Правила обязательного медицинского страхования

    Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации  бесплатной медицинской помощью  утверждается ежегодно постановлением Правительства Российской Федерации. Программа предусматривает предоставление определенных бесплатных видов помощи населению, медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней, а также содержит нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и подушевые нормативы финансирования Программы.

    В программе приводится перечень видов  медицинской помощи гражданам, которые  предоставляются бесплатно: а) скорая медицинская помощь; б) амбулаторно-поликлиническая помощь; в) стационарная помощь. В ней же перечисляются все случаи оказания медицинской помощи и предоставления лекарств бесплатно.

    В соответствии с этой Программой и  методическими рекомендациями Минздравсоцразвития России и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации разрабатывают и утверждают свои территориальные программы. В них могут быть предусмотрены дополнительные гарантии оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Причем предоставление дополнительных объемов и видов медицинской помощи осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней.

    Условия и порядок предоставления медицинской  помощи населению определяются Минздравсоцразвития России по согласованию с ФФОМС.

    Для некоторых категорий граждан  предусмотрены дополнительные права  в сфере охраны их здоровья, например, несовершеннолетние граждане имеют  право на диспансерное наблюдение и  бесплатное лечение в детской  и подростковой службах здравоохранения.

    Бесплатная  медицинская помощь гражданам финансируется, как отмечалось выше, за счет средств  бюджетов различных уровней, обязательного  медицинского страхования, других источников, не запрещенных законодательством.

    За  счет федерального бюджета предоставляются все виды медицинской помощи медицинскими учреждениями федерального значения согласно утверждаемому Минздравсоцразвития России перечню медицинской помощи.

    За  счет бюджетов субъектов Российской Федерации предоставляются:

    а) скорая медицинская помощь, оказываемая  гражданам станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;

    б) амбулаторно-поликлиническая;

    в) стационарная помощь.

    Последние два вида помощи оказываются в  специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при определенных заболеваниях, например туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения, которые перечислены в Программе. Указанные виды помощи могут предоставляться также за счет бюджетов муниципальных образований.

    За  счет средств бюджетов всех уровней осуществляется льготное лекарственное обеспечение, финансирование некоторых видов медицинской помощи, оказываемой фельдшерско-акушерскими пунктами, лепрозориями, домами ребенка и др.

    Итак, система финансирования расходов на оказание медицинской помощи населению многоступенчата и довольно сложна. Объемы помощи, бесплатно предоставляемой гражданам субъекта Российской Федерации (региона), определяются исходя из нормативов объема лечебно-профилактической помощи на 1000 человек. Они рассчитываются отдельно по всем видам медицинской помощи.

    Финансовых  средств из государственного бюджета, направляемых на оказание медицинской  помощи населению, в последнее время  все чаще оказывается недостаточно. В целях пополнения данных финансовых ресурсов в начале 90-х годов прошлого века в России появился новый вид страхования - обязательное медицинское страхование.

    С введением обязательного страхования  была предпринята попытка создания дополнительного источника финансирования медицинской помощи гражданам. Фактически доля расходов средств этого вида страхования значительно превышает бюджетное финансирование. Несмотря на эти попытки, в целом общие затраты на охрану здоровья населения в последние годы не увеличились. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    2. Общая характеристика обязательного медицинского страхования 

    В соответствии с законом РСФСР  от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» медицинское страхование является формой социальной защиты интересов  населения в области охраны здоровья.

    Цель  медицинского страхования - гарантировать  гражданам при возникновении  страхового случая получение медицинской  помощи за счет накопленных средств  и финансировать профилактические мероприятия.

    Медицинское страхование осуществляется в двух видах - обязательном и добровольном.

    Обязательное  медицинское страхование (ОМС) является составной частью обязательного  социального страхования. Оно должно обеспечивать всем гражданам страны равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

    Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам  получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС.

    Обязательное  медицинское страхование в стране является всеобщим для населения  страны. Оно осуществляется за счет двух основных финансовых источников. Первый источник - это ассигнования из государственного бюджета. Они предназначены главным образом на страхование неработающих и иных категорий граждан, определяемых законом. Вторым наиболее существенным финансовым источником этого вида страхования являются страховые взносы работодателей (всех форм собственности) за своих работников, а также некоторых иных категорий граждан, самостоятельно обеспечивающих себя работой.

    2.1 Субъекты обязательного  медицинского страхования,  их права и обязанности 

    Обязательное  медицинское страхование осуществляется на основе договорных отношений между субъектами данного вида страхования. В качестве таких субъектов выступают:

    1. Застрахованный (граждане РФ, лица, не имеющие гражданства, иностранные  граждане, постоянно проживающие  на территории РФ). Медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в РФ, осуществляется в порядке, установленном постановлением Правительства РФ от 11 декабря 1998 г. № 1488, утвердившим Положение о медицинском страховании граждан, временно находящихся в РФ.

    2. Страхователь. Страхователями при  обязательном медицинском страховании  являются: для неработающего населения  - Советы Министров республик  в составе Российской Федерации,  органы государственного управления  автономной области, автономных  округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация; для работающего населения - предприятия, учреждения, организации (далее - предприятия), лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий.

    Страхователями  при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

    3. Страховая медицинская организация.  Страховыми медицинскими организациями  выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

    4. Медицинское учреждение. Медицинскими  учреждениями в системе медицинского  страхования являются имеющие  лицензии и аккредитованные в установленном порядке лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

    Граждане  Российской Федерации имеют право:

    - на обязательное и добровольное  медицинское страхование;

    - выбор медицинской страховой  организации;

    - выбор медицинского учреждения  и врача в соответствии с  договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

    - получение медицинской помощи  на всей территории Российской  Федерации, в том числе за  пределами постоянного места  жительства4

    - предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации,  медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

    - возвратность части страховых  взносов при добровольном медицинском  страховании, если это определено  условиями договора.

    Страхователь  имеет право на:

    - участие во всех видах медицинского  страхования;

    - свободный выбор страховой организации;

    - осуществление контроля за выполнением  условий договора медицинского  страхования;

    - возвратность части страховых  взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

    Предприятие-страхователь имеет также право на привлечение  средств из прибыли (доходов) предприятия  на добровольное медицинское страхование  своих работников.

    Страхователь  обязан:

    - заключать договор обязательного  медицинского страхования со  страховой медицинской организацией;

    - вносить страховые взносы в  порядке, установленном настоящим  Законом и договором медицинского  страхования;

    - в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

    - предоставлять страховой медицинской  организации информацию о показателях  здоровья контингента, подлежащего  страхованию.

    Страховая медицинская организация имеет право:

    - свободно выбирать медицинские  учреждения для оказания медицинской  помощи и услуг по договорам  медицинского страхования;

    - участвовать в аккредитации медицинских  учреждений;

    - устанавливать размер страховых  взносов по добровольному медицинскому страхованию;

    - принимать участие в определении  тарифов на медицинские услуги;

    - предъявлять в судебном порядке  иск медицинскому учреждению  или (и) медицинскому работнику  на материальное возмещение физического  или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

    Страховая медицинская организация обязана:

    - осуществлять деятельность по  обязательному медицинскому страхованию  на некоммерческой основе;

    - заключать договоры с медицинскими  учреждениями на оказание медицинской  помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

    - заключать договоры на оказание  медицинских, оздоровительных и  социальных услуг гражданам по  добровольному медицинскому страхованию  с любыми медицинскими и иными  учреждениями;

    - с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;