Правила обязательного медицинского страхования

    - осуществлять возвратность части  страховых взносов страхователю  или застрахованному, если это  предусмотрено договором медицинского  страхования;

    - контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

    - защищать интересы застрахованных.

    Медицинские учреждения оказывают медицинскую  помощь в системе медицинского страхования. По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

    Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную  нетрудоспособность застрахованных. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    3. Порядок заключения договора ОМС и его существенные условия 

    Медицинское страхование осуществляется в форме  договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства  по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

    Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем  и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя  обязуется организовывать и финансировать  предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

    Форма и содержание договора строго регламентированы (формализованы) законом. Стороны не могут ухудшить условия (положения) медицинского обеспечения, предписанные договором. Допускается только улучшение таких условий по отношению к застрахованным гражданам.

    Договор медицинского страхования должен содержать  следующие существенные условия:

    - наименование сторон;

    - сроки действия договора;

    - численность застрахованных;

    - размер, сроки и порядок внесения  страховых взносов;

    - перечень медицинских услуг, соответствующих  программам обязательного или  добровольного медицинского страхования;

    - права, обязанности, ответственность  сторон и иные, не противоречащие  законодательству Российской Федерации  условия.

    Формы типовых договоров обязательного  медицинского страхования работающих и неработающих граждан приведены  в приложениях № 1 и № 2 к постановлению Совета Министров РФ от 11 октября 1993 г. № 1018 (с послед. изм. и доп.).

    Договор медицинского страхования считается  заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями  договора не установлено иное.

    В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

    В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

    Каждый  гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

    Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

    Медицинское учреждения несут ответственность  за объем и качество предоставляемых  медицинских услуг и за отказ  в оказании помощи застрахованному лицу. При нарушении условий договора ОМС страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

    Споры по обязательному медицинскому страхованию  разрешаются судами в пределах их компетенции. 
 
 
 
 

    4. Организация работы Федерального фонда обязательного медицинского страхования 

    Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) является самостоятельным некоммерческим финансово-кредитным учреждением. Свою деятельность он осуществляет в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, а также утвержденными им постановлением от 29 июля 1998 г. Уставом Фонда.

    Основными задачами ФФОМС являются:

    1) финансовое обеспечение установленных  законодательством Российской Федерации  прав граждан на медицинскую  помощь за счет средств обязательного медицинского страхования;

    2) обеспечение финансовой устойчивости  системы обязательного медицинского  страхования и создание условий  для выравнивания объема и  повышения качества медицинской  помощи, предоставляемой гражданам  на всей территории страны в рамках базовой программы ОМС;

    3) аккумулирование финансовых средств  ФФОМС для обеспечения финансовой  стабильности системы обязательного  медицинского страхования.

    Финансовые  средства ФФОМС образуются за счет поступлений:

    - части ЕСН хозяйствующих субъектов и иных организаций на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых федеральным законом;

    - ассигнований из федерального  бюджета на выполнение федеральных  целевых программ в рамках  ОМС;

    - добровольных взносов юридических  и физических лиц;

    - доходов от использования временно  свободных финансовых средств;

    - нормированного страхового запаса  ФФОМС;

    - поступлений из иных источников, не запрещенных законодательством.

    ЕСН перечисляется в фонд хозяйствующими субъектами и иными организациями  в размере 1,1 процента от общего тарифа, направляемого на обязательное медицинское страхование. При этом действует такая же схема, которая установлена для других социальных страховых фондов частью второй Налогового кодекса Российской Федерации.

    Временно  свободные финансовые средства ФФОМС в целях защиты их от инфляции размещаются на банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг.

    Имущество ФФОМС является федеральной собственностью и закрепляется за ним на праве оперативного управления.

    Фонд  также вправе осуществлять приносящую доходы деятельность.

    Полученные  от такой деятельности доходы, а  также доходы от использования имущества, находящегося в оперативном управлении, и приобретенное за счет доходов  имущество в установленном порядке поступают в распоряжение фонда и направляются для реализации его уставных задач.

    Управление  ФФОМС осуществляется коллегиальным  органом - правлением и постоянно  действующим исполнительным органом - директором, который назначается на должность и освобождается от должности Правительством Российской Федерации.

    Правление ФФОМС решает многие вопросы:

    - утверждает перспективные планы  работы фонда;

    - рассматривает проекты его бюджета  и отчеты об исполнении;

    - утверждает годовые отчеты о результатах своей деятельности;

    - определяет направления и порядок  использования доходов фонда. 
 
 
 
 
 

    Заключение

    Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в  охране здоровья, которая гарантирует  гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

    Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

    Обязательное  медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

    Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам  получение дополнительных медицинских  и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

    Добровольное  медицинское страхование может  быть коллективным и индивидуальным.

    Территориальные фонды ОМС и страховые медицинские  организации проводят работу по защите прав застрахованных. Они организуют (в случае обращения граждан) экспертизу качества медицинской помощи, выявляют виновных и (если пациенту оказывается медицинская помощь ненадлежащего качества) применяют к виновным финансовые санкции. Пациент имеет возможность через страховую компанию пригласить эксперта в случаях, когда качество и результаты лечения вызывают сомнения или нарекания.

    Чрезвычайно важным вопросом в системе ОМС  является знание своих прав в системе  медицинского страхования.

    В соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан РФ", граждане России в системе медицинского страхования имеют право на:

    - обязательное и добровольное  медицинское страхование (ОМС  и ДМС);

    - выбор страховой медицинской  организации; 

    - выбор медицинского учреждения  и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

    - получение медицинской помощи  на всей территории РФ, в том  числе за пределами постоянного  места жительства;

    - получение медицинских услуг,  соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

    - предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации,  медицинскому учреждению, в том  числе на материальное возмещение  причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

    - возвратность части страховых  взносов при ДМС, если это  определено условиями договора.

    Нормы, касающиеся ОМС, устанавливаемые настоящим  Законом и принятыми в соответствии с ним нормативными актами, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора.

    Защиту  интересов граждан осуществляют Правительства РФ и республик  в составе РФ, органы государственного управления автономных областей и округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация, профсоюзные, общественные или иные организации.

    При нарушении прав граждане могут обратиться не только в вышеназванные структуры, но и в администрацию лечебно-профилактического учреждения, страховую медицинскую организацию, территориальный фонд ОМС, а также в суд. 
 
 
 

    Список  использованной литературы

    1. Конституция Российской Федерации.

    2. Федеральный закон от 28 июня 1991 года  № 1499-1 «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации».