Асқазан - өңеш рефлюксі және оның асқынулары

2.ФГДС (цилиндрлі   эпителий мақпал тәрізді шырышты  қабаты қызыл реңді)биопсия өткізіледі,биоптат  гистологиялық тексеріледі

3.Хроноэзофагоскопия- өңешті метил көгі ерітіндісін  қабылдағаннан кейін тексеру.Метаплазияға ұшыраған шырышты қабат реңі қалыпты қабаттан өзгеше

4.Өңеш ішілік  рН-өлшеу

5.Технеций 99 радиоизотопты  тексеру.

Емдеу.Сәулелі терапия,асқазан кардия бөлігін резекциялау

Мендельсон  синдромы.Көбіне наркоз кезінде асқазан сөлдерінің бронхқа аспирациясынан келіп шығады.Бұл жүкті әйелдерде акушерлік операцияда ,жалпы наркозбен туғанда жиі кездеседі.Бұдан гиперэргиялық аспирациялық пневмонит.Жүкті әйелдер тамақтануына көңіл бөлмейді,гастрин мөлшері кемиді,құрсақ қуысында қысым жоғары болған себепті тамақтың асқазаннан өтуі баяулайды.Жүкті туатын әйелдерді операция жасағанда Тренделенбург жағдайында жатқызылады,құрсақ қуысындағы жоғары қысым операция столының бас жағын төмен түсіргенде регургитацияға жағдай жасайды.

Клиникасы.Клиникалық белгілері операциядан кейін 2-5 сағаттан кейін дамиды.Науқаста күшті,қиын жөтел,дем жетіспеуі,бронхтардың шырышты қабатында уытты ісіну пайда болады.Температура жоғарылайды,тах икардия,реңі көгереді.Өкпе ісінуі мүмкін.

Рентгенде өзгерістер ошақты пневмонтя тәрізді.

Емдеу.Бронхоскопия жолымен бронхтарды санациялау,кортикостероидтарды енгізу.Қажет болған жағдайда өкпе ісінуін емдеу. 

                                      Кардия ахалазиясы

   Өңештің еі кеі таралған бұлшықет жүйке ауруына – кардия ахалазиясы жатады,бұнда өңеш бойлап перисталтика нәтижесіз,жұтынған кезде өңештің төменгі сфиктері босаңсып ашылмайды.

   Басқа  өңеш ауруларының ішінде кардия ахалазиясы 3-5%-дан 20%-ын құрайды. – Кардия ахалазиясы кардия және өңеш рагінен кейін 2- орында.Аурушаңлық көбінше 20-40 жастарда кездеседі.Жиілігі әйел мен еркектерде бірдей.

Этиология және патогенезі. – Кардия ахалазиясының этиологиясы басқа да өңештің бұлшықет жүйке аурулары сияқты анықталмаған.Көпсанды тәжірибе тексерулер:кезеген жүйке тамырын әр деңгейде  байлау,созылмалы әсер тигізіп қытықтау және клиникалық тексерулер– кардия ахалазиясы ұрылғанда,қабыну процесімен қамтылғанда, кесілгенде келіп шығып,өңеш парасимпатикалық иннервациясы бұзылуынан келіп шығуын айқындайды.

  Кардия ахалазиясында  өңеш интрамуральды жүйке тамырларының  өзгерістеріне көңіл бөледі.

  Huzst (1914-1927)теориясы бойынша өңештің бұлшықет жүйке тамырларының зақымдануы –кардияның ашылмауы. Осы теория бойынша кардияның функциональды өткізбеушілігі өңеш қысқарғанда кардия ашылмайды,бұл жүйке тамырларының өткізушілігінің бұзылуынан.

  Патологиялық анатомиясы.Көзбен микроскопиялық тексергенде өңештің кардиядан жоғары бөлігінде 2-8см ұзындықта тарылған жер анықталады,бұдан жоғары өңеш кеңейген. Оймақ тәрізді шемірщекке дейін тарқалуы мүмкін,көбінше өңештің төменгі 2/3 бөлігінде кездеседі.Өңеш қабырғасы кеңейген жерінде қалыңдаған,бұлшыұет дамыған.Кейінгі сатыларында кеңейген өңеш созылса, қисайса онда бұлшықет қабаты жұқаланады.Бұлшықет талшықтары арасында көкеттен жоғары аймағында шырышты қабатында дивертикулатәрізді өзгерістер анықталады.

Жіктеу. Кардия ахалазиясын-көп санды жіктеулер ажыратады.Кең қолданылатын жіктеу негізінде клиникорентгендік және монометриялық белгілер қойылған.

Петровский Б.В (1975)4 сатыға бөледі.

1.функционалды  спазм,өңеш кеңеймеген

2.тұрақты спазм,өңештің  шамалы кеңеюі

3.бұлшықет қабатының шандырлы өзгерісі - өңеш өзегі кеңейген

4.кардиостеноз  өңештің кеңеюі және S тәрізді  қисаюы

Клиникалық  белгілері. Кардия ахалазиясының негізгі белгілері –дисфагия ең ерте және тән белгісі –регургитациясы. Төс арқасындағы ауырсыну.Басталу кезінде тынымсыз дисфагия.

   Жұтынғанда  тамақ төстің төменгі бөлігінде тұрып қаладыда ,жұтынған сайын жиыла береді.Көпшілік науқаста тамақты тез асығып жегенде, басқа, себепсіз дисфагия келіп шығады.

   Ауру  дамыған сайын тамақты жұтуға  бейімделеді:ауамен жұтынады,күшеніп терең дем алады,басын шалқайтады,тез жүреді, орнында секіреді.

   Регургитация 70% наукаста кездеседі.Бастапқы сатысында тамақ жеген кезінде және кейін пайда болып науқасты қинайды.Кейінгі сатыларында өңеш кеңейіп 2л дейін сұйықтық сияды.Кейбіреулері ашыған тамақ қалдықтарын құсып тастайды.Регургитация ұйықтаған кезде жиі болады.Вилявин Г.Д. авторларымен (1971)ахалазияның бұл белгісін ылғал көпшік (жастық)белгісі деген.Сирек жағдайда төс арқасында сұйықтықтың шылқылдағаны анықталады.Ұйқы кезінде өңештегі сұйықтық тыныс жолдарына түсуі қауіпті,сол себепті науқастар отырып ұйықтайды.Түнде жөтел басталады(түнгі жөтел белгісі)

   Төс арқасында  өңеш керіліп, бұлшықеттері тырысқанда  керіліп қысылған ауру пайда  болады.

  Эзофагит  қосылғанда күйіп аурады.Петровский Б.В.(1962),Уткин В.В(1966) Кардия ахалазиясында науқастарда көкірек аралықтың қысылуын жазған оларда:тахикардия,дем жетіспеуі,омырау мойын тамырларының кеңейуі,көгеру белгілері пайда болады.

   Балаларда  негізгі шағымы регургитацияның қиыншылығы.Балалар азады,дамуы тежеледі,қатарынан қалады,аспирационды асқынулар жиі кездеседі.    

  Асқынулар.Ауру қарқынды дамыған сайын ауыр асқынулар кездеседі-эзофагит,өңеш ойығы,өкпе асқынулары,рак.

   Өңештегі  сұйықтық тыныс жолдарына түскеннен  аспирационды пневмония,бронхит,өкпе абсцесі,бронхоэктазия,бронхтық астма жиі кездеседі.

  Диагносстика.Ахалазия диагнозы науқастың шағымына,анамнезіне,клиникалық белгілеріне,рентгендік тексеруге,эзофгаомонометрия,парасимпатомиметикке сезімталдығын анықтау негізінде қойылады.

   Көп науқастарда рентгендік тексеру арқылы диагноз анықталады.Бастапқы сатысында төстің орта деңгейінде контрастың сақталғаны,өңештің сәл кеңейгені,кардия бөлігінде қысқа мерзімді спазм. Кейін кардия ашылып жиналған барии асқазаннан сауылдап түседі. Өңештің көкірек жоғарығы бөлігі қолқа доғасына дейін перистальтикасы өзгермеген. Кейін ауру дамыған сайын өңеш кеңейіп барии сақталуы молайады. Өңештің перистальтикасы жогарғы үштігінде өзгермеген, төменгі үштігінде күшейген өңеш бұлшықеттері ретсіз жиырылады. Дамыған сатысында өңеш ұзына бойы кеңейген қабылдаған тамақпен, сұйыұқтықпен толған, перистальтикасы анықталмайды, кардия тарылған жер шеңбері байлап бір тегіс өзгермеген, рентгенологтар тарылған кардияны «аузы байланған қалта», «темекі ұшы», «тышқан құйрығы» деп атайды.

  Өтіп кеткен  сатысында өңеш шексіз кеңейген. Төменгі үштігі көк еттің үстінде  жайласқан. Өңештің диаметрі 15 –  18 см жетеді. Рентгеноскопияда көкірек  аралық қуысы кеңейген, өңеш перистальтикасыз, сұйықтық деңгейі анықталады. Контраст жіңішкеленіп ағып асқазанға түседі. Кей науқастарда 48 сағаттан кейінде, өңеште қабылданған барии анықталады. Өңеш қалта тәрізді кеңейіп қисайған қуыстарда анықталады.

   Эндоскопия диагнозын анықтаау үшін және рактің  бастапқы сатыларын анықтау үшін қажет.Эзофагитпен асқынған себепті эндоскопты кіргізуге қиналады.Өңеш ілгері зонд арқылы шайылып жуылғаннан кейін көрінеді.Ахалазияда шырышты қабат,көлденең қабатты қатапапрларбан тұрады,өңешті тексеруді қиындатады.Аурудың бастапқы сатында өңештің шырышты қабаты аз өзгерген.

   Кейінгі  сатысында өңеш ұзарған, кеңейген  шырышты қабаты іскен, қалыңдаған,кірлі-күңгірт реңді,жеңіл қансырайды,ақшыл қабыршақпен қапталған ойықтар анықталады.Өңештің төменгі үштігі ауыр қабынғанда кардия тығыз қабысады.Малингнизация болғандығын анықтау үшін – биопсия істелінеді.

   Кардия  ахалазиясында- эзофагомонометрия өіештің төменгі сфинктерінің релаксация немесе қабысқаны анық дерек береді.Жұтынғанда кардия ашылмайды немесебір сегменті ашылады.Науқастың бастапқы сатысында перистальтика өңештің көкірек қуысы бөлігінің жоғарғы үштігінде сақталған,ақырғы сатысында перистальтика анықталмайды.Өңештің төменгі сфинктерінде қысым 2рет асады.

   Емдеу.Консервативті   ем:диета,дарі-дәрмектер,кардиодилятация.

   Тамақ  ұсақталған немесе қоймалжың ботқа тәрізді химиялық өңдеусіз,белок,витаминдер жеткілікті.Дәрімен емдеу уақытша эффект береді.

  Қолданылатын  дәрілер:жергілікті жансыздандыратын  және спазмолитикалық препараттар,  М-холинилитиктер,витаминдер,седатив препараттар,физиотерапия.Өңеш бұлшықеті параличке ұшырағанда ауруын қалдырады.Папавирин гидрохлорид антиперистальтика шақырады.Соңғы кездерде адреноблокаторлар және Са антагонистері қолданылады.

  Кардия ахалазиясын  емдегенде екі негізгі ем қолданылады:кардио  дилятация және ота әдістері.

Кардиодилятация-бұл өңештің төменгі тарылған бөлігін зорлап бұлшықет қабатының бір бөлігін жыртып кеңейту.Бұл кардияны қансыратпай кеңейтуді бірінші қолданған Willis (1679).Киттің мұртынан дайындалған бұжды қолданған.

  1898жылы Schraiberg және Russell кеңейту үшін зонд және баллоннан тұратын бұжды қолданады.

  Кейінгі  кездерде Сипи  түріндегі пневматикалық  кардиодилятатор кең қолданылады.Бұнда  барлық тарылған аймағы бірдей  кеңейеді. Vantappen (1963,1977) әдісінде пневматикалық дилятатор ұлғайту баллондар жүйесі қолданылады (3см; 3,5см; 3,8см; 4,2см; 5см;)

  Қажетті  кеңейгеннің белгілері -өңештің төменгі сфиктктеріндегі қысымның жоғалуы кеңейюі өңештен тамақ өтудің жөнделуі және рентгенмен тексергенде өңештің тарылған жерінің кеңеюі.

   Кардиодилятацияның ауыр асқынулары өңештің тесілуі және жыртылуы.Бұдан төс артында күшті ауру,кейін мойында,тері асты эмфиземасы айқындалады.Емі тек тез ота жасау.

  Кардиодилятация  ахалазияның бірінші және екінші  сатысында және ота жасауға  қайшылықтар болғанда өткізіледі.

Ота жасау үшінші, төртінші сатысында және де біпр курс кардиодилятациядан кейін рецидив  берсе жақсы нәтиже береді

  Ахалазияны  емдеу үшін орындалатын операцияларды  мынадай топтарға бөледі: 

                               Өңеш кеңейгендегі операциялар

1.Өңеш қабырғасының бір бөлігін  тіліп алу;

2.Трансплевральды эзофагоплекация;

3.эзофагоэктомиядан кейінгі пластика;

4.өңештің сегментті резекциясы Геллер операциясымен бірге;

5.кеңейген өңеш қабырғасының бір бөлігін тіліп алып,Геллер операциясын қосарластыру.

                    Өңештің тарылған бөлігінде орындалатын операциялар:

а.тарылған бөлігін  тілу.

1.шырышты қабатынан тысқары – эзофагокардиомиотомия;

2.кардияның бұлшықет қабатын толық сылып алып тастау;

3.шырышты қабатынан тысқары эзофагокардиомиотомия фундопликациямен бірге.

4.миотомия пилоропластикамен бірге;

5.миотомия сол жақ спланхниэктомиямен бірге;

6.миотомия- өңешті төмен құрсақ қуысына түсіру;

7.эндоскопиялық миотомия

Б.тарылған бөлігін  тіліп пластика жасау 

1.Марведель-Вендель бойынша кардиоплсатика

2.шырышты қабатынан тысқары эзофагокардиомиотомиялық пластика;

-көкет құрағымен; 

-асқазанмен;

-асқазан алдыңғы қабырғасымен;

-аллопластика.

В. Тарылған жерді резекция:

1. кардия резекциясы.

2.өңештің төменгі үштігін кардиямен қоса резекция.

3. кардияны жылжыту.

4. кардия резекциясы орнын жіңішке немесе көлденең жуан ішекпен алмастыру.

                        Айналып өтетін анастомоздар:

1. эзофагогастроанастомоз

2. айналып өтетін эзофагоеюностомия

3. финстерер әдісі бойынша асқазан резекциясы эзофагогастротомия.

4. ру әдісі бойынша асқазан резекциясы эзофагогастротомия.

               өңештің мөлшерін кеңейтетін операциялар кеңінен қолданылмайды. Кеңінен қолданылатын операциялар өңештің тарайған жерін кеңейтіріп кедергіні жою.