Основы и порядок проведения судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц

- утрата  какого-либо органа или утрата  органом его функций; 

- утрата  зрения, речи, слуха; 

- полная  утрата профессиональной трудоспособности;

- прерывание  беременности;

- неизгладимое  обезображивание лица;

- психическое расстройство;

- заболевание  наркоманией или токсикоманией. 

Для установления тяжести вреда здоровью достаточно наличие одного из квалифицирующих  признаков. При наличии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть  вреда здоровью устанавливается  по тому, который соответствует большей тяжести вреда здоровью. Установление неизгладимого обезображивания лица не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта, так как это понятие не является медицинским.

Опасным для жизни является вред здоровью, вызывающий состояние, угрожающее жизни, которое может закончиться смертью. Предотвращение смертельного исхода в результате оказания медицинской помощи не изменяет оценку вреда здоровью как опасного для жизни.

Длительность  расстройства здоровья определяют по продолжительности временной утраты трудоспособности (временной нетрудоспособности). При экспертизе тяжести вреда здоровью учитывают как временную, так и стойкую утрату трудоспособности.

С судебно-медицинской  точки зрения, стойкой следует  считать утрату общей трудоспособности либо при определившемся исходе, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней.

При определении  величины стойкой утраты общей трудоспособности (в процентах) эксперт руководствуется  «Правилами судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью» (1996 г.). Выдержки из них приведены в таблице.

Таблица Определение степени утраты трудоспособности в результате различных травм (проц.) При определении степени утраты профессиональной трудоспособности эксперт  руководствуется специальным «Положением о порядке установления врачебно-трудовыми экспертными комиссиями степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах работникам, получившим увечье, профессиональное заболевание либо иное повреждение здоровья, связанное с исполнением ими трудовых обязанностей» (Утверждено постановлением Правительства РФ от 23 апреля 1994 г. № 392 Собрание законодательства Российской Федерации. 1994. — № 2. С. 127—133).

Длительность  временной нетрудоспособности определяют с учетом данных, содержащихся в  представленных медицинских документах. Судебно-медицинский эксперт, оценивая характер и продолжительность заболевания или нарушения функций, связанных с причиненным вредом здоровью, должен исходить из объективных медицинских данных, в том числе установленных в процессе проведения экспертизы.

Судебно-медицинский  эксперт должен критически оценивать  данные, содержащиеся в медицинских  документах, так как длительность лечения потерпевшего может быть необоснована характером травмы. В  то же время может иметь место отказ потерпевшего от листка нетрудоспособности и преждевременный выход на работу по личному желанию. Во всех случаях Судебно-медицинский эксперт должен оценивать продолжительность заболевания и его тяжесть исходя из объективных данных.

Ухудшение состояния здоровья потерпевшего в результате неквалифицированного оказания медицинской помощи по поводу причиненных ему повреждений устанавливают комиссионно с участием соответствующих врачей. Это не является основанием для увеличения степени тяжести вреда здоровью, вызванного травмой. В подобных случаях судебно-медицинские эксперты обязаны указать в заключении характер наступившего ухудшения или осложнения и в какой причинной связи оно находится с причиненным повреждением, а также с дефектами оказания медицинской помощи.

Осложнения, возникшие при производстве операций или применении сложных современных  методов диагностики, квалифицируются  как вред здоровью, если они явились  следствием дефектов при указанных  врачебных вмешательствах. В этих случаях тяжесть вреда здоровью, обусловленную такими осложнениями, определяют в соответствии с общими положениями. Установление дефектов медицинских вмешательств при этом осуществляют комиссионной врачебной экспертизой.

Осложнения  при производстве операций или применении сложных методов диагностики при отсутствии дефектов их выполнения, являющиеся следствием других причин (тяжесть состояния больного, непредвиденные особенности организма больного, нетипичные реакции и др.), не подлежат судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью.

При оценке тяжести причинения вреда здоровью, причиненного лицу, страдающему каким-либо заболеванием, следует учитывать  только последствия причиненной  травмы. При этом эксперт должен определить влияние травмы на заболевание (обострение заболевания, переход его в более тяжелую форму и т.п.). Данный вопрос целесообразно решать комиссией экспертов с участием соответствующих врачей — специалистов клинического профиля.

При причинении повреждений человеку, страдающему  каким-либо заболеванием или имеющему индивидуальные особенности организма, необходимо учитывать, что последние могут повысить степень тяжести телесного повреждения.

При нескольких повреждениях у одного лица в заключении эксперт нередко оценивает их «по совокупности». При этом не всегда можно установить, что эксперт понимает под «совокупностью». Например, при наличии нескольких кровоподтеков определяют их как повреждения легкие, причинившие расстройство здоровья; переломы нескольких костей — как тяжкое телесное повреждение, обосновывая свое заключение ссылкой на «совокупность» и не объясняя, почему определена такая степень тяжести повреждения. Термин «совокупность» сам по себе ничего не объясняет и не может служить основанием для оценки степени тяжести повреждения. Если у потерпевшего обнаруживается несколько мелких кровоподтеков на конечностях и проникающая ножевая рана брюшной полости, то здесь нельзя говорить о степени тяжести повреждений «по совокупности». Оценивать степень тяжести повреждений по совокупности следует лишь тогда, когда их общим последствием будет один из признаков повреждений, указанных в Законе:

а) опасность  для жизни (например, четыре резаные  раны обеих предплечий вызвали шок  и тяжелую кровопотерю);

б) стойкая  утрата трудоспособности (в частности, повреждение уха с потерей  слуха и травматическая ампутация левой кисти);

в) длительное расстройство здоровья (например, перелом  левой лучевой кости и переломы нижней челюсти);

г) кратковременное  расстройство здоровья (в частности, ушибленная рана головы, трещина носовых  костей).

Если  одно из повреждений тяжкое — например, по признаку, опасности для жизни, остальные же имеют признаки легкого вреда здоровью, то о совокупности говорить не следует, так как для этого нет оснований, а нужно оценивать каждое повреждение в отдельности. Другие опасные для жизни повреждения не утяжеляют кровоподтеков, а кровоподтеки не утяжеляют опасного для жизни повреждения.

Необходимо  учесть, что в отдельных случаях  общее состояние потерпевшего может  быть обусловлено всеми полученными  повреждениями, как, например, малокровие от нескольких резаных ран, сотрясение мозга от нескольких ударов по голове и др.

Осложнение  повреждений и их судебно-медицинская  оценка. Прежде всего необходимо определить, что называется осложнением, чтобы  в дальнейшем этим и руководствоваться. Примем определение этого понятия, приведенное в «Энциклопедическом словаре медицинских терминов»: «Осложнение — общее название присоединившихся к основному заболеванию патологических процессов, не обязательных при данном заболевании, но возникших в связи с ним». Так, осложнением перелома бедра будет остеомиелит, ложный сустав. Осложнением подкожного кровоподтека будет абсцесс или флегмона подкожной клетчатки и др.

При опасных  для жизни повреждениях их исход, а следовательно, и возникающие  иногда осложнения не влияют на оценку степени их тяжести. Не опасные для жизни повреждения оцениваются по исходу. Исход отдельных повреждений может быть различным. Практике известны обычное течение и исход отдельных повреждений: ран, переломов костей. От обычного исхода повреждения наблюдаются отклонения как в сторону более легкого, благоприятного течения и заживления повреждения, так и в сторону утяжеления обычного его исхода. Очень важно поэтому установить правильный подход к оценке исходов повреждений в связи с осложнениями их течения.

Осложнения  повреждений могут быть обусловлены:

а) индивидуальными  особенностями пострадавшего (например, поверхностная резаная рана мягких тканей предплечья у больного гемофилией привела к опасному для жизни  состоянию вследствие острой кровопотери);

б) присоединившейся инфекцией (в частности, при повреждении  мягких тканей — флегмоны, абсцессы, сепсис, при переломах костей —  остеомиелиты);

в) неправильной или неквалифицированной медицинской  помощью (например, неправильное сращение костей или образование ложных суставов).

В каждом конкретном случае эксперт должен тщательно  проанализировать течение повреждения  и его исход с медицинской  точки зрения: дать оценку степени  тяжести самого повреждения, установить, имеется ли осложнение, объяснить причины, обусловившие осложнение, и оценить повреждение по его исходу.

При разной давности возникновения повреждений  оценку тяжести каждого из них  эксперт производит раздельно. При  повреждении части тела с полностью  или частично ранее утраченной функцией учитывают только последствия травмы. При повреждении здоровой парной части тела или парного органа оценке подлежат только последствия причиненной травмы, без учета нарушенной функции одноименной парной части тела или одноименного другого парного органа. Тяжесть вреда здоровью не определяют, если:

- диагноз  повреждения или заболевания  (патологического состояния) потерпевшего  достоверно не установлен (клиническая  картина носит неясный характер, клиническое, инструментальное и  лабораторное обследования проведены недостаточно полно);

-  исход  неопасного для жизни вреда  здоровью не ясен;

- подэкспертный  отказывается от дополнительного  обследования или не является  на повторный осмотр, если это  лишает эксперта возможности  правильно оценить характер вреда  здоровью, его клиническое течение и исход;

- отсутствуют  документы, в том числе результаты  дополнительных исследований, без  которых не представляется возможным  судить о характере и тяжести  вреда здоровью.

В подобных случаях судебно-медицинский эксперт  в своих выводах излагает причины, не позволяющие определить тяжесть вреда здоровью, указывает, какие сведения необходимы ему для решения этого вопроса (медицинские документы, результаты дополнительных лабораторных и инструментальных исследований и т.д.), а также определяет срок проведения дополнительной экспертизы потерпевшего.

Мотивированное  объяснение невозможности определения  тяжести вреда здоровью не освобождает  судебно-медицинского эксперта от необходимости  решения других вопросов, содержащихся в постановлении о производстве экспертизы.

Следует указать, что одно и то же повреждение  в зависимости от исхода может  оцениваться по-разному. Например, перелом  костей таза, сопровождающийся тяжелым  шоком, должен квалифицироваться экспертом  как повреждение тяжкое, опасное для жизни в момент нанесения. Перелом костей таза, сопровождающийся нарушением функции ног в сильной степени, повлечет за собой стойкую утрату трудоспособности более одной трети и по этому признаку будет оцениваться как тяжкий вред здоровью. Перелом костей таза без нарушения целости тазового кольца и функции нижних конечностей, не сопровождающийся стойкой утратой трудоспособности, будет рассматриваться как средней тяжести вред здоровью, поскольку данный перелом вызывает длительное расстройство здоровья, т.е. на срок более 21 дня.

Составление судебно-медицинским экспертом каких-либо предварительных выводов, содержащих предположительное суждение о тяжести  вреда здоровью, не разрешается. 

Основные  разделы «Акта  судебно – медицинской  экспертизы» живых  лиц.

Оно состоит из следующих разделов:

1) вводной  части, включающей краткое изложение  обстоятельств дела,

2) исследовательской  части и 3) выводов. В вводной  части должно быть указано:  а) время и место производства  экспертизы; б) условия производства  экспертизы, имеющие значение для экспертного исследования (освещение, температура воздуха и др.); в) постановление или определение, на основании которого производится экспертиза; г) фамилия, имя, отчество эксперта, занимаемая должность, образование, специальность и стаж работы, квалификационная категория, ученая степень, ученое звание; д) при экспертизе трупа - фамилия, имя, отчество, возраст умершего; при экспертизе потерпевших, обвиняемых и других лиц - фамилия, имя, отчество, возраст, местожительство, документ, удостоверяющий личность; при экспертизе по материалам дела и экспертизе вещественных доказательств - наименование и номер уголовного или гражданского дела, количество томов, листов дела, перечень объектов и образцов, поступивших на экспертизу; е) лица, присутствующие при производстве экспертизы; ж) подписка судебно-медицинского эксперта о разъяснении ему процессуальных прав и обязанностей и об его ответственности; з) перечень вопросов, поставленных на разрешение экспертизы. В разделе "Обстоятельства дела" излагают сведения, которые необходимы эксперту при проведении исследований и составлении выводов при экспертизе трупа - следственные данные и содержание медицинских документов; при экспертизе потерпевших, обвиняемых и других лиц - медицинский опрос обследуемого и жалобы (опрос детей производится в присутствии родителей или педагогов), следственные данные и содержание медицинских документов; при экспертизе вещественных доказательств - следственные данные и содержание медицинских документов. В разделе "Исследовательская часть" должно содержаться подробное описание процесса исследования и всех найденных при этом фактических данных. В ней излагаются примененные методы исследования и используется объективная регистрация (фотоснимки, контурные схемы с обозначением повреждений и др.) Этот раздел включает 1) при экспертизе трупа - описание одежды и данных наружного исследования трупа; внутреннего исследования полостей, органов и тканей; изъятых объектов, передаваемых следователю для проведения других видов экспертиз; перечень объектов, направленных на лабораторное исследование; перечень тканей и органов, изъятых для трансплантации с описанием произведенного вмешательства и указанием, что изъято, кому и в какое учреждение передано; результаты проведенных лабораторных исследований с указанием дат их проведения и получения экспертом результатов исследований в виде Заключения эксперта; 2) при экспертизе потерпевших, обвиняемых и других лиц - подробное описание всех выявленных в процессе экспертного обследования объективных медицинских данных, указание о направлении экспертом обследуемого к врачам других специальностей, на рентгенологическое и другие исследования, а также результаты этих обследований и исследований; описание одежды, если она исследовалась, а также повреждения и наложения на ней; перечень объектов (мазки и др.), направленных на лабораторное исследование, результаты этих исследований; должны быть отмечены даты проведения дополнительных обследований и исследований, получения их результатов экспертом; формирование выводов в Заключении эксперта; 3) при экспертизе вещественных доказательств - подробное описание вещественных доказательств и имеющихся на них следов, изложение примененных методов исследования и полученных результатов по каждому виду исследования, с указанием используемых реагентов, аппаратуры и оборудования, процесса анализа. В исследовательской части также описывает исследование образцов для сравнения; 4) при экспертизе по материалам уголовных и гражданских дел - подробное изложение фактических данных, необходимых для последующего экспертного анализа. Выводы оформляют в соответствии с поставленными на разрешение эксперта вопросами. Они должны также содержать экспертную оценку объективных данных, выявленных в процессе экспертизы, которые, по мнению эксперта, имеют значение для дела. Их следует излагать ясно, конкретно, избегая, по возможности, специальных медицинских терминов. Экспертное суждение по каждому выводу должно быть мотивировано, обосновано фактическими данными (п. 25 Инструкции).