Обязательное медицинское страхование

В рамках создания в сфере  здравоохранения единой информационной системы субъектам Российской Федерации  предстоит повысить техническую  оснащенность медицинских организаций  путем приобретения компьютерного  оборудования, организации локальных  вычислительных сетей.

С 1 января 2012 г. начнет внедряться единая универсальная электронная карта.  В ней будет зафиксировано право человека  на большинство социальных гарантий, в том числе будет присутствовать приложение обязательного медицинского страхования. В Российской Федерации будет создана единая база застрахованных граждан, которая поможет исключить дублирование страхования, отказы гражданам в получении медицинской помощи на другой территории. Персонифицированный учет позволит осуществлять контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования и определять потребности в объемах медицинской помощи.

Федеральный фонд ОМС дополнительно  финансирует медицинские услуги, которые оказываются по стандартам в субъектах Российской Федерации, доводя их финансовое обеспечение до необходимого уровня. Эти средства направляются на заработную плату медицинских  работников и лекарственные  средства в стационарном звене.

В рамках программы модернизации здравоохранения, узкие специалисты, работающие в поликлиниках, также  начнут получать доплату к заработной плате. Размер доплаты в среднем  составит 5-6 тыс. руб. Выплаты коснутся 240 тыс. врачей-специалистов и средних  медицинских работников. Это позволит привлечь врачей узкой специальности  в амбулаторное звено и повысить доступность поликлинической помощи для населения.

Внедрение стандартов оказания медицинской помощи связано с  переходом на одноканальное финансирование здравоохранения через систему  обязательного медицинского страхования  в 2013 году. Оплата медицинской помощи будет осуществляться по полному  тарифу, включающему все статьи расходов медицинских организаций за исключением  капитального строительства и дорогостоящего медицинского оборудования. 

Бюджет Федерального фонда  обязательного медицинского страхования  на очередной финансовый год и  двухлетный плановый период сформирован бездефицитным и составляет: в 2012 году 891,7 млрд.рублей (на 555,7 млрд.рублей или в 2,6 раза выше уровня 2011 года); в 2013 году 1 034,4 млрд.рублей; в 2014 году 1188,5 млрд.рублей. 
         Существенное увеличение объема бюджета Фонда по страховым взносам на обязательное медицинское страхование по сравнению с 2011 годом обусловлено направлением с 2012 года в бюджет Фонда страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, которые ранее направлялись в бюджеты территориальных фондов; направлением с 2012 года страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающих граждан по тарифу 2%, ранее зачисляемых в бюджеты территориальных фондов.

Принципами  обязательного медицинского страхования являются:

 

Всеобщность:

Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного  дохода имеют право на получение  медицинских услуг, включенных в  территориальные программы обязательного  медицинского страхования

 

Государственность:

Средства обязательного  медицинского страхования находятся  в государственной собственности  РФ, ими управляют Федеральный  и территориальный фонды ОМС,

Специализированные страховые  медицинские организации.

Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего  населения и осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами.

 

Некоммерческий  характер:

Вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного  медицинского страхования.

 

Обязательность:

Местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т.д.) обязаны  производить отчисления по установленной  ставке в размере 3,6% от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС и в определенном порядке, а также несут экономическую  ответственность за нарушение условий  платежей в форме пени и /или штрафа

Глава4.Структура системы обязательного медицинского страхования.

Структура системы обязательного  медицинского страхования представлена:

• Федеральным фондом обязательного медицинского страхования;
• Территориальными фондами обязательного медицинского страхования и их филиалами;
• Страховыми медицинскими организациями;
• Медицинскими учреждениями.

В зависимости от административно-территориальных, демографических и экономических условий в субъектах Российской Федерации сложилось четыре типа организационных схем системы ОМС.

I тип: на территориях 21 субъекта Российской Федерации функционируют все законодательно предусмотренные участники системы ОМС: территориальный фонд ОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщиков и без прав страховщика, страховые медицинские организации.

II тип: в 22 субъектах Российской Федерации система ОМС представлена территориальным фондом ОМС, филиалами ТФОМС (без прав страховщика) и страховыми медицинскими организациями.

III тип: в 19 субъектах Российской Федерации имеются только территориальный фонд ОМС и СМО.

IV тип: представлен без участия страховых медицинских организаций на территориях 29 субъектов Российской Федерации. Из них на территориях 16 субъектов РФ действуют ТФОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщиков и без прав страховщиков; на территориях 4 субъектов РФ — территориальный фонд и филиалы ТФОМС; на территориях 9 субъектов РФ — территориальный фонд ОМС.

Федеральный фонд ОМС самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, обеспечивающее реализацию государственной политики в области организации и финансирования системы ОМС на всей территории РФ. Федеральный фонд ОМС подотчетен Правительству и Законодательному Собранию РФ.

Управление Федеральным фондом ОМС осуществляется коллегиальным органом - правлением и постоянно действующим исполнительным органом - директором. Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается Правительством Российской Федерации. Председателем правления Федерального фонда ОМС является Министр здравоохранения Российской Федерации. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет свою деятельность в соответствии с Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 года №857.

Контроль за деятельностью Федерального фонда осуществляет ревизионная комиссия. Правление Федерального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности Федерального фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию.

Территориальный фонд ОМС самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, обеспечивающее реализацию обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ путем сбора страховых взносов по утвержденным в законодательном порядке тарифам и финансирования за счет собранных взносов территориальных программ ОМС. Территориальный фонд подотчетен органу представительной и исполнительной власти субъекта РФ. Территориальные фонды ОМС действуют во всех субъектах РФ и г. Байконуре. Следует отметить, что к концу 1993 года территориальные фонды ОМС были организованы уже в 79 субъектах РФ. В 33 субъектах РФ в системе ОМС образованы филиалы территориальных фондов ОМС. К началу 2001 года в системе обязательного медицинского страхования действовали 1129 филиалов территориальных фондов в 71 субъекте РФ, из них 516 выполняют функцию страховщиков. Для выполнения своих задач Территориальный фонд может создавать в городах и районах филиалы, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с положением, утверждаемым исполнительным директором Территориального фонда.

Контроль за деятельностью Территориального фонда осуществляет ревизионная комиссия. Правление Территориального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности Территориального фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется соответствующим органам представительной и исполнительной власти.

Территориальный фонд ОМС  является основным организаторским  звеном. Он осуществляет регистрацию  плательщиков, сбор, учет и контроль за поступлением страховых взносов и платежей, обеспечивает всеобщность медицинского страхования на местном уровне. Фонд финансирует медицинскую помощь населению через страховые медицинские организации и через свои филиалы.

Расчет и использование  фонда обязательного медицинского страхования.

Управление здравоохранения  на местах

Территориальный фонд обязательного  медицинского страхования

Страховые медицинские организации

Филиалы Территориального отделения  ОМС

 

Пациент

Стационары

Амбулаторно-поликлинические  учреждения

рис.1

 

Доходы территориальных  фондов обязательного медицинского страхования складываются, в целом, из:

• страховые взносы за работающее население. Страховые тарифы (Приложение№2) направляются в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;
• платежей из бюджетов субъектов Федерации на страхование неработающих граждан осуществляются из регионального и муниципального (или районного) бюджетов здравоохранения;
• доходов от использования временно свободных средств;
• прочих поступлений; 

а расходы из:

• финансирования территориальных программ ОМС;
• финансирования отдельных мероприятий по здравоохранению;
• содержания территориальных фондов и их филиалов;
• налогов;
• прочих расходов.

Глава 5. Проблемы обязательного медицинского страхования в России и пути их решения

Одной из наиболее острых проблем  обязательного медицинского страхования  является то, что при поступлении  средств ОМС в систему здравоохранения  происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС. Сегодня тариф страхового взноса 5,1% от фонда оплаты труда - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему  населению страны, а большая часть - это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего  нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением  бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи. 
Платежи за неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить, так как рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д.. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями. 
Внедрение системы ОМС практически на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей страхования. Это объясняется главным образом недостаточностью нормативно-правовой базы и нежеланием руководителей органов здравоохранения что-либо менять. 
Результаты сборов страховых взносов и наличие задолженности по уплате страховых взносов фондам обязательного медицинского страхования показывают необходимость значительной работы по совершенствованию методов сбора страховых взносов.  
Сложившаяся в России ситуация, когда система здравоохранения не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена неспособностью собирать страховые взносы вовремя. 
Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц. 
Еще одна острая проблема - это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей. 
В связи с вышеизложенными проблемами Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ считает, что для их решения необходимо: 
• исполнение Закона РФ « О медицинском страховании граждан» органами исполнительной власти субъектов РФ должно быть безусловным; 
• в связи с обеспеченностью финансовыми средствами территориальных программ ОМС, составляющей в среднем по России 40%, а в некоторых территориях 10 - 20 %, целесообразно рассмотреть об увеличении тарифа страхового взноса на ОМС; 
• разработать систему подготовки медицинских кадров к работе в условиях медицинского страховании. 
Таким образом, проводимая в России реформа здравоохранения, введение обязательного медицинского страхования предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи.