Обязательное медицинское страхование

8 этап. С июня 1991 года по настоящее время. И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

В период проведения экономических  и социальных реформ, резкого снижения уровня жизни, острой нехватки бюджетных  и ведомственных средств на содержание медицинских учреждений в 1991 г. был  принят закон о введении в России медицинского страхования граждан  в двух формах: обязательной и добровольной. При чем все положения этого закона, которые касались обязательного медицинского страхования, вводились в действие, начиная только с 1993 г. До этого времени необходимо было подготовить организационно-нормативную базу для управления и финансирования новой государственной страховой системы.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 2. Законодательная опора медицинского страхования.

Правовыми основами охраны здоровья в России, прежде всего, является основной закон государства – Конституция Российской Федерации.

В соответствии со статьей 41 Конституции РФ каждый имеет право  на охрану здоровья и медицинскую  помощь. Медицинская помощь в государственных  и муниципальных учреждениях  здравоохранения оказывается гражданам  бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации  финансируются федеральные программы  охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения.

С 1 января 2011 г. вступил в  силу (за исключением отдельных положений) Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации». Данным Законом устанавливаются основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования. Так, в частности, застрахованным лицам предоставлено право на выбор страховой медицинской организации и ее замену один раз в течение календарного года либо чаще, например, в случае изменения места жительства, а также на выбор медицинской организации из числа организаций, участвующих в системе ОМС. Предусматривается введение страхового полиса, удостоверяющего право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ.

Декларация прав и свобод человека и гражданина, принятая Верховным  Советом Российской Федерации в 1991 году, провозгласила, что каждый имеет право на квалифицированную  медицинскую помощь в государственной  системе здравоохранения. Государство  принимает меры, направленные на развитие всех форм оказания медицинских услуг, включая бесплатное и платное  медицинское обслуживание, а также  медицинское страхование, поощряет деятельность, способствующую экологическому благополучию, укреплению здоровья каждого, развитию физической культуры и спорта.

Значительным событием в  правовом регулировании вопросов здоровья населения России и защиты прав граждан  в области здравоохранения стало  принятие Верховным Советом Российской Федерации в 1993 году Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Установленные Основами законодательства об охране здоровья граждан нормы, касающиеся прав пациентов, полностью корреспондируются  с правами граждан, изложенными  в Законе Российской Федерации «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации», принятом Верховным Советом РФ в 1991 году, с изменениями и дополнениями в редакции от 2 апреля 1993 года №4741-1. Принятие закона создало новую правовую ситуацию.

Впервые за многие десятилетия  отношения «пациент – система  здравоохранения» переведены из сферы  административного права в сферу  гражданско-правового регулирования, в которой пациент приобрел правовой паритет с другими участниками  процесса медицинского обслуживания как  равноправный субъект медицинского страхования.

В системе медицинского страхования  взаимодействие между субъектами страхования, гражданско-правовое регулирование  отношений «пациент – страховщик, пациент – страхователь» реализуется  на основе договоров медицинского страхования, предусматривающих их права и  обязанности и, что особенно важно, их ответственность. Все это создает  новые возможности для защиты прав и законных интересов граждан.

Наличие третьей стороны (страховых медицинских организаций, филиалов территориальных фондов ОМС, выполняющих функции страховщика) в системе отношений пациента с другими участниками процесса медицинского обслуживания является эффективным  средством для регулирования  взаимодействия двух основных сторон (продавца и потребителя услуг) в  сфере медицинского обслуживания. Указанная  сторона служит реальной правовой основой  для защиты прав пациентов в системе  обязательного медицинского страхования  и разрушает имевшую место  ранее ситуацию, когда пациент  в одиночку противостоял системе  здравоохранения.

Закон предусматривает два  равноправных участника (страховщика  и лечебно-профилактическое учреждение) договора на предоставление гражданам  лечебно-профилактической помощи по обязательному  медицинскому страхованию. Если нарушение  прав граждан трактуется как нарушение  договорных обязательств, то за этим следуют  санкции в соответствии с разделом договора «Ответственность сторон», предусматривающие  штрафы, а не дисциплинарные взыскания, на которые в лучшем случае мог  рассчитывать пациент при государственно-административной системе организации здравоохранения.

Основной документ в системе  ОМС – страховой полис обязательного  медицинского страхования граждан, который является юридическим оформлением  прав пациента и обязательством системы  обязательного медицинского страхования  по оказанию медицинской помощи. Страховой полис обязательного медицинского страхования персонализирует право пациента на получение медицинской помощи надлежащего качества и объема, установленных Базовой программой обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации независимо от уровня дохода, социального положения и места проживания.

В законе прямо указано: «Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения и  органы управления здравоохранением, и медицинские учреждения не имеют  права быть учредителями страховых  медицинских организаций». В то же время в нем определены обязанности  страховой медицинской организации  контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора и защищать интересы застрахованных. И в отличие от ведомственного контроля, который существовал до введения закона и существует до сих пор, по результатам вневедомственного контроля предусмотрены меры экономического воздействия на медицинские учреждения, так как в случае нарушения медицинским учреждением условий договора в части объема и качества предоставляемых медицинских услуг страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Эти положения развиваются  в подзаконных актах: Положении о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, Типовых правилах обязательного медицинского страхования и, наконец, в договорах. В Типовых договорах обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан страховщик обязуется перед страхователем осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, а в Типовом договоре о финансировании обязательного медицинского страхования страховщик берет на себя такое же обязательство перед территориальным фондом ОМС. И, наконец, в Типовом договоре на предоставление лечебно- профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию страховщик реализует это обязательство, указывая медицинскому учреждению, что он будет контролировать уже обязательство последнего по оказанию застрахованным гражданам медицинской помощи надлежащего качества.

Реализация государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования в соответствии с законом «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации», возрастающее число обращений граждан  в территориальные фонды ОМС, их филиалы, страховые медицинские  организации определяют необходимость  проведения последовательных действий по обеспечению защиты прав граждан  в системе обязательного медицинского страхования, развития системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи как важнейшей и основной части  защиты прав пациентов.

Глава 3. Понятие и принципы ОМС.

Обязательное медицинское  страхование - вид обязательного  социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных  мер, направленных на обеспечение при  наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному  лицу медицинской помощи за счет средств  обязательного медицинского страхования  в пределах территориальной программы  обязательного медицинского страхования  и в установленных случаях  в пределах базовой программы  обязательного медицинского страхования (ст. 3 Федерального закона № 326-ФЗ).

Новый закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» сменил предыдущий, действовавший  в  стране с 1993 г., и позволил применить новые подходы к оказанию медицинской помощи, заложить новые принципы в сфере финансового обеспечения здравоохранения.

В прежней редакции закона страхователями работающих граждан  выступали работодатели – учреждения, предприятия и организации. Страхователями неработающего населения являлись органы исполнительной власти субъектов  Российской Федерации.

С 1 января 2011 года граждане получили возможность свободного выбора страховой медицинской организации. Теперь компаниям необходимо выстраивать  работу с конкретным человеком, благодаря  этому создаются основы для развития конкуренции на страховом рынке.

На 1 января 2011 г., в системе  ОМС функционировало 95 страховых  медицинских организаций (СМО). За прошедший  год их количество уменьшилось до 89. При этом 70% населения застрахованы в 10 СМО. Все еще остается достаточно много мелких компаний, которые не могут обеспечить работу по улучшению  качества медицинских услуг, защите прав граждан, качественно выполнять  другие свои обязательства: организовать круглосуточную работу многоканального  телефона, привести на дом полис  человеку, который нуждается в  этой услуге по состоянию здоровья.

На сегодня приняты  меры для повышения эффективности  работы страховых медицинских организаций  – повышены требования к уставному  капиталу, минимальное значение которого с 1 января 2012 года увеличится с 30 млн. до 60 млн. рублей, что определит естественный процесс сокращения и укрупнения компаний.

С 1 мая 2011 года введен в обращение  полис обязательного медицинского страхования. В первую очередь они  выдаются новорожденным, людям, которые сменили фамилию, имя, отчество или страховую медицинскую организацию. Остальным гражданам нет необходимости менять полис в срочном порядке. По закону полис обязательного медицинского страхования «старого» образца остается действующим до 1 января 2014 года.

Увеличивается число медицинских  организаций в системе обязательного медицинского страхования (Приложение №1). В 2010 году их было 8 162, в 2011 г. – 8252, в 2012 г. – 8 543. Также возрастает число негосударственных медицинских организаций в системе ОМС: в 2010 году участвовало 618 негосударственных медицинских организаций, в 2011 г. – 642, в 2012 г. – планируется 739. В 2013 году число негосударственных медицинских организаций, входящих в систему ОМС, будет значительно увеличено в связи с переходом на полный тариф. Увеличение количества медицинских организаций усиливает конкуренцию на рынке обязательного медицинского страхования и расширяет для застрахованных граждан возможности выбора.

Принят Федеральный закон  от 30.11.2011 № 354-ФЗ «О размере и порядке  расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование  неработающего населения». С принятием  закона появились финансовые гарантии обеспечения системы обязательного  медицинского страхования платежами  на неработающих граждан, что послужит выравниванию условий оказания медицинской  помощи в регионах. Ожидаемое дополнительное поступление средств в систему – порядка 300 млрд. рублей.

К 2015 году общий объем  средств ОМС возрастет с нынешних 547 млрд. рублей до 1,406 трлн. рублей, или  около 10 тыс. рублей на каждого застрахованного.

Введение нового закона совпало  с реализацией программы модернизации здравоохранения, направленной на повышение  качества медицинского обслуживания населения  по трем основным направлениям:

• модернизация материально-технической базы лечебных учреждений;
• внедрение в здравоохранение современных информационных систем;
• внедрение стандартов медицинской помощи и повышение доступности оказания медицинской помощи  в амбулаторном звене.

В 2011-2012 годах системе  обязательного медицинского страхования  на программы субъектов Российской Федерации выделено 620 млрд. рублей. На 1 декабря 2011 года на финансирование программ Федеральным фондом ОМС  направлено более 171 млрд. рублей. Всего  до конца текущего года в региональные бюджеты будет перечислено 190 млрд. рублей. Еще 107 млрд. рублей на программы  модернизации направят сами регионы.

Программа реализуется во всех субъектах Российской Федерации, мероприятия осуществляются в соответствии с планами-графиками. Из 8,2 тыс. лечебных учреждений, работающих в системе  ОМС, ремонт будет осуществлен в 3,6 тыс. Для 5,2 тыс. ЛПУ запланировано  приобретение медицинского оборудования (всего около 200 тыс. единиц или 35-36 на одно учреждение), в большинстве  регионов приобретаются современно оснащенные автомобили скорой медицинской  помощи.