тарифы даже не предусматривают затрат на ремонт оборудования, не говоря уже  о финансировании развития материально-технической  базы здравоохранения. Лишь небольшая  часть больниц и поликлиник оборудованы  современной аппаратурой, 38 % амбулаторно-поликлинических  учреждений находятся в неприспособленных  помещениях, не имеют современных  диагностических центров, кабинетов  физиотерапии и т.д. и еще очень много нерешенных вопросов. 
 
 

    3.4 Средства системы обязательного медицинского страхования  

    Как уже отмечалось, одной из задач, решаемых в ходе реформирования системы обязательного  медицинского страхования, является сбалансированность доходов и расходов системы обязательного  медицинского страхования.

    Предусмотренный механизм уплаты страховых премий, сбора страховых платежей и дотирования  за счет средств федерального бюджета  должен обеспечить реальные и достаточные  поступления средств в систему обязательного медицинского страхования.

    Однако  система обязательного медицинского страхования будет бездефицитно функционировать только в том  случае, если использование данных средств будет рациональным и  целевым.

    Одним из факторов, позволяющих обеспечить целевое и рациональное использование  средств системы обязательного  медицинского страхования, является установление реальной взаимосвязи между объемами медицинской помощи и финансовыми  показателями. В рамках реформирования системы обязательного медицинского страхования важно определить нормативы  объемов медицинской помощи по каждому  заболеванию и необходимого для  их предоставления ресурсного обеспечения. В России до сих пор нет статистических данных о стоимости лечения от конкретного заболевания.

    Установление  нормативов объемов медицинской  помощи и ее стоимости необходимо в связи с тем, что обязательное медицинское страхование, основанное на принципах страхования рискового, должно использовать показатели, ориентирующие  на конечные результаты деятельности – объем и качество медицинской  помощи, а не на показатели, используемые при системе финансирования, –  число коек и посещений.

    Исходя  из установленной стоимости лечения  конкретных заболеваний должна быть разработана методика ценообразования, используемая медицинскими учреждениями системы обязательного медицинского страхования. И именно исходя из стоимости лечения и методики ценообразования должны рассчитываться взносы.

    Повышение установленных цен медицинским  организациями не допускается.  
 

    3.5 Страховые взносы по договору обязательного медицинского страхования  

    Важным  условием бездефицитного функционирования системы обязательного медицинского страхования является единство размера  страхового взноса и платежа в  Фонд обязательного медицинского страхования  России на все территории РФ. Размер страхового взноса и платежей в Фонд обязательного медицинского страхования  России не может увеличиваться в  зависимости от территориальных  или демографических особенностей субъекта РФ, численности отдельных  категорий граждан, уровня социально-экономического развития, состояния здоровья населения  и иных критериев.

    Для действенного механизма контроля объемов  и качества медицинских услуг  необходимо разработать Правила  оценки качества медицинской помощи, которые будут использоваться страховыми медицинскими организациями при  оплате счетов за лечение. Страховая  медицинская организация должна обладать правом проверки счетов медицинских  учреждений, выставленных за оказанные  медицинские услуги, а также право  отказать в оплате счетов или оплатить услуги в меньшем размере, чем  указано в счете в случае, если объем и/или качество медицинских  услуг не соответствуют установленным  нормативам.  

    3.6 Обеспечение финансовой устойчивости страховых медицинских организаций  

    Для обеспечения принятых на себя обязательств страховые медицинские организации обязаны формировать из полученных страховых взносов страховые резервы по обязательному медицинскому страхованию. Страховые медицинские организации вправе инвестировать и иным образом размещать активы, принимаемые в покрытие страховых резервов.

    Дополнительно страховые медицинские организации  для обеспечения своей финансовой устойчивости могут перестраховывать риск выплаты по договорам обязательного  медицинского страхования. Перестрахование  по договорам обязательного медицинского страхования осуществляется на основе эксцедента убыточности. По договорам перестрахования данного вида перестраховщик обязуется осуществить выплату в случае превышения общей суммой страховых выплат по договорам обязательного медицинского страхования заранее определенной суммы, выраженной в проценте от заработанной или полученной страховой медицинской организацией страховой премии за год. При этом не имеет значения, явилась ли обязанность страховой медицинской организации осуществить страховые выплаты в результате одного страхового случае или вследствие нескольких страховых случаев.

    В качестве дополнительной гарантии выполнения страховой медицинской организацией своих обязательств по договорам  обязательного медицинского страхования  возможно создание государственной  перестраховочной компании, основной целью деятельности которой является заключение договоров перестрахования  по договорам обязательного медицинского страхования. Государство должно нести  субсидиарную ответственность по обязательствам указанной перестраховочной компании.

    Также страховым медицинским организациям предоставляется право заключать  договоры перестрахования по договорам  обязательного медицинского страхования  с государственными страховыми компаниями, по обязательствам которых Российская Федерация несет субсидиарную ответственность  в соответствии с учредительными документами данной страховой компании.

    Предложенная  система перестрахования рисков по обязательному медицинскому страхованию  в государственных страховых  компаниях позволит не только обеспечить финансовую устойчивость страховых  медицинских организаций, но и дополнительно  гарантировать конституционное  право граждан на получение бесплатной медицинской помощи.  

    3.7 Средства системы здравоохранения  

    Предложенная  система функционирования системы  обязательного медицинского страхования  обеспечит прозрачность финансовых потоков в здравоохранении и  позволит сбалансировать доходы и расходы. Однако система здравоохранения  не может функционировать исключительно  за счет средств, получаемых от деятельности в системе обязательного медицинского страхования. Государственные и  муниципальные лечебные учреждения, являющиеся по своей организационно-правовой форме учреждениями, должны финансироваться  за счет средств собственника, как  это и предусмотрено ГК РФ. Осуществляемая же ими деятельность в системе  обязательного медицинского страхования  должна рассматриваться как незапрещенная  коммерческая деятельность. Распределение  доходов от такой деятельности должно носить строго целевой характер.

    Заключение

    Здоровье  населения – важнейший элемент  социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение населения гарантированным  объемом бесплатной медицинской  помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей. Медицинское страхование в РФ – форма социальной защиты интересов  населения в охране здоровья. Сегодня  одной из важнейших отраслей, по состоянию которой можно судить о благополучии государства является отрасль здравоохранения.

    В процессе изучения этой темы нами были затронуты проблемы финансирования системы обязательного медицинского страхования, его нормативной базы, качества предоставляемых услуг  и его контроль.

    К основным финансовым проблемам можно  отнести следующие: острейшая нехватка денежных средств, низкие тарифы на страхование, недостаточное финансирование системы  ОМС на страхование неработающего  населения, многоканальность финансирования, низкие тарифы оплаты медицинских услуг  и их качество и т.д.

    Реализации  эффективной модели ОМС препятствует тот факт, что сам гражданин  – получатель медицинских услуг  и выгодоприобретатель по договору ОМС, лишен возможности выбирать страховые медицинские организации. Право выбора граждан, закрепленное ст. 6 Закона «О медицинском страховании  граждан в РФ», вступает в противоречие с аналогичным правом страхователей (ст. 9) и, как водится, проигрывает  ему, несмотря на конституционный приоритет.

    Мировой опыт доказывает, что система ОМС  эффективно развивается только при  создании конкурентной среды для  страховых и медицинских организаций, при широком внедрении страховых  принципов.

    Для создания идеальной модели страховой  медицины необходимо использование  «накопительного принципа» и  за счет этого оказывать качественную медицинскую помощь застрахованному  лицу.

    Это можно достичь, по нашему мнению и  мнению экспертов, путём перехода страхования  на страховые принципы. Это считается  возможным при переходе на одноканальное  финансирование медицинских организаций. Оплата медицинской помощи при одноканальном  финансировании предполагает, что больницы получают финансовый ресурс за выполненные  объемы работ по тарифам.

    Считается, что введение одноканального финансирования здравоохранения — вопрос первостепенной важности. Суть одноканального финансирования проста: все деньги на деятельность больниц (кроме капремонта и строительства) идут через обязательное медицинское  страхование. Однако чтобы запустить  это механизм, нужно обеспечить ряд условий. Первое условие для введения одноканального финансирования: программа государственных гарантий оказания медицинской помощи населению должна быть бездефицитной. Второе условие: медицинская помощь, оказанная пациентам лечебным учреждением, должна оплачиваться по тарифам. Стоит заметить, что при одноканальном финансировании тарифы на медицинские должны возрасти. Иначе и быть не может. Они же включают в себя не пять базовых статей — зарплату, начисления на нее, питание, медикаменты, расходные материалы, но и расходы больниц на коммунальные услуги, текущий ремонт, расчеты со сторонними организациями. И, наконец, третье условие — наличие нормативной базы.