Фонд Обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

    Застрахованный  по ОМС - лицо, в пользу которого заключен договор обязательного медицинского страхования. Граждане, застрахованные по ОМС – это граждане Российской Федерации, беженцы и вынужденные  переселенцы, имеющие регистрацию  по месту жительства или по месту  пребывания (на срок более шести  месяцев), и иностранные граждане и лица без гражданства, имеющие  регистрацию по месту жительства; граждане, проживающие и осуществляющие трудовую деятельность на территории одних субъектов РФ, но состоящие в трудовых отношениях с предприятиями, организациями, учреждениями и иными работодателями, зарегистрированными в установленном порядке на территории других субъектов РФ и являющимися плательщиками страховых взносов в данный ТФОМС (в отношении которых заключен Договор взаимодействия Страхователя и Страховщика).

    Страховыми  медицинскими организациями выступают  юридические лица, осуществляющие медицинское  страхование и имеющие государственное  разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Задачи, функции, права и обязанности  страховой медицинской организации, ее финансирование и финансовая деятельность определена документом ''Положение  о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское  страхование'', утвержденным постановлением Совета Министров – Правительства  Российской Федерации от 11 октября 1993г. №1018.

    Взаимоотношения между страхователем и страховой  медицинской организацией реализуется  через страховые взносы. По обязательному  медицинскому страхованию они устанавливаются  как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.

    Объектом  обязательного медицинского страхования  являются медицинские услуги, предусмотренные  программами ОМС. Объектом добровольного  медицинского страхования также является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

    Страховой полис - это документ, гарантирующий  человеку предоставление медицинской  помощи в рамках ОМС или ДМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может  быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства. 
При утере полиса бесплатно выдается дубликат. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.  

    1.2 Финансирование медицинского  страхования

    Фонды обязательного медицинского страхования  – это самостоятельные государственные  некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

    Фонды обязательного медицинского страхования  предназначены для аккумулирования  финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения  финансовой стабильности государственной  системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Законом предусматривается, что финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

    1-й  уровень страхования в системе  ОМС представляет Федеральный  фонд обязательного медицинского  страхования (ФФОМС), который осуществляет  общее нормативное и организационное  руководство системой ОМС. Сам  он не осуществляет страховые  операции и не финансирует  систему ОМС граждан. ФОМС является  самостоятельным государственным  некоммерческим финансово-кредитным  учреждением, подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой. Финансовые средства фонда образуются за счет части страховых взносов предприятий (0,2% от ФОП), взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ и других источников, определяемых законодательством РФ.

    2-й  уровень организации обязательного  медицинского страхования представлен  территориальными фондами ОМС  и их филиалами. Этот уровень  – основной в системе, поскольку  именно территориальными фондами  осуществляется сбор, аккумулирование  и распределение финансовых средств  ОМС. Территориальные ФОМС создаются  на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными  некоммерческими финансово-кредитными  учреждениями и подотчетны соответствующим  органам представительной и исполнительной  власти. Финансовые средства ТФОМС  находятся в государственной  собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:

    ·  части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями на ОМС работающего населения.

    ·  средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения;

    ·  других источников, предусмотренных законодательством РФ.

    В целом, и Федеральный, и территориальные фонды обязательного медицинского страхования являются юридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством РФ, реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.

    3-й  уровень в осуществлении ОМС  представляют страховые медицинские  организации (СМО). Именно им по  закону отводится непосредственная  роль страховщика. СМО получают  финансовые средства на осуществление  ОМС от ТФОМС по душевым  нормативам в зависимости от  численности и половозрастной  структуры застрахованного ими  контингента населения и осуществляют  страховые выплаты в виде оплаты  медицинских услуг, предоставляемых  застрахованным гражданам. СМО  выступают в качестве посредника  между гражданами, лечебно-профилактическими  учреждениями (ЛПУ) и финансирующими  организациями – территориальными  фондами ОМС. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    2. Анализ состояния  медицинского страхования  в РФ и его  финансирования  

    2.1 Проблемы обязательного  медицинского страхования  в России  

    Принятие  в 1991 году Федерального закона «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» и его введение в 1993 году в части обязательного медицинского страхования на территории всей страны явилось своевременным и единственно  правильным политическим шагом в  этот период. Замена бюджетной сферы  финансирования здравоохранения на бюджетно-страховую модель для первого  десятилетия развития новой России имела значение фактора сохранения национального здравоохранения  в качестве практически единственного  источника финансирования бесплатной медицинской помощи для граждан  страны.

    Средства  системы ОМС при всех издержках  постоянно, целенаправленно и стабильно  поступали на счета медицинских  учреждений для выплаты заработной платы медицинским работникам, оплаты лекарственных препаратов и питания  пациентов. Опыт прошедших лет подтвердил правильность выбора страховой модели в качестве альтернативы неэффективному бюджетному финансированию здравоохранения  по мощности сети ЛПУ.

    Однако  за 15 лет успешного внедрения  «смешанной» модели финансирования здравоохранения накопилось множество  проблем, которые требуют своего разрешения в новом Федеральном  Законе об ОМС. «Бюджетно-страховая» модель финансирования здравоохранения свою историческую миссию выполнила. Сегодня  требуется переход к более  прогрессивной «страховой» модели ОМС.

    Идеальная модель страховой медицины предусматривает  использования преимущества «накопительного  принципа» и за счет своих источников финансирования всегда способна оказать  качественную медицинскую помощь застрахованному  лицу.

    В старой бюджетной структуре государственных  расходов на здравоохранение средства федерального бюджета составляют около 8%, средства бюджетов субъектов РФ –  около 50%, средства обязательного медицинского страхования – 42%. В результате стало еще хуже: эклектическое сочетание бюджетной и страховой систем породило новую «болезнь» системы здравоохранения России – снижающийся уровень ответственности за ее финансирование. Государственные гарантии бесплатной медицинской помощи практически на универсальной основе превратились в пустые декларации. Анализ финансовых показателей реализации территориальных программ государственных гарантий в 2007 году позволил установить дефицит их финансирования в 60 субъектах РФ.

    Платность медицинских услуг нарастает. Проведенные  в последние годы обследования личных расходов населения на медицинскую  помощь показывают, что объем этих расходов составляет 40-45% от совокупных затрат на медицинскую помощь (государственных  и личных).

    Рис.1. Расходы на медицинские услуги. 

    Более 50% пациентов платят за лечение в  стационарах, 30% - за амбулаторно-поликлиническую  помощь, 65% - за стоматологические услуги. Это можно увидеть на рисунке 2.

    Рис.2. Структура затрат на медицинские  услуги

    К основным финансовым проблемам можно  отнести следующие:

    1. Острейшая нехватка денежных  средств в связи с отсутствием ощутимого экономического роста в стране и сохраняющимся остаточным принципом финансирования здравоохранительной отрасли.

    Объем государственных расходов в России на здравоохранение в 2009 составляет 3,3%. в доле ВВП. Примерно на таком  уровне приоритетности здравоохранения  находятся развивающие страны со средним уровнем дохода (Бразилия – 3,4%, Парагвай – 3,0%, Перу – 2,8%). 

    Рис.3. Расходы на здравоохранения в  развивающихся странах

    Но  в отличие от России, за эти деньги государство гарантирует там  самый минимум – первичную  медико-санитарную помощь и меры по обеспечению медико-санитарного  благополучия (борьба с инфекционными  заболеваниями, санитарные мероприятия и проч.). А мы, финансируя здравоохранение, как в Латинской Америке, обещаем за эти деньги западноевропейский набор услуг.

    Так же счетной палатой РФ проведен анализ тенденций показателей, предусмотренных  в прогнозе социально-экономического развития России на 2009 и плановый период 2010 и 2011 гг., разработанном Минэкономразвития  России, характеризующих доступность  населения к бесплатной медицинской  помощи. Из них видно что, государственные  расходы на здравоохранение в 2009 г. и планируемом периоде 2010 и 2011 гг. останутся ниже уровня, рекомендуемого Всемирной организацией здравоохранения. Так, государственные расходы на здравоохранение к 2011 г. достигнут  всего лишь 3,9% к ВВП, вместо рекомендуемых ВОЗ от 5 до 6% к ВВП. Сегодня доля средств, направляемых из бюджета всех уровней на здравоохранение, составляет примерно 3,3% ВВП Российской Федерации. Европейский уровень - 7,2 процента (табл.1). 
 
 
 
 
 

    Таблица 1

    2. Низкий тариф ЕСН в части  средств на обязательное медицинское  страхование работающего населения,  поскольку величина этих отчислений  не увязана со стоимостью «страхового  года» работающего населения.

    3. Недостаточное финансирование системы  ОМС на страхование неработающего  населения, которое имеет три  основные причины:  

    - отсутствие законодательной основы  по размеру страхового взноса  на неработающее население; 

    - неисполнение закона о медицинском  страховании администрациями субъектов  РФ в части страховых взносов  на неработающее население;  

    - непогашение сформировавшейся значительной  финансовой задолженности по  страховым взносам на неработающее  население в ряде субъектов  РФ.

    В результате доля средств, поступающих  на страхование неработающего населения, составляет немногим более 30%, тогда  как неработающее население составляет 55% всей численности населения РФ.