Медицинское страхование

 

      1. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ:  ПОНЯТИЕ, СУЩНОСТЬ  И ВИДЫ

     1.1 Определение понятия и сущности медицинского страхования

     Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в  охране здоровья. Под медицинским  страхованием понимают страхование  на случай потери здоровья от любой  причины, в том числе в связи  с несчастным случаем или в  связи с болезнью. Объектом его  является страховой риск по покрытию затрат на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При платной медицине оно выступает  как инструмент покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной — как дополнительный источник финансирования медицинских затрат. При потере здоровья граждане имеют право получить денежное пособие за период нетрудоспособности в размерах, устанавливаемых в  зависимости от стажа работы,. Если нетрудоспособность продолжается 4 и  более месяцев, застрахованный переводится  на пенсию по инвалидности. При медицинском  страховании интересом застрахованного  выступает возможность компенсации  затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.

     Например, заключая договор страхования на случай диагностирования или лечения  болезни, страхователь обеспечивает себе или застрахованному возможность  получения дополнительной материальной помощи на случай таких событий.

     В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское  страхование получило очень широкое  распространение. Основная его цель — максимальная доступность медицинских  услуг для широкого круга населения  и по возможности наиболее полная компенсация расходов страхователей. В нашей стране платная медицина не получила еще такого широкого распространения, в условиях общего бесплатного здравоохранения  медицинское страхование не может  быть ни чем иным, как отраслью обязательного социального страхования, и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой в счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Правовые вопросы страхования регулируются Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

     Добровольное  медицинское страхование ведется  по программам добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам  получение дополнительных медицинских  и иных услуг сверх установленных  программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское  страхование может быть коллективным и индивидуальным.

     Обязательное  медицинское страхование — составная  часть государственного социального  страхования и обеспечивает всем гражданам возможность получения  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой в счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования.

     Медицинское страхование осуществляется в форме  договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. В качестве субъектов медицинского страхования  выступают страхователь, страховая  медицинская организация и медицинское  учреждение. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические  лица, имеющие лицензию на право  осуществления медицинского страхования.

     Договор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем  и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя  обязуется организовывать и финансировать  предоставление застрахованному контингенту  медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования. В договоре указывается наименование сторон, сроки действия договора, численность застрахованных, размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования, права, обязанности, ответственность сторон.

     Договор медицинского страхования считается  заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями  договора не установлено иное. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования  или который заключил такой договор  самостоятельно, получает страховой  медицинский полис. Страховой медицинский  полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях государств, с которыми имеется соглашение о медицинском  страховании граждан.

     Согласно  Закону «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» любой гражданин России имеет  право на:

     обязательное  и добровольное медицинское страхование

     выбор медицинской страховой организации;

     выбор медицинского учреждения и врача  в соответствии с договорами обязательного  и добровольного медицинского страхования;

     получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе  за пределами постоянного места  жительства;

     получение медицинских услуг, соответствующих  по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

     предъявление  иска страхователю, страховой медицинской  организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

     возвратность  части страховых взносов при  добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

     Иностранные граждане, постоянно проживающие  в России, имеют аналогичные права  и обязанности в области медицинского страхования, если международными договорами не предусмотрены иные условия.

     Ст. 9 Закона «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» закрепляет следующие права страхователя:

• участие во всех видах медицинского страхования;
• свободный выбор страховой организации;
• контроль за выполнением условий договора медицинского страхования;
• возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора;
• привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

     Страхователь  обязан:

• заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;
• вносить страховые взносы в порядке, установленном настоящим Законом и договором медицинского страхования;
• в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
• предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

 
 

1.2 История развития  медицинского страхования  в России 

Развитие  и формирование системы обязательного  медицинского страхования в России проходило в несколько этапов.

1 этап. С марта 1861 по июнь 1903 года

В 1861 г. был принят первый законодательный  акт, вводивший элементы обязательного  страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные  кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и  выдача ссуд. Участниками вспомогательной  кассы при горных заводах стали  рабочие, которые уплачивали в кассу  установленные взносы (в пределах 2-3 процентов заработной платы). В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий  создание при фабриках и заводах  больниц. Согласно этому Закону к  работодателям, владельцам фабрик и  заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых  исчислялось по количеству рабочих  на предприятии: 1 койка на 100 работающих.

2 этап. С июня 1903 - по июнь 1912 года

Особое  значение в становлении обязательного  медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон \"О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного  случая, рабочих и служащих, а  равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности\". По данному Закону работодатель нес ответственность  за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась  обязанность предпринимателя и  казны выплачивать вознаграждение потерпевшим или членам их семей  в виде пособий и пенсий. 

3 этап. С июня 1912 по июль 1917 года

В 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев. В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях. По Закону 1912 г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах:

    Первоначальная помощь при внезапных  заболеваниях и несчастных случаях.

    Амбулаторное лечение.

    Родовспоможение.

    Больничное (коечное) лечение с  полным содержанием больного.

4 этап. С июля 1917 по октябрь 1917 года

После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое  с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного  медицинского страхования (Новелла  от 25.07.1917 г), включающие следующие основные концептуальные положения:

Расширение  круга застрахованных, но не на все  категории работающих (поскольку  одномоментно это технически было сделать  невозможно, были выделены категории  застрахованных).

Предоставление  права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы  без согласия предпринимателей и  Страхового присутствия (окружные, общегородские  больничные кассы).

Повышены  требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них  должно было быть не менее 500 человек.

Полное  самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей.

Временным правительством были приняты четыре законодательных акта по социальному  страхованию, в которых серьёзно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона, принятого III Государственной Думой в 1912 г.

5 этап. С октября 1917 по ноябрь 1921 года

Советская власть начала свою деятельность по реформе  социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России \"полного социального  страхования\". Основные положения  Декларации были следующие:

    распространение страхования на  всех без исключения наемных  рабочих, а также на городскую  и сельскую бедноту;

    распространение страхования на  все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства,  безработицы);

    возложение всех расходов по  страхованию на предпринимателей  и государство;

    возмещение полного заработка  в случае утраты трудоспособности  и безработицы; 

Проводимые  Советским Правительством реформы  способствовали осуществлению полного  социального страхования на началах  полной централизации. Логическим продолжением начатой политики слияния наркомздравовской  и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10 1918 г., которым было утверждено \"Положение о социальном обеспечении трудящихся\". В новом  Положении термин \"страхование\" был заменен на термин \"обеспечение\". Это соответствовало концепции  Советского Правительства о том, что через год после Октябрьской  революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала \"социалистической" и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декрета от 31.10 1918 г. полностью этому соответствовало. 19.02.1919 г.В.И. Ленин подписал Декрет \"О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах. Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизились уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д.