Вопросы совершенствования медицинского страхования в Республике Беларусь на современном этапе

     Застрахованным  гражданам выдается именной полис  обязательного медицинского страхования, который вручается им медицинской  страховой компанией или работодателем-страхователем  по ее поручению. На отдельных территориях граждане получают полис в медицинском учреждении — поликлинике по месту основного жительства. В полисе указывают медицинскую страховую компанию и медицинские учреждения, в которых застрахованное лицо имеет право на получение медицинской помощи. Полис предъявляется застрахованными гражданами при обращении за получением медицинской помощи в лечебное учреждение, за исключением скорой (срочной) медицинской помощи, оказание которой входит в обязанности медицинских учреждений и включено в целевые программы здравоохранения.

     Добровольное  медицинское страхование обеспечивает застрахованным лицам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах обязательного медицинского страхования.  Этот вид страхования осуществляется только на коммерческих условиях.

     Закон Российской  Федерации «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» в качестве объекта медицинского страхования определяет страховой  риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при  возникновении страхового случая. [11, с. 3]

     Страхователями  при добровольном медицинском страховании  могут являться как юридические  лица (работодатели), так и дееспособные физические лица. Юридические лица могут застраховать своих работников и членов их семей. Физические лица могут застраховать себя или любое другое лицо — выгодоприобретателя. [3, с. 98]

     Договоры  страхования могут заключаться  без предварительного медицинского освидетельствования. На страхование  не принимаются инвалиды первой группы; лица, состоящие на учете в кожно-венерических, туберкулезных, психоневрологических диспансерах, ВИЧ-инфицированные.

     Страховщиками по операциям добровольного медицинского страхования выступают страховые  компании, имеющие лицензию на проведение данного вида страховой деятельности. При этом они могут осуществлять и другие виды страхования.

     Застрахованными являются физические лица, в пользу которых заключен договор добровольного  медицинского страхования. Каждый застрахованный получает страховой медицинский  полис, в котором указываются  ФИО застрахованного, срок действия договора страхования, с приложением страховой программы и перечня медицинских учреждений, в котором будут оказывать медицинские услуги. По согласованию со страховщиком застрахованное лицо может получить медицинскую услугу в учреждении, которого нет в списке.

     Страховым случаем при добровольном медицинском  страховании является обращение  застрахованного в медицинское  учреждение в течение срока действия договора страхования при остром заболевании; обострении хронического заболевания; травме, отравлении и других несчастных случаях; получении консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах перечня, предусмотренного договором страхования.

     Договор страхования может быть заключен по различным программам. В настоящее время наиболее востребованы такие программы, как амбулаторно-поликлиническое обслуживание, включая стоматологическое лечение; стационарное лечение, включая экстренную и плановую госпитализацию; санаторно-курортное обслуживание, в том числе за рубежом. Все более популярной становится программа «Личный врач».

     В добровольном медицинском страховании, как и в других видах страхования, существует стандартный набор исключений из страхового покрытия. Страховая  выплата (оплата медицинских расходов) не производится в следующих случаях:

     - полученные медицинские услуги  не предусмотрены договором страхования;

     - медицинские услуги получены  в учреждениях, не предусмотренных  договором страхования;

     - заболевание явилось результатом  несчастного случая вследствие военных действий или военной службы;

     - заболевание наступило в результате  преднамеренных действий застрахованного  лица;

     - лечение производилось методами, не признанными официальной медициной,  или в медицинских учреждениях,  не имеющих официальной аккредитации или лицензии;

     - заболевания или травмы наступили  вследствие алкогольного, наркотического  или токсического опьянения.

     Лимит ответственности страховщика по договору добровольного медицинского страхования может определяться как:

     - установленная договором страховая сумма, в пределах которой оплачиваются медицинские расходы застрахованного лица;

     - перечень медицинских услуг с  установлением лимита ответственности  страховщика по каждому виду  услуги;

     - закрепленный договором перечень  страховых событий, при которых осуществляется оплата медицинских услуг.

     Таким образом, система медицинского страхования как один из секторов рыночной экономики формирует собственную структуру финансовых ресурсов и затрат, вступает в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка.

     Особой  проблемой в области страховой  медицины является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования как юридических, так и физических лиц.

     Еще одна острая проблема — это проблема достоверности информации о поступлении  и расходовании государственных  средств системы обязательного  медицинского страхования. Функции  государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы обязательного медицинского страхования должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель обязательного медицинского страхования является неоправданно дорогостоящей.

     При отсутствии четко выработанной единой модели организации медицинского здравоохранения  органы власти субъектов Российской Федерации стали реализовывать  те организационно-финансовые модели обязательного медицинского страхования, которые не противоречили бы региональным условиям. Исходя из сложившейся практики, организационно-финансовые модели обязательного медицинского страхования следующие:

     • страховая модель обязательного  медицинского страхования;

     • смешанная модель обязательного медицинского страхования;

     • «фондовая» модель обязательного медицинского страхования;

     • «условная» или «нулевая» модель обязательного медицинского страхования.

     Страховая модель обязательного медицинского страхования наиболее соответствует  закону об обязательном медицинском страховании, она имеет схему, при которой на страховом пространстве работают страховые медицинские организации. Они получают финансовые средства от территориальных органов обязательного медицинского страхования и непосредственно организуют работу с застрахованным населением, контролируя объем и качество оказанной медицинской помощи, а также с медицинскими учреждениями, производя расчеты.

     Отличительная черта смешанной модели обязательного  медицинского страхования состоит  в том, что в качестве страховщика выступают как страховые медицинские организации, так и филиалы территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

     При «фондовой» модели обязательного медицинского страхования на страховом поле страховые  медицинские организации отсутствуют, их заменяют территориальные фонды обязательного медицинского страхования и их филиалы. [20, с. 203]

     И наконец, в последней модели условность страхования определяется тем, что  выполняется лишь функция сбора  страховых взносов, которые передаются в органы управления здравоохранением.

     Такая ситуация не столь важна для медицинских  учреждений и граждан, не выезжающих за пределы своего региона. Но при  нахождении в регионе с иной моделью  обязательного медицинского страхования  застрахованный не получит необходимой медицинской помощи в полном объеме по обязательному медицинскому страхованию.

     В России на протяжении многих десятилетий господствовал принцип остаточного финансирования здравоохранения, да и качество оказываемых услуг часто не зависело от финансирования. Принятие закона о медицинском страховании означало отказ от остаточного принципа финансирования здравоохранения и формирования финансовых ресурсов для развития этой отрасли на стадии распределения стоимости продукта и включения затрат на здравоохранение в себестоимость продукции.

     Внедрение системы обязательного медицинского страхования расширяет права  граждан на выбор лечебных учреждений и врача, позволяет более эффективно использовать средства здравоохранения. Законом определено, что обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения, обеспечивающей всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств, в объемах и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования. Каждый регион осуществляет переход к обязательному медицинскому страхованию в силу своего понимания проблемы и самостоятельно выбирает конкретную схему такого перехода.

     В соответствии с законом об обязательном медицинском страховании источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в Российской Федерации являются: средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов муниципальных образований, государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов, а также личные средства граждан, безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования, доходы от использования временно свободных средств, кредиты банков и других кредиторов, иные источники.

     При этом финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения  формируются за счет отчислений страхователей  на обязательное медицинское страхование, предназначены для реализации государственной  политики в области охраны здоровья населения, а также используются для финансирования мероприятий по разработке и реализации целевых программ:

     • обеспечения профессиональной подготовки кадров;

     • финансирования научных исследований;

     • развития материально-технической базы учреждений здравоохранения;

     • субсидирования конкретных территорий в целях выравнивания условий  оказания медицинской помощи населению  по обязательному медицинскому страхованию;

     • оплаты особо дорогостоящих видов  медицинской помощи;

     • финансирования медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;

     • оказания медицинской помощи при  массовых заболеваниях, в зонах стихийных  бедствий, катастроф и других целей  в области охраны здоровья населения.

     В отличие от государственных финансовых органов, которые решают множество проблем, возникающих в национальном хозяйстве страны и отдельных ее регионов, и при необходимости используют средства бюджета здравоохранения на другие нужды, фонды обязательного медицинского страхования занимаются финансированием только медицинской помощи, тем самым гарантируя целевое их использование.

     Территориальные фонды обязательного медицинского страхования обеспечивают сбор страховых взносов и их использование на оплату медицинской помощи населению конкретной территории.

     Федеральный фонд обязательного медицинского страхования  обеспечивает единство системы обязательного медицинского страхования в России и дотирует территориальные фонды при недостатке у них средств, вызванном объективными причинами (тяжелое состояние экономики, большое количество больных и пожилых людей). [16]

     В связи с введением обязательного медицинского страхования встала проблема определения размера страховых тарифов и объема страховых фондов по обязательному медицинскому страхованию. На сегодняшний день разработан лишь механизм формирования фонда обязательного медицинского страхования. Определены плательщики взносов — работодатели, предприниматели без образования юридического лица, граждане, занимающиеся частной практикой, и граждане, использующие труд наемных рабочих. Облагаемой базой является начисленная оплата труда по всем основаниям, включая сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни, оплату за совместительство.