Асқазан - өңеш рефлюксі және оның асқынулары

           Асқазан - өңеш рефлюксі және оның асқынулары

  Асқазан  - өңеш рефлюксі және оның асқынулары  –жиі кездесетін, науқасты қиналдырып  өтетін ауру.

  Жиі кездесетін  асқынулары: рефлюкс- эзофагит немесе  пептик эзофагит, өңеш пептик ойығы , қансырау, Мендельсон синдромы немесе өңеш сұйықтығының өкпеге түсуі , Баррета өңеші,қатерсіз ісіктер, сирек өңеш – рагі.

  Рефлюкс эзофагит. Пептик – эзофагит немесе гастроэзофагеальды рефлюкс ауруы- бұл созылмалы қайталамалы ауру – асқазан іші құрылымының өңешке өтуі. Гастроэзофагеаль ауруының келіп шығуы агрессия факторы мен қорғаныс факторларының теңдігінің бұзылуы, агрессия факторының  күшеюі:

       Қорғаныс факторлары:

     -төменгі  өңеш сфинктерінің антирефлюкс  қызметі;

     -өңештегі  тазалану (клиренсі);

     -өңеш шырышты қабатының төзімділігі;

     -өңешке  түскен асқазан құрылымының тез  арылуы

      Агрессивті факторлар:

• гастроэзофагеаль рефлюкс өңешке қышқыл, пепсин, өт, панкрестік ферменттердің түсуі;
• қарын қуысындағы және асқазан іші қысымының жоғарлауы,
• шылым тарту;
• арақ ішу;
• құрамында кофеин, холинолитик , спазмолитик бар дәрілер;
• көп тамақ жеу;
• асөазан жара ауруы;
• көкет жарығы

 

Белгілері (Клиника): Өңеш және өңештен тыс белгілер. Эзофагеаль белгілері- күю,қышқыл кекірік, жұтыну қиыншылығы ,ауызда сілекей көбеюі,жөтелгенде төс арқасындаауырсыну одинофагия,өңеште ауырсыну,ықылық ату,құсу.

  Өңештен тыс белгілер- өңештегі эзофагеальды,эзофагобронхиалды және эзофагокардиальды рефлюкстерден келіп шығады. Оларға жататындар:

   -отоларингофарингеальды  синдром (ларингит,фарингит, созылмалы ринит, отит,отальгия);

    Стомотологиялық  синдром (кариес, пародонтоз);

   -өкпе  синдромдары (бронхтық астма,  созылмалы бронхит, қайталанушы  пневмония,пневмофиброз, өкпе ателектазы,өкпе  абсцесі,өкпе бронхоэктазиясы);

   -кардиальды синдром (жүрек ауруы, ариттмия)

   -анемиялық  синдром (гипохромды темір жетіспеушілікті  анемия) 

Диагностикасы.Эзофагогастродуоденоскопия –ЭКГ тексеруден кейін өткізіледі.Г астроэзофагеальды  рефлюкс ауруында (ГЭРА)- шырышты қабатында эрозия немесе пептик ойықтардың болуы.

   Өңеш асқазанды рентгеноскопиялық тексеру-науқасты тұрған жағдайда барий ішкізіп тексереді.Барий асқазанға толық өткеннен кейін горизонталь жағдайда жатқызылады.ГЭРА –да барий өңешке қайтып өтеді, өңеш өзегі кеңейеді,шырышты қабаты қыртыстары өзгереді,перисталтикасы әлсірейді.

  Эзофагоманометрия-  арнайы зонд арқылы өңеш іші  қысымы өлшенеді.ГЭРА-да өңештің  төменгі сфиктерінде қысым 9мм .Нg дейін төмендейді. Нормада 10-30мм .Нg.

24 сағат ішінде  өңеш ішіне орнатылған зонд  арқылы рН көрсеткішін компьютерде өңдеу, бұл ГЭРА анықтаудың «алтын стандарты»деп қаралады. Нормада өңеште рН=4,0 төмендейді

   Метилен  көгімен тексеру. Асқазанға кіргізілетін  жіңішке зонд арқылы    2% метилен көк ерітіндісінің 2 тамшысын 300,0 қайнаған суды бояп құяды,кейін сонша мөлшердегі физиологиялық ерітіндімен құйып жуылады. Кейін зонд кері тартып өңешке өткізіледі де,шприцпен сорып реңі анықталады. ГЭРА –да өңеш сұйықтығы көк реңге боялады.

  Науқаста  стандарт қышқыл тестін анықтау-асқазанға  300,0 мл. 0,1м.тұз қышқылы ерітіндісі құйылады. Өңеште төменгі сфинктерден 5 см жоғары жайласқан рН- зонд арқылы әдейі әдістері арқылы қарын қуысы қысымы арқылы арталы (терең дем алу, жөтел, Вальсальва сынамасы) . Осы сынамаларды 4 жағдайда өткізеді (арқасына,оң және сол жақ бүйіріне, басын 20º түсірген жағдайда).Егер де осы әдістің 3-сынағында өңештің рН- көрсеткіші төмендесе ГЭРА барлығын анықтайды.

   Рефлюкс-  эзофагитті анықтау үшін перфузиялық  Бернштейн-Бейкер сынамасы өткізіледі.Науқасқа  отырған жағдайда зонд арқылы 15 мл 0,1м.тұз қышқылын 1,5 мин-те құйылады. Егерде 15-30мин кейін науқастың төс арқасында ауру пайда болса, күйсе, ал физиологиялық сұйықтық құйғаннан кейін қалса сынақ – оң болғаны. 

Емдеу.Пептикалық эзофагитте антирефлюксті ем:

1. тамақтануды қалыптастыру,қауіпті факторлардан алыстату, шылым шекпеу,насыбай атпау, арақ ішпеу
2. басын 15 см жоғары көтеріп ұйықтау
3. тамақтанғаннан кейін 1,5 сағат жатпау
4. І-ІІ дәрежелі рефлюкс эзофагитте 6 апта Ранитидин 150-300 мг күніне 2 рет,фамотидин (кватемал) 20-40 мг күніне 2 рет таңертең және кешке,маалокс 15 мл тамақтанған соң 1 сағаттан кейін және ұйқы алдында күніне 4рет
5. ІІІ-ІV дәрежелі ауырлықтағы эзофагитте 8 апта бойына ем қабылдайды.Омепразол 20мг күніне 2 рет таңертең және кешке+ бірге сукральфат  (вентер) 1,0 мг күніне 3 рет тамақтан 30 минут алдында, цизаприд немесе мотилиум 10мг күніне 4 рет тамақтан  15 мин алдында
6. V – дәрежелі ауырлықтағы эзофагитте емі операция.

      Рефлюкстің асқынулары- эзофагит, тарылу,қансырау, аспирациялық пневмония,өңештің  күшті ауырсыну спазмы операцияға көрсетпе. Объективті анықталған өңеш рефлюксі 6 ай мерзімде өткізілген ем жәрдем  бермесе операция жолымен емделінеді.

      Кардияның механикалық әлсіздігінде  операция жолымен емдеу мүмкін. Балалар мен жаңа туылған балаларда анықталған рефлюксте-тез бирден операция істелінеді. Себебі жас балалардағы эзофагит тез дамып, асықынуларға алып келеді. 2 ай ішінде өңеш өзегі таралып қалады.

        Склеродермиядан немесе ахалазияда  консервативті миотомиядан кейінгі  асқазан-өңеш рефлюксін кешіктірмей операция істеу қажет, болмаса , тез дамушы эзофагит және де өкпе аспирациясымен қосарланады.

              Негізгі 3 түрлі операция өткізіледі.

1. Nissen бойынша көкірек немесе қарын қуысы арқылы;
2. Belize бойынша көкірек қуысы арқылы;
3. Hill бойынша – кардияны таңбалау,

Операциялардың  мақсаты – кардияның қалыпты  қызметін тіктеу, рефлюксті жоғалту;

• асқазан - өңеш рефлюксне байланысты барлық белгілерді әлсірету және асқынулардың алдын алу;
• асқазан өңеш рефлюксін жоғалту, бұл операциядан кейін рН- анықтаумен дәлелденеді;
• Науқастың жасына сәйкес өмірін қалыптастыру дәрі- дәрмек,диетамен емдеу
• Кекірмей,қиналмай жұтыну,құсу, іш кебу азаюы.

 

Кардияның тұрақты, жақсы «антирефлюкс- механизмін»  тіктеу үшін:

   1.өңештің  дистальды бөлегін керек ұзындықта  оң қысымды  қарын қуысына өткізу

   2.өңештің  төменгі бөлігіндегі қысым асқазан  іші қысымынан 3 рет жоғары болуға жағдай жасау

   3.тіктелген  кардияның жұтынғанда толық ашылуы, өңештен өтетін тамаққа кедергі  бермеу 

                  

                                  Өңеш ойығы

  Өңештің  шырышты қабатының ойықтыры көбінше  төменгі үштігінде кездеседі.Ойықтар  : шын және симптоматикалық болып  ажыратылады.

   Шын  ойықтар – бұл пептик ойықтарда  кездеседі:көк еттің тесігінің  жарығында, кардия жетіспеушілігінде  және гастроэзофагеальды рефлюкс ауруында

   Симптоматикалық  ойықтар-бұл басқа науқастарда  (вирусты инфекцияда, стрестен кейін,  дәрілер әсерінен ,Шагрен синдромында)  келіп шығатын ойықтар

Клиникасы:Науқастың шағымы төстің арқасындағы ауру, жұтынудың қиналуы,көкіректің күюі, құсу, азу.

Аспаптармен тексеру.Эзофагоскопия,өңешті рентгеноскопиялық тексеру,тәулік рН- метриясын өлшеу,биоптатты вирусологиялық тексеру

Емдеу:Консервативті және оперативті өткізілетін ем.Рефлюкс- эзофагитте өткізілетін емдер

Асқорыту  жүйесінің жоғарғы бөлігінің қансырауы .Өңештің қансырау көздері:эрозия,өңештің стресс ойықтары, Меллори-Весс синдромы ,эзофагиттерде, егде жастағылар саңырауқұлақпен зақымданғанда, өңеш тамырларының варикозды кеңейгенінде.

  Сирек кездесетін қансырау көздері :ісіктер, ерекше асқазан қатерлі ісіктері,коагулопатия,аневризма жарылғанда, қан тамыр ақаулары,гемофилия.

Диагностика әдістері.

1.жедел эндоскопия ,организмнің маңызды функциясы  қалыптасқаннан кейін;

2.рентгендік  тексеру

А)қансырау басталщғаннан 24 сағат ішінде барий мен рентгеноскопия (50% науқастарда анықталады,эндоскопияда 85 %науқастарда)

Б) эндоскопия және рентгеноскопиялық тексергенде қансырау көзі анықталмаса және күшті қан аққанда, Ослер- Рандю синдромында –агниография істелінеді.

Емдеу:Аз мөлшерде қан аққанда интенсивті ем өткізілмейді,ең маңызды қансырау көзін анықтау.Көп мөлшерде қан аққанда ,науқасты геморрагиялық шоктан шығарады,қан және өан орнын алмастырушы дәрілер құйылады,өмірге маңызды мүшелердің функциясы қалыпқа келтіріледі.

  Хирургиялық ем:эндоскопиялық склеротерапия, лазермен фотокоагуляция,электрокоагуляция,катетер арқылы қансыраған тамырды эмболизациялау,шунт қою операциясы,қансыраған ойықты тіліп алу,тігіс қою. 

                        Өңештің тарылуы

Өңештің жақсы  сипаты,тарылуы 2- морфологиялық түрге бөлінеді.

1.дөңгелек  тәрізді,зақымдану эпителийдің жалпақ  және цилиндр тәрізді жасушаларының  шекарасында.Қараю,шырышты асты  қабатының қабынып,склерозға ұшырауынан  шырышты қабаты өзгерген

2.шырышты қабатының  ұзына бойына тарылуы,жарықтарға  түскен асқазан немесе гетеротоп өңешке өткен асқазан шырыщты қабатында.Бұл қалың шандырлы тыртық өңештің қабырғасының қалыңдығы бойынша таралып шырышты қабаттағы ойықтардан ажыратады.Периэзофагальды қабынуға алып келеді.Өңештің қабынуы және шандырға өтупроцестері өрлеп таралады,өңешті тарылуға, қысқаруға алып келеді.

Диагностикасы.Ең бірінші белгі- дисфагия өңеш тарылғанда,рефлюкс-эзофагитте.Барий қоймалжыңымен рентгеноскопиялау анық тексеру әдісі.Өңеш ішілік рН-өлшеу ркфлюксті анықтайды,эзофагоскопия және биопсия бағалы тексеру әдістеріне кіреді.

Емдеу.Өңешті кеңейту және антирефлюксті ем.

1.Тһаіжәне Nissen әдістері бойынша комбинирленген  операция-асқазанның фундальды бөлігінен  жамау алып және фундопликация

2.Тарылған  жерін кесіп алып тастау мен  эзофагастростомия немесе өңештің кесіп алынған жеріне басқа заттармен жалғау-интерпозиция

3.Тарылған  жерін кесіп алып тастау және  эзофагогастроэктомия

4.Реверсив  асқазан түтігі

  Өңештің  дөңгелек тарылуында –антирефлюксті  әдісті қолданып кеңейткен тиімді.Ұзына  бойына тарылғанда  Тһаі- Nissen операциясы қолданылады.Бұдан қанмен жақсы қамсызданған асқазанның фундал бөлігі өңешті кеңейтуге жұмсалады. Бұл асқазан-өңеш рефлюксінен жақсы қорғайды.

  Тһаі- Nissen бойынша комбинирленген операция  нәтижесіз болса,өңештің резекциядан  кейін жетіспеген жеріне тоқ немесе жіңішке ішектің бөлігін жалғайды.

Баррета өңеші.Бұл – гастроэзофагальды рефлюкс ауруларының асқынуы түрінде жүре пайда болған ауру,мұнда өңештің төменгі бөлігінің көп қабатты жалпақ эпителий цилиндр тәрізді эпителиймен ауысады да,өіеште немесе кардияда аднокарцинома дамуына алып келеді.

Клиникасы.Көп қабатты жалпақ эпителидің  цилиндр тәрізді эпителиймен ауысуы арнайы белгілерсіз өтеді. Цилиндр тәрізді эпителийдің ауруға сезімталдығы нашарлайды,25% науқастарда рефлюкстерді ауру белгілері болмайды,қалғандарында әлсіз анықталады.% 
 
 

                      Аспаптармен және лабораториялық диагностика әдістері

1.Асқазан және  өңеш рентгеноскопиясы (Баррета  ойығы,көкеттің өңеш тесігі жарығында  өңештің шырышты қабатында тор  тәрізді өзгерістері)