Основы и порядок проведения судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц

Судебно-медицинская  экспертиза повреждений подчинена, в первую очередь, разрешению тех  вопросов, которые необходимо отразить в заключении. К ним относятся:

1) вид  и характер повреждения (кровоподтек,  рана, ожог и т.д.); 2) время нанесения  повреждения, т.е. его давность; 3) тип орудия или средство, которым  могло быть причинено данное  повреждение; 4) квалификация степени  тяжести вреда здоровью, принятая  в Уголовном кодексе РФ.

Вид и  характер повреждения устанавливают  на основании судебно-медицинского исследования и представленных медицинских  документов. При этом необходимо указать  локализацию повреждения по отношению  к определенным анатомическим точкам тела, форму, размеры, цвет, характеристику краев, признаки заживления, состояние тканей, окружающих повреждение (краснота, припухлость, болезненность и пр.), наличие инородных тел и другие особенности. Ощущение болезненности при повреждении следует определять на основании болевой реакции потерпевшего во время исследования (ощупывания, постукивания, объема активных и пассивных движений и пр.), стараясь отвлечь внимание подэкспертного.

Конечно, судебно-медицинское исследование не должно причинять дополнительного  вреда здоровью потерпевшего. Если эксперт не имеет возможности соблюсти правила асептики и антисептики из-за отсутствия стерильного перевязочного материала или специальной перевязочной, он не должен снимать наложенную в лечебном учреждении стерильную повязку. В таких случаях он предлагает потерпевшему явиться после окончания лечения с амбулаторной картой, в которой должно быть отражено полное описание повреждения. Естественно, что подобные случаи не могут быть правилом, поскольку судебно-медицинское исследование, являясь исследованием медицинским, должно проводиться в условиях, отвечающих современному состоянию медицинской науки.

Форму повреждения принято сравнивать с геометрическими фигурами и  общеизвестными предметами (например, круглая, овальная, квадратная, прямоугольная, треугольная, трапециевидная, ромбовидная, дугообразная, линейная, крестообразная, звездчатая, веретенообразная и т.д.). Если повреждение по форме не соответствует названным фигурам или предметам, то говорят о повреждении «неправильной формы».

При описании окраски повреждения применяют  общепринятые названия цветов: синий, красный, багровый, зеленый, желтый и  т.д. Если повреждение (например, кровоподтек) имеет неоднородную окраску, то отмечают цвет его центра, краев, окружающих неповрежденных тканей и пр.

Размеры повреждения должны измеряться в  сантиметрах (три размера: длина, ширина, высота). В судебно-медицинской практике не рекомендуется сравнивать размеры  повреждения с величиной каких-нибудь предметов (монета, горошина, орех и  т.д.).

Если  до экспертизы повреждение подвергалось хирургической обработке, необходимо запросить у лечащего врача подробное описание размеров и характера повреждения, имевшихся до этого. Такие сведения должны быть зафиксированы врачом в истории болезни или амбулаторной карте.

Время нанесения повреждения определяется по тем изменениям, которые наблюдаются  в тканях в процессе его заживления. Точность определения давности повреждения  в первую очередь зависит от времени  обследования. Чем раньше произведено  исследование, тем более точно может быть определена давность причинения повреждения.

Давность  кровоподтеков определяется по изменению  окраски, причем следует иметь в  виду, что изменение окраски кровоподтеков  при прочих равных условиях зависит  от локализации повреждения, обширности и глубины кровоизлияния. Например, кровоподтеки на лице из-за лучшего кровоснабжения быстрее изменяют свою окраску, чем на ногах. При глубоких кровоподтеках окрашивание кожи нередко появляется через 2—3 дня, а иногда и вообще может отсутствовать. Первоначальный сине-багровый или синий цвет кровоподтека в среднем на 3-й — 6-й день сменяется зеленоватым и в начале 2-й недели превращается в желтый, после чего постепенно исчезает.

Необходимо  отметить, что изменение цвета  кровоподтеков на слизистых губ, конъюнктивах и склерах глаз в большинстве случаев вообще не наблюдается, а происходит лишь постепенное побледнение окраски до полного исчезновения кровоподтека.

Кровоподтеки  могут появляться не только соответственно месту нанесения удара, но и в  другом месте, что связано с перемещением излившейся крови по фасциальным пространствам.

Например, при травме области брови и  надбровья кровоподтеки обычно появляются на верхнем веке и под глазом.

Время нанесения ссадин определяется на основании  подсыхания, появления и образования буроватой корочки (от нескольких часов до 2—4 суток), степени эпителизации под корочкой и отпадения корочки (7-й—9-й день). Давность ран устанавливается по степени их заживления, в частности, по выраженности воспалительного процесса, наличию грануляционной ткани и по характеру формирования рубцов. Давность переломов определяется с учетом развития костной мозоли.

При установлении давности повреждений следует учитывать  возраст освидетельствуемого, его  состояние здоровья, способы лечения  повреждения и другие особенности.

Определение типа орудия производится на основании  тех признаков повреждения, которые  характерны именно для этих орудий. Так, резаные раны характеризуются  ровными краями, острыми углами, отсутствием перемычек, значительным зиянием. Напротив, ушибленные раны имеют неровные осадненные края, тупые углы, относительно мало зияют, на дне их отмечаются перемычки.

Ушибленные  раны кожи и мягких тканей, близко прилежащих к костям (на голове, передней поверхности  голени и т.д.), могут иметь линейную форму, довольно ровные края и по внешнему виду быть похожими на раны резаные.  Однако наличие перемычек на дне таких рассеченных ран свидетельствует о действии твердого тупого предмета, т.е. об ушибленной ране.

О свойствах  повреждающего орудия можно в ряде случаев судить по форме ссадин и кровоподтеков. Например, ссадины, причиненные ногтями человека, как правило, имеют полулунную форму. Иногда форма кровоподтека указывает на то, каким орудием он был причинен (кровоподтек вследствие отпечатка пряжки ремня, кровоподтек линейной формы в результате нанесения его веревкой, палкой и т.д.).

Характер  переломов костей зачастую дает возможность  высказать предположение о виде примененного орудия или о механизме  его возникновения. Так, косой перелом  костей предплечья чаще возникает не от прямого насилия в месте перелома, а от падения на вытянутые руки и удара о твердую поверхность. Поперечные переломы, особенно нижних конечностей, свидетельствуют о действии предметов с большой силой соответственно месту перелома.

Что касается идентификации конкретного экземпляра орудия по характеру повреждений, то на этот вопрос судебно-медицинский  эксперт обычно не может дать ответа, поскольку различные виды тупых  и острых орудий могут причинять  сходные повреждения.

Для установления характера насилия в ряде случаев большое значение имеет не только форма, особенности, но и локализация повреждений. Так, ссадины полулунной формы около рта и носа или на шее свидетельствуют о попытках удушения, ссадины на внутренней поверхности бедер и в окружности половых органов женщины наблюдаются при изнасиловании, при борьбе и самообороне ссадины могут располагаться на лице, кистях рук, грудной клетке и т.д.

Естественно, что судебно-медицинский эксперт  не может владеть всеми методиками клинического исследования по различным специальностям. В частности, при повреждении глаз требуется консультация офтальмолога, при жалобах на снижение слуха — отоларинголога и т.д. Поэтому эксперт при необходимости направляет подэкспертного на консультацию к врачу-специалисту в поликлинику по месту жительства или работы.

Для установления делового контакта и взаимопонимания  между врачом-консультантом и  судебно-медицинским экспертом последний  должен указывать в направлении  характер и цели экспертизы, ставить  на разрешение определенный круг вопросов, входящих в его компетенцию. В первую очередь нужно выяснить, связано ли данное повреждение или заболевание с имевшей место травмой, каков срок излечения этого повреждения или заболевания при обычном исходе, в какой степени повлияет или уже повлияло данное повреждение на состояние здоровья подэкспертного или на ухудшение его основного заболевания и каковы объективные признаки ухудшения.

Постановка  перед врачом-консультантом широкого круга вопросов окажет существенную помощь в производстве экспертизы. И напротив, отсутствие вопросов в направлении эксперта дает возможность врачу - консультанту  отвечать в очень краткой форме, ограничится лишь диагнозом. Последнее обстоятельство не только затрудняет работу судебно-медицинского эксперта, но и затягивает сроки экспертизы, поскольку переписка между экспертом и консультантом (с соответствующим направлением потерпевшего) иногда может продолжаться довольного долго.

Если  до экспертизы потерпевший находился  на излечении в больнице или поликлинике, то эксперту следует через следователя обязательно запросить подлинник истории болезни или амбулаторной карты, заверенный печатью лечебного учреждения.

Особенно  тщательный анализ медицинских документов необходим тогда, когда с помощью  экспертизы требуется установить, имеется ли ухудшение хронического заболевания после травмы, о чем заявляет потерпевший. В подобных случаях целесообразно узнать, в каком лечебном учреждении лечится или наблюдается потерпевший в связи со своим хроническим заболеванием. Туда же следует направлять подэкспертного для выяснения вопроса, имеет ли место ухудшение состояния здоровья в связи с травмой и в чем это проявляется.

Содержание  медицинских документов частично или  полностью вносится экспертом в  «Заключение эксперта» и используется при составлении выводов заключения.

Следует подчеркнуть, что врач-эксперт обязан подвергать медицинские документы  тщательному анализу и учитывать  в них, в первую очередь, те данные, которые не вызывают сомнения. Нужно  иметь в виду, что подэкспертный мог длительное время находиться в больнице для наблюдения и обследования в связи с его обоснованными или необоснованными жалобами (например, подозрение на сотрясение мозга).

Что касается листка нетрудоспособности, то последний  может выдаваться не только при повреждениях и заболеваниях, отражающихся на общей трудоспособности, но и с учетом профессии пострадавшего. Так, ушиб пальца у машинистки или кровоподтек на лице у продавца дают им право на получение больничного листка в течение 7—10 дней. В то же время, наблюдаются случаи отказа потерпевшего от получения листка нетрудоспособности или преждевременная выписка пострадавшего из больницы по его просьбе.

Поэтому при оценке степени тяжести причинения вреда здоровью судебно-медицинский  эксперт обязан критически подходить к медицинским документам и листку нетрудоспособности. Основывая свое заключение на данных объективного исследования повреждения и вызванного им расстройства здоровья, длительности течения заболевания, он должен дать ответы на все вопросы, содержащиеся в постановлении следователя (определении суда), за исключением тех, для решения которых эксперт не располагает необходимыми данными.

При производстве судебно-медицинского освидетельствования  врач (ст. 181 УПК РСФСР) должен помочь следователю выявить и описать имеющиеся повреждения, их характер с медицинской точки зрения (ссадины, кровоподтеки, раны и др.), локализацию и свойства. Другие вопросы решают только при проведении судебно-медицинской экспертизы.

Уголовный кодекс РФ различает: тяжкий вред здоровью, среднюю тяжесть вреда здоровью и легкий вред здоровью. Кроме того, УК РФ предусматривает особые способы причинения повреждений: побои, мучения, истязания, установление которых не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта. Решение этого вопроса относится к компетенции органов дознания, предварительного следствия, прокуратуры и суда.

Квалифицирующими  признаками тяжести причинения вреда  здоровью являются:

- опасность  вреда здоровью для жизни человека;

- длительность  расстройства здоровья;

- стойкая утрата общей трудоспособности;