Фонд Обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

    Как уже было описано во 2-ой главе  необходимо перейти на одноканальное финансирование системы ОМС.

    Сегодня лечебное учреждение получает деньги из нескольких источников. Основные - бюджет и система ОМС. ОМС - это заработная плата медицинского персонала, оплата питания, медикаментов и расходных материалов. Бюджет финансирует все остальное: коммунальные услуги, транспорт, связь, ремонт, оборудование и т.д. Если сегодня система ОМС оплачивает медицинскому учреждению 50 процентов затрат, а остальное оплачивает бюджет, то медицинское учреждение, которое не является муниципальным или субъектовым, не может получить вторую половину денег, которая идет из бюджета. То есть частная или ведомственная медицина не может войти в эту систему, потому что тариф неполный. Нельзя больнице платить 50 копеек и требовать услуг на 1 рубль.

    Например, сейчас многие стоматологические поликлиники  готовы участвовать в системе  ОМС даже за те небольшие средства, которые идут за пациентом, но они  ограничены тем, что коммунальные услуги ОМС не оплачивает, не оплачивается ремонт помещения и т.д. Когда  же финансовые потоки пойдут по единому  каналу и тариф за медицинскую  услугу будет полный, у негосударственных  лечебных учреждений появится реальный интерес конкурировать с государственными.

    Дополнительные  деньги, ожидаемые получить после  повышения тарифов на медицинское  страхование, планируется направить  по нескольким направлениям. Одно из них  это снижение нагрузки на участкового  врача. Сегодня норматив составляет 1800 человек, а в мегаполисах он зашкаливает за 2000 человек. Конечно, это крайне большая нагрузка на участкового. Она должна быть снижена хотя бы до 1500 человек. Другое направление - самые  различные виды ранней диагностики. Третье - диспансеризация, хотя бы раз  в три года. Четвертое - переобучение и повышение квалификации медицинских  работников. Еще одно направление, которое  может быть рассмотрено при определении  приоритетов распределения дополнительных средств, - расходные материалы для  высокоэффективной диагностики (например, компьютерной томографии).

    Пилотный  проект по введению новой системы  оплаты труда был внедрён и  реализуется в Пермской области  с 2007г. Тогда был осуществлён переход  учреждений здравоохранения на одноканальное  финансирование через систему ОМС. Этот опыт внедрения системы одноканального финансирования в здравоохранении  получил положительную оценку главы  Минздравсоцразвития РФ Татьяны Голиковой. 

    3.2 Добровольное медицинское  страхование и  его взаимодействие  с ОМС 

    Одна  из основных предпосылок активного  развития добровольного медицинского страхования - плачевное состояние  государственной, формально бесплатной медицины, финансирование которой осуществляется через систему обязательного  медицинского страхования.

    Добровольное  страхование аналогично обязательному  медицинскому страхованию и преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской  помощи путем страхового финансирования. Добровольное медицинское страхование, в отличие от ОМС, является отраслью не социального, а коммерческого  страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев Добровольное медицинское  страхование относится к сфере  личного страхования. Оно является дополнением к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

    ДМС использует принцип страховой эквивалентности. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

    Финансирование  медицинских услуг через ДМС  гораздо выгоднее, чем их прямая оплата. Благодаря налоговым льготам  для организаций, использующих собственные  средства на добровольное медицинское  страхование своих работников, коллективная форма ДМС получила широкое распространение  в РФ.

    Потребность в ДМС непосредственно зависит  от уровня развития обязательного медицинского страхования. Чем полнее покрываются  потребности людей в медицинских  услугах по линии ОМС, тем меньше спрос на ДМС. В этом отношении  шансы ДМС очень высоки. Это  объясняется не только недостаточно высоким уровнем бесплатных медицинских  услуг, но и глобальными тенденциями  кризиса всех систем ОМС. Этот кризис связан с демографическими характеристиками современного общества. Не может быть исключением и Россия. В условиях, когда соотношение между числом работающих и неработающих складывается в пользу неработающих, а фонды  социального страхования формируются  за счёт платежей работающей части  населения, принцип коллективной солидарности уже не может работать как основополагающий принцип социального страхования. Это стимулирует к расширению палитры предложения страховых  услуг в сфере медстрахования.

    Учитывая  вышеизложенное можно предположить, что использование дополнительное медицинское страхование может  быть одним из путей решения медицинского страхования, его качества и полноты.

    Также его можно использовать как дополнение к системе обязательного медицинского страхования.

    Одной из проблем развития ДМС является то обстоятельство, что в нашей  стране по полису ДМС покрываются  расходы только на те медицинские услуги, которые оплачиваются программой ОМС частично или не оплачиваются вообще (например, дорогостоящие операции и процедуры). ДМС даёт право пациенту на привлечение ведущих врачей-специалистов, выбор больницы и врача, обеспечение комфортных условий лечения и т.д. Вместе с тем добровольное медицинское страхование может носить совершенно самостоятельный характер и не зависеть от ОМС. Например, страхование выезжающих за рубеж, страхование лиц, не охваченных ОМС.

    Фактически  чёткое разграничение функций ОМС  и ДМС в одном страховом  случае не является простым делом. В результате возможно пересечение функций и переложение затрат на лечение либо на обязательное, либо на добровольное страхование. При этом, естественно, исходят не из интересов застрахованного лица, а из финансовых интересов самих страховщиков. 
 

3.3 Расчет и использование  фонда обязательного  медицинского страхования 

   В настоящее время система ОМС  сталкивается с большим числом проблем, основными из которых являются:

   · недостаточный тариф страховых  взносов;

   · неполнота сборов страховых взносов  с работодателей вследствие неплатежей, а также сокрытие доходов физических, юридических лиц;

   · прямые и косвенные попытки изъятия  средств ОМС (включение страховых  взносов в систему федеральных  налогов, изъятие средств фондов в бюджет или их консолидация в  бюджеты);

   · низкая заинтересованность граждан  в системе ОМС;

   · неудовлетворительная координация  деятельности государственных внебюджетных фондов;

   · задержка с принятием профессиональных медицинских стандартов, порядка  взаиморасчетов между, субъектами РФ в  системе ОМС.

   Эти и другие проблемы ставят вопрос о  целесообразности реформирования здравоохранения.

   Новым элементом финансовой системы России являются государственные внебюджетные фонды, аккумулирующие средства, предназначенные  преимущественно для финансирования социального развития страны и её регионов. В 1995 году в государственные  внебюджетные фонды России поступило 32307,9млрд. рублей, а, например, в Новосибирской области величина внебюджетных фондов составила 170млрд. руб., их доля в общей величине ВВП - 19,9% .

     Основные доходные источники государственных внебюджетных фондов - утвержденные законодательством целевые федеральные налоги, уплата которых обязательна для широкого круга хозяйствующих субъектов - юридических и физических лиц. Хотя внебюджетные фонды предназначены для решения тех же проблем, что и бюджет, порядок их образования и использования существенно отличается. С одной стороны, внебюджетные фонды, основу которых составляет заработная плата, являются более надежными по сравнению с бюджетом. С другой стороны, бюджетные расходы находятся под пристальным вниманием общества, обсуждение бюджета происходит в общей полемике вплоть до требований отставки правительства, в то время как внебюджетные фонды, вполне сопоставимые с бюджетом, расходуются стихийно и бесконтрольно. Такая ситуация привела к тому, что появился соблазн объединить их с бюджетными средствами. И хотя вопросы использования внебюджетных средств и их территориальное перераспределение влияют на общий ход социально-экономического развития России, механизм использования внебюджетных фондов практически отсутствует.

   Во  всех экономически развитых странах  проблеме финансирования здравоохранения  уделяется самое пристальное  внимание. Это объясняется тем, что, во-первых, в шкале ценностей здоровье рассматривается как самое главное благо; во-вторых, растут сами затраты на здравоохранение, т. к. с появлением новых болезней и поиском методов лечения возрастает объем научно-исследовательской работы и профилактических мероприятий; в третьих, прогресс медицинской науки невозможен без затрат на оборудование, дорогостоящую диагностику, подготовку кадров. Можно сказать, что уровень развития медицины и качество предоставляемых ею услуг во многом определяются теми средствами, которые выделяются на ее нужды.

   В нашей стране в течение многих десятилетий господствовал принцип  остаточного финансирования здравоохранения, да и качество оказываемых услуг  часто не зависело от финансирования. Принятие Закона РФ « О медицинском  страховании граждан РФ» означало отказ от остаточного принципа финансирования здравоохранения и формирования финансовых ресурсов для развития этой отрасли на стадии распределения  стоимости продукта и включения  затрат на здравоохранение в себестоимость  продукции.

   Внедрение системы ОМС расширяет права  граждан на выбор лечебных учреждений и врача, позволяет более эффективно использовать средства здравоохранения. Законом определено, что обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты интересов  населения, обеспечивающей всем гражданам  России равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств, в объемах и на условиях соответствующих программ ОМС. Каждый регион осуществляет переход к обязательному медицинскому страхованию в силу своего понимания проблемы и самостоятельно выбирает конкретную схему такого перехода. Наиболее распространенной является следующая схема:

   Территориальный фонд ОМС является основным организаторским  звеном. Он осуществляет регистрацию  плательщиков, сбор, учет и контроль за поступлением страховых взносов и платежей, обеспечивает всеобщность медицинского страхования на местном уровне. Фонд финансирует медицинскую помощь населению через страховые медицинские организации и через свои филиалы.

   Доходы  территориальных фондов обязательного  медицинского страхования складываются, в целом, из:

   · страховые взносы за работающее население. Страховой тариф составляет 3.6% от фонда оплаты труда и определяется федеральным законом. 0.2% вышеназванного страхового взноса направляются в Федеральный  фонд обязательного медицинского страхования;

   · платежей из бюджетов субъектов Федерации  на страхование неработающих граждан  осуществляются из регионального и  муниципального (или районного) бюджетов здравоохранения;

   · доходов от использования временно свободных средств;

   · прочих поступлений;

   а расходы из:

   · финансирования территориальных программ ОМС;

   · финансирования отдельных мероприятий  по здравоохранению;

   · содержания территориальных фондов и их филиалов;

   · налогов;

   · прочих расходов.

   В связи с введением обязательного  медицинского страхования встала проблема определения размера страховых  тарифов и объема страховых фондов по ОМС. Правильно рассчитанная тарифная ставка обеспечивает финансовую устойчивость страховых операций. На сегодняшний  день наиболее разработан лишь механизм формирования фонда обязательного  медицинского страхования. Определены плательщики взносов - работодатели, предприниматели без образования  юридического лица, граждане, занимающиеся частной практикой, и граждане, использующие труд наемных рабочих. Облагаемой базой  является начисленная оплата труда  по всем основаниям, включая сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные  дни, оплату за совместительство. Ставка страховых взносов составляет 3,6 % , в том числе 0,2 % поступает в  федеральный фонд и 3,4% остается на местах. Взносы на неработающее население должны делать местные власти.