Аллергены

 

 

 Российская аллергологическая  панель

 

 Список основных аллергенов разных стран не одинаков, и связано это  не только с климатической зоной, в которой находится то или  иное государство, но и с промышленным развитием страны, традициями питания, и многими другими, зачастую, уникальными факторами. Отечественными аллергологами были проанализированы 12890 протоколов аллергологического обследования пациентов. По результатам проведенного исследования были выделены 50 наиболее опасных по последствиям аллергенов. Ниже представлена композиция "российской аллергологической панели" для диагностики атопии in vitro у детей и подростков (Педиатрия, 2001,4, .48-50).

tl ольха, t3 береза, t4 лещина, t7 дуб, g3 ежа сборная, g4 овсяница луговая,

g 6 тимофеевка, w 6 полынь обыкновенная, w 8 одуванчик, wl 5лебеда;

hi домашняя  пыль ( greer ), h2 ( holister - stier ), библиотечная пыль, клещи домашней пыли, шерсть кошки, шерсть собаки, шерсть овцы, еЗ перхоть лошади, е85 перо курицы, е208 волос человека;

f1 яичный белок, f2 коровье молоко, f3 треска, f25 томаты, f26 свинина, f27 говядина, f33 апельсин, f44 клубника, f85 сельдерей, f156 подсолнечник;

f4 пшеничная  мука, f5 ржаная мука, f7 овсяная мука, f9 рис, f11 гречневая крупа, f12 зеленый горошек , f17 фундук, f31 морковь, f49яблоко, f53 персик;

m1Penicillium notatum , ml Cladosporium herbarum , m 3 Aspergillns fumigatus , il яд  пчелы, i 6 таракан, p1 аскарид, р2 эхинококк; 

ингаляционная панель: w6 полынь обыкновенная, wJ5 лебеда, g3 ежа сборная, g4 овсяница луговая, t7 дуб.

По мнению специалистов, шесть приведенных выше вариантов  диагностических аллергонаборов “российской  панели ” позволили бы выявлять до 92% случаев аллергии, сопровождающейся положительными реакциями i п vitro , уже в детском возрасте.

Исходя из вышеизложенного  можно рекомендовать примерный  перечень аллергенов, которые должны исследоваться в клинико-диагностических  лабораториях:

1. Шерсть и эпителий  животных (панель либо индивидуально - кошка, собака, морская свинка, хомяк);

2. Бытовые аллергены  (панель либо индивидуально -домашняя  пыль, микроклещи);

3. Грибковые аллергены  (панель);

4. Пыльцевые аллергены  (панели, характерные для региона  проживания  
пациента);

5. Пищевые аллергены (индивидуально для расширения возможного  
рациона питания пациента);

6. Аллергены лекарств (по усмотрению врача).

Приведенная выше информация - как о возможных механизмах развития аллергического процесса, так и об основных факторах запуска и прогрессирования заболевания и их источниках, еще раз подчеркивает необходимость адекватной диагностики как самого факта A3, так и вызвавших его причин.

И для этого необходимо не только использовать наиболее современные, точные, специфичные и чувствительные методы, но и адекватно сформировать саму задачу для проведения диагностических мероприятий.

Современные методы in vitro аллергодиагностики

Основные задачи

Как уже было отмечено выше, в развитии одного и того же вида аллергопатологии могут участвовать  разные факторы и даже целые группы таковых, а проявления аллергических заболеваний многолики и в большой степени зависят не только от причины аллергии, но и от состояния иммунной и других систем организма пациента. Существуют и заболевания, не являющиеся истинно аллергическими, которые вовлекают иммунную систему в патогенез совершенно иными путями. Кроме того, целый ряд инфекционных, паразитарных и системных заболеваний может приводить к появлению клинической, а иногда, и лабораторной картины, сходной с проявлениями аллергии, что также затрудняет диагностику.

С другой стороны, недостаточность  своевременной диагностики A3, особенно, на ранних этапах заболевания, очевидна. По данным ряда отечественных исследователей, более чем у 50% больных аллергией  установление точного диагноза и назначение эффективного лечения приходится на второй-третий год с момента проявления первых симптомов, тогда как число заболеваний, диагностированных в течение первого года, не превышает 20% от общего количества вновь выявленных случаев A3.

Поэтому основными задачами лабораторной аллергодиагностики можно считать  следующие:

- ранняя диагностика факта наличия аллергии как заболевания и основных аллергенов, спровоцировавших ее развитие. Решение этой задачи позволит снизить число запущенных случаев заболевания, в том числе - тех случаев, когда к первоначальным эффекторам присоединились новые компоненты из числа родственных аллергенов

- дифференциальная диагностика аллергических и сходных с ними по симптоматике и лабораторной картине заболеваний не аллергической природы, что позволит максимально повысить эффективность лечения

- оптимизация методов выявления специфических аллергенов, приведших

к развитию патологии и  разработка методов нейтрализации  их воздействия (определение возможных перекрестных реакций, рекомендации по ведению больного)

- мониторинг больных аллергией для оценки эффективности и возможной коррекции проводимого лечения.

Алгоритмы обследования

В настоящее время  методика обследования пациента врачом аллергологом- иммунологом регламентируется Приказом МЗ РФ № 269 от 16.07.2001 г. "О введении в действие отраслевого стандарта "Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав" ( OCTN 91500.09.0003-2001), Приказом МЗМП РФ от8 апреля 1996 г. № 134 "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи", приложением 3 к Приказу Минздравмедпрома России от 16 февраля 1995 г. № 33: "Положение о враче аллергологе-иммунологе". В этих руководящих документах подробно описаны объем работы врача аллерголога-иммунолога и перечень лабораторных тестов, которые он должен назначить при конкретной патологии.

Основные требования к выполнению лабораторных исследований, в том числе, необходимых для врача аллерголога-иммунолога отражены в Приказе МЗ РФ №380 от 25 декабря 1997 года "О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения РФ" и в Приложении № 6 "Иммунологические исследования" к Приказу МЗ РФ №64 от 21 февраля 2000 г. "Об утверждении номенклатуры клинических лабораторных исследований".

Классическая  аллергия - это lgE -опосредованная реакция организма, характеризующаяся немедленным, как правило, в течение 2 часов, лроявлением клинических симптомов.

Поэтому обычно первичное  обращение пациента с подозрением  на аллергию происходит в 1-3 сутки развития аллергической реакции и зачастую больной обращается не к специалисту-аллергологу, а к врачу общей практики. Обследование пациента с аллергией всегда проводится в несколько этапов, первый из которых - сбор аллергологического анамнеза:

-оценивается отягощенность  наследственности;

-сроки возникновения аллергических реакций;

-клинические проявления  аллергии;

-в какой период  года возникают аллергические  проявления;

-с чем пациент связывает  возникновение аллергических реакций. 

Затем проводится специальное  аллергологическое обследование. Для проведения адекватного аллергологического обследования пациента необходимо проведение in vivo и in vitro тестов по определению общей концентрации IgE и аллерген- специфических IgE , а в ряде случаев - и некоторых дополнительных параметров. Следует отметить, что в настоящее время все большее число аллергологов пересматривает классические алгоритмы аллергодиагностики, и чаще используют методы in vitro , не прибегая к методам in vivo . Причины подобного подхода мы рассмотрим несколько позже. Наиболее часто к развитию клинических проявлений аллергии приводит контакт с эпидермальными (перхоть и эпителий животных), бытовыми (компоненты пыли жилища, микроклещей и др.), грибковыми (сапрофиты и условнопатогенные плесени) и пыльцевыми аллергенами (сорные травы т деревья, кустарники). Последнее место в этом ряду отводится пищевым аллергенам. При наличии у пациента жалоб, характерных для аллергологического заболевания, врач общей практики обычно назначает определение общего уровня IgE и группы аллерген-специфических IgE на панелях (например, панель бытовых аллегренов, панель пыльцы раннецветущих трав и деревьев). В случае получения положительного результата пациент направляется на консультацию к аллергологу. Аллерголог, при необходимости, проводит кожные пробы, назначает определение IgE к индивидуальным аллергенам in vitro .

Дополнительные  исследования, рекомендуемые при  дифференциальной диагностике аллергий и псевдоаллергий:

-обследование на скрытые  паразитарные инфекции (гельминты, лямблии, токсоллазмоз);

- обследование на скрытые системные вирусные инфекции;

- исследование на микогенные  инфекции.

Таким образом, устанавливается  природа заболевания - аллергическая или неаллергическая; дифференцируются истинно аллергические и псевдоаллергические заболевания; выявляется причинный аллерген или группа аллергенов. Следует отметить, что при помощи лабораторной диагностики устанавливается только факт сенсибилизации организма. В динамике обследования степень сенсибилизации к конкретным аллергенам может изменяться. Поэтому раннее определение факта аллергии способно значительно повысить адекватность диагностики ее истинных причин.

Эффективное лечение, направленное как на устранение аллергена из зоны потенциального взаимодействия с пациентом, так и на облегчение остроты клинических  проявлений, также способно оказать влияние на получаемые результаты лабораторных исследований. Для мониторинга эффективности лечения используют дополнительные параметры, направленные не столько на диагностику взаимодействия "иммунная система организма - аллерген", сколько на оценку состояния иммунной системы и самого организма в целом.

Кроме того, немаловажным фактом является и стоимость анализа, в равной мере зависящая и от постановки изначальной клинической задачи, и от используемых в диагностических  целях методов, и от адекватности назначения того или иного теста, определяющего количество как оправданных, так и напрасных шагов до получения окончательного результата.

Поэтому мы сочли нужным уделить отдельное внимание методам  лабораторной диагностики маркеров аллергических реакций, их классификации и оценке востребованности тех или иных групп методов в зависимости от клинико- диагностической ситуации.

Лабораторные  методы определения основных маркеров A3

 

Общая концентрация IgE и аллерген-специфические  антитела класса Е

Определение общего IgE особенно необходимо на начальных этапах обследования: в большинстве случаев уже одно только определение этого параметра позволяет отличить A3 от других заболеваний и их проявлений, имеющих сходную симптоматику.

В последнее время доступность и достаточное количество отечественных и импортных тест-систем для проведения этого теста позволяет направить больного на этот анализ не только специалисту-аллергологу, но и врачу общей практики - до проведения других специальных диагностических процедур. Для диагностики атонических аллергических заболеваний также принято использовать определение общего IgE в сыворотке или плазме крови.

Однако общий иммуноглобулин Е ни в коей мере нельзя считать  однозначным маркером аллергического процесса. Следует учесть, что к повышению его концентрации, помимо A3, может привести:

- наличие скрытых вирусных  или паразитарных инфекций (наиболее  распространенный вариант-глистная  инвазия),

-некоторые формы иммунодефицита, в частности- синдром Джоба и бронхопульмональный аспергиллез, а также изолированный дефицит секреторной формы IgA ,

- lgE -миелома (неоплазия  lgE -продуцирующих клеток), тимусная  аплазия (синдром Ди-Джорджи), синдром  Вискотт-Олдриджа и др.

В то же время, до 30% больных  атопией имеют "нормальный" уровень общего IgE , и это может объясняться целым рядом причин, 

-так, некоторые больные  с атопией могут иметь выраженную  сенсибилизацию всего к одному  или нескольким аллергенам, при  этом общий - суммарный - уровень  IgE может оставаться в пределах нормы.

-низкие концентрации  общего IgE могут наблюдаться из-за  конкурентного связывания аллергена  со специфическими антителами  других классов, например, lgG 4 (особенно  при определяющих профиль A3 РГЧ  3-4 типов).

Снижение концентрации IgE в крови отмечается и при некоторых прогрессирующих опухолях, атаксии - телеангиоэктазии.

Кроме того, даже клинически адекватное определение IgE как маркера  аллергического процесса в сочетании  с симптоматикой, жалобами больного и полным анамнезом не позволяют  однозначно определить причину аллергии - основные аллергены, вызывающие сенсибилизацию.

Поэтому все большее  значение приобретает определение аллерген-специфических иммуноглобулинов Е (slgE - specific IgE). Выявление специфических IgE позволяет:

- Выявить факт сенсибилизации организма определенным аллергеном, даже в отсутствие существенно повышенного уровня общего IgE ;

- Оценить степень сенсибилизации, т.е. прогнозировать остроту реакции  именно на этот аллерген (в  большинстве случаев, аллергия, имеющая  множественные и остро выраженные клинические признаки не является монофакторной, поэтому необходимо оценить вклад каждого из участвующих аллергенов в развитие общего процесса);

- При достаточной информированности  врача о перекрестных реакциях  и типовых панелях аллергенов (см. предыдущие главы), исследование индивидуальных slgE позволяет прогнозировать риск развития у пациента аллергической реакции и на некоторые виды аллергенов, с которыми он пока еще не встречался (например, выявление среди причин A3 аллергенов определенных тропических фруктов позволяет предположить сходную реакцию и на пыльцу тех же деревьев, несмотря на то, что они не входят в типовую для средней полосы России панель).