Вопросы совершенствования медицинского страхования в Республике Беларусь на современном этапе

В добровольном медицинском страховании, как и  в других видах страхования, существует стандартный набор исключений из страхового покрытия. Страховая выплата (оплата медицинских расходов) не производится в следующих случаях:

- полученные  медицинские услуги не предусмотрены  договором страхования;

- медицинские  услуги получены в учреждениях,  не предусмотренных договором  страхования;

- заболевание  явилось результатом несчастного  случая вследствие военных действий или военной службы;

- заболевание  наступило в результате преднамеренных  действий застрахованного лица;

- лечение производилось  методами, не признанными официальной  медициной, или в медицинских  учреждениях, не имеющих официальной аккредитации или лицензии;

- заболевания  или травмы наступили вследствие  алкогольного, наркотического или  токсического опьянения.

Лимит ответственности  страховщика по договору добровольного  медицинского страхования может  определяться как:

- установленная договором страховая сумма, в пределах которой оплачиваются медицинские расходы застрахованного лица;

- перечень медицинских  услуг с установлением лимита  ответственности страховщика по  каждому виду услуги;

- закрепленный  договором перечень страховых  событий, при которых осуществляется оплата медицинских услуг.

Таким образом, система медицинского страхования как один из секторов рыночной экономики формирует собственную структуру финансовых ресурсов и затрат, вступает в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка.

Особой проблемой  в области страховой медицины является проблема управления, обеспечения  и экспертизы качества медицинской  помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования как юридических, так и физических лиц.

Еще одна острая проблема — это проблема достоверности  информации о поступлении и расходовании государственных средств системы  обязательного медицинского страхования. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы обязательного медицинского страхования должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель обязательного медицинского страхования является неоправданно дорогостоящей.

При отсутствии четко выработанной единой модели организации  медицинского здравоохранения органы власти субъектов Российской Федерации  стали реализовывать те организационно-финансовые модели обязательного медицинского страхования, которые не противоречили бы региональным условиям. Исходя из сложившейся практики, организационно-финансовые модели обязательного медицинского страхования следующие:

• страховая  модель обязательного медицинского страхования;

• смешанная  модель обязательного медицинского страхования;

• «фондовая» модель обязательного медицинского страхования;

• «условная» или  «нулевая» модель обязательного  медицинского страхования.

Страховая модель обязательного медицинского страхования  наиболее соответствует закону об обязательном медицинском страховании, она имеет схему, при которой на страховом пространстве работают страховые медицинские организации. Они получают финансовые средства от территориальных органов обязательного медицинского страхования и непосредственно организуют работу с застрахованным населением, контролируя объем и качество оказанной медицинской помощи, а также с медицинскими учреждениями, производя расчеты.

Отличительная черта смешанной модели обязательного  медицинского страхования состоит  в том, что в качестве страховщика выступают как страховые медицинские организации, так и филиалы территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

При «фондовой» модели обязательного медицинского страхования на страховом поле страховые  медицинские организации отсутствуют, их заменяют территориальные фонды обязательного медицинского страхования и их филиалы. [20, с. 203]

И наконец, в  последней модели условность страхования  определяется тем, что выполняется  лишь функция сбора страховых  взносов, которые передаются в органы управления здравоохранением.

Такая ситуация не столь важна для медицинских  учреждений и граждан, не выезжающих за пределы своего региона. Но при  нахождении в регионе с иной моделью  обязательного медицинского страхования  застрахованный не получит необходимой медицинской помощи в полном объеме по обязательному медицинскому страхованию.

В России на протяжении многих десятилетий господствовал принцип остаточного финансирования здравоохранения, да и качество оказываемых услуг часто не зависело от финансирования. Принятие закона о медицинском страховании означало отказ от остаточного принципа финансирования здравоохранения и формирования финансовых ресурсов для развития этой отрасли на стадии распределения стоимости продукта и включения затрат на здравоохранение в себестоимость продукции.

Внедрение системы  обязательного медицинского страхования  расширяет права граждан на выбор  лечебных учреждений и врача, позволяет  более эффективно использовать средства здравоохранения. Законом определено, что обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения, обеспечивающей всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств, в объемах и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования. Каждый регион осуществляет переход к обязательному медицинскому страхованию в силу своего понимания проблемы и самостоятельно выбирает конкретную схему такого перехода.

В соответствии с законом об обязательном медицинском страховании источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в Российской Федерации являются: средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов муниципальных образований, государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов, а также личные средства граждан, безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования, доходы от использования временно свободных средств, кредиты банков и других кредиторов, иные источники.

При этом финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование, предназначены  для реализации государственной  политики в области охраны здоровья населения, а также используются для финансирования мероприятий по разработке и реализации целевых программ:

• обеспечения профессиональной подготовки кадров;

• финансирования научных  исследований;

• развития материально-технической базы учреждений здравоохранения;

• субсидирования конкретных территорий в целях выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по обязательному медицинскому страхованию;

• оплаты особо дорогостоящих  видов медицинской помощи;

• финансирования медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;

• оказания медицинской  помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф  и других целей в области охраны здоровья населения.

В отличие от государственных финансовых органов, которые решают множество проблем, возникающих в национальном хозяйстве страны и отдельных ее регионов, и при необходимости используют средства бюджета здравоохранения на другие нужды, фонды обязательного медицинского страхования занимаются финансированием только медицинской помощи, тем самым гарантируя целевое их использование.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования обеспечивают сбор страховых взносов и их использование на оплату медицинской помощи населению конкретной территории.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования  обеспечивает единство системы обязательного медицинского страхования в России и дотирует территориальные фонды при недостатке у них средств, вызванном объективными причинами (тяжелое состояние экономики, большое количество больных и пожилых людей). [16]

В связи с  введением обязательного медицинского страхования встала проблема определения размера страховых тарифов и объема страховых фондов по обязательному медицинскому страхованию. На сегодняшний день разработан лишь механизм формирования фонда обязательного медицинского страхования. Определены плательщики взносов — работодатели, предприниматели без образования юридического лица, граждане, занимающиеся частной практикой, и граждане, использующие труд наемных рабочих. Облагаемой базой является начисленная оплата труда по всем основаниям, включая сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни, оплату за совместительство.

Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего  населения осуществляются из бюджетов субъектов Российской Федерации  за счет средств, предусматриваемых в соответствующих бюджетах при их формировании на соответствующие годы с учетом индексации цен. Расчет страховых взносов местных органов власти на обязательное медицинское страхование неработающего населения производится по остаточному принципу исходя из нормативов, самостоятельно устанавливаемых в каждом субъекте Российской Федерации:

Пн = (Стн-Св-Пн) / Чн,                                                                   (2.1)

где:

Пн — величина платежа на неработающее население;

Стн — стоимость выполнения базовой программы обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации;

Св — сумма  страховых взносов хозяйствующих  субъектов (за работающее население);

Пп — прочие поступления;

Чн — среднегодовая  численность неработающего населения.

При недостатке средств страховые взносы дотируются за счет соответствующих бюджетов в  порядке, установленном Правительством Российской Федерации. От уплаты взносов  на обязательное медицинское страхование  освобождаются общественные организации инвалидов, находящиеся в собственности этих организаций предприятия, объединения и учреждения, созданные для осуществления их уставных целей.

Тарифная ставка, лежащая в основе страхового взноса, называется брутто-ставкой. Она состоит  из совокупности нетто-ставки и нагрузки. В основу расчета рисковой нетто-ставки заложена стоимость курса лечения и вероятность наступления страхового случая.

Следует отметить, что рисковая надбавка предназначена  для формирования запасного фонда. Это временно свободные средства, их можно использовать как кредитные ресурсы на началах возвратности в конце тарифного года. Рисковая нетто-ставка и рисковая надбавка составляют совокупную нетто-ставку.

Вторая часть  страхового тарифа, нагрузка, составляет 30% брутто-ставки и включает расходы на превентивные мероприятия — 5%, расходы на ведение дел страховой компании — 10%. Прибыль в структуру тарифной ставки обязательного медицинского страхования не закладывается.

Превентивные  расходы предназначаются для  проведения оздоровительных, физкультурных мероприятий, направленных на укрепление здоровья, оздоровление производственной и бытовой сферы среди застрахованных по обязательному медицинскому страхованию. Расходы на превентивные мероприятия должны соответствовать утвержденным нормативам для финансирования превентивных мероприятий.

При выделении  ассигнований на обязательное медицинское  страхование необходимо дифференцировать тарифные ставки в зависимости от половозрастного состава страхователей, учитывая различия в потребности  в медицинской помощи. [20, с. 211]

Тарифы на медицинские  услуги при обязательном медицинском  страховании определяются соглашением  между страховыми медицинскими организациями, высшими исполнительными органами государственной власти субъектов  Российской Федерации и профессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Каждый регион самостоятельно разрабатывает и  утверждает тарифы на медицинские услуги. При этом заработная плата в тарифе на конкретную услугу при одинаковой сложности не зависит от категории стационара. Тарифы на услуги, не вошедшие в клинико-статистические группы, рассчитываются дополнительно. Тарифы даже не предусматривают затрат на ремонт оборудования, не говоря уже о финансировании развития материально-технической базы здравоохранения.

Как было сказано  ранее, базисом каждой модели обязательного  медицинского страхования является порядок движения финансовых средств  от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат за оказанную медицинскую помощь застрахованному при наступлении страхового события. Законодательной базой предусмотрено три варианта движения финансовых средств:

1. Движение финансового  потока от территориального фонда  обязательного медицинского страхования через страховые медицинские организации в медицинские учреждения.

2. Финансирование  медицинских учреждений осуществляется  через страховые медицинские  организации и непосредственно  территориальным фондом. Всеобщность  страхования обеспечивается филиалами территориальных фондов.

3. Финансирование  медицинских учреждений осуществляется  только территориальным фондом. Функции страховщика выполняют  филиалы территориальных фондов  обязательного медицинского страхования.

Наиболее распространенной является схема, где территориальный фонд обязательного медицинского страхования является основным организаторским звеном. Он осуществляет регистрацию плательщиков, сбор, учет и контроль за поступлением страховых взносов и платежей, обеспечивает всеобщность медицинского страхования на местном уровне. Фонд финансирует медицинскую помощь населению через страховые медицинские организации и через свои филиалы. При этом денежные средства от территориальных фондов на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования могут перечисляться на счет головной страховой медицинской организации, на счета филиалов или непосредственно медицинским учреждениям. [20, с. 212]