Абсолютный
уровень требований не является определяющим
для возникновения профессионального
стресса. Самое важное - рассогласование
между ними и субъективной оценкой
личностных ресурсов, необходимых для
удовлетворения этих требований, которые
к тому же нередко воспринимаются достаточно
иррационально и некритично.
При
этом наблюдается когнитивный диссонанс:
чем напряженнее работает врач, тем
активнее он избегает мыслей и чувств,
связанных с внутренним "выгоранием".
"Люди, работающие в медицинских учреждениях,
часто подвержены значительному личностному
стрессу: Им трудно раскрываться перед
кем-нибудь. Преобладающая особенность
врачебной профессии - отрицать проблемы,
связанные с личным здоровьем" (M. King,
1992). Благодаря многим исследованиям выяснено,
что среди врачей широко распространено
представление о том, что стресс в работе
равнозначен неудаче и собственной слабости.
Именно поэтому он вызывает основанное
на чувстве вины отрицание и приводит
к тому, что врачам трудно признаваться
в наличии этих проблем, соответственно,
трудно делиться ими и решать их.
Развитию
этого состояния способствуют определенные
личностные особенности: высокий уровень
эмоциональной лабильности (нейротизма),
высокий самоконтроль, особенно при выражении
отрицательных эмоций со стремлением
их подавить, рационализация мотивов своего
поведения (во врачебной профессии, как
и в любой другой, есть интересы, легко
выдаваемые за идеалы), склонность к повышенной
тревоге и депрессивным реакциям, связанным
с недостижимостью внутреннего стандарта
и блокированием в себе негативных переживаний,
ригидная личностная структура. Известный
парадокс состоит в том, что способность
медицинских работников подавлять свои
негативные эмоции, связанные со сложной
коммуникацией с пациентами, иногда может
быть их сильной чертой, но нередко это
становится и слабостью. В связи с этим
приходится активно убеждать врачей, что
обращаться к "человеку в самом себе"
просто необходимо. Полезно помнить о
том, что в ситуации любого стресса мы
сами являемся одновременно и частью наших
проблем, и частью их решений.
Последствия
профессионального стресса
К негативным последствиям
профессионального стресса можно отнести:
Снижение
трудоспособности, ухудшение показателей
работы (качественных и количественных);
Снижение адаптационных
возможностей организма;
Деформации личности:
переживания одиночества, опустошения,
депрессии, хронической усталости
и выгорания.
Физиологические проблемы,
болезни адаптации (сердечно-сосудистые
заболевания, язвенная болезнь желудка,
гипертония, болезни органов дыхания,
особенно бронхиальная астма). Стресс
является главным фактором, влияющим на
появление или обострение многих заболеваний.
Эта связь стрессогенных факторов и возникновения,
связанных с ними, заболеваний подробно
рассматривается в психосоматической
медицине.
Методы
предупреждения и
преодоления профессионального
стресса
В последние годы
активное внимание привлекают новые
технологии предупреждения и преодоления
профессионального стресса. Некоторые
из них направлены на широкое информирование
специалистов коммуникативных профессий
о ранних признаках "выгорания" и
факторах его риска. Чем раньше и больше
узнают врачи о том, как возникает и какими
признаками характеризуется этот синдром,
тем больше у них возможностей его избежать
или снизить выраженность. Во многих странах
специальные курсы лекций и тренинговых
занятий по развитию эффективной коммуникации
врач-пациент и навыкам преодоления "выгорания"
включены в учебные программы последипломной
подготовки. В этих моделях проводится
поэтапная трансформация субъективного
видения и понимания ситуации с использованием
различных стратегий преодоления профессионального
стресса: эмоциональной (актуализация
чувств, снижение эмоциональной напряженности),
когнитивной (переоценка ситуации и собственных
ресурсов по ее разрешению) и поведенческой
(активного целенаправленного изменения
ситуации).
Наиболее
эффективными технологиями считаются
групповые формы работы со стрессом,
в частности, балинтовские группы. Мнение
G. Roberts (1997) о том, что врач может переносить
значительный стресс без повышенного
риска снижения профессиональной продуктивности,
развития психического или даже соматического
заболевания, если он получает адекватную
социальную поддержку, активно подтверждается
опытом работы этих групп.
В 1998 г. нами на основе
широко распространенного в психодиагностике
принципа VAS (визуальной аналоговой шкалы)
создан опросник для определения
признаков профессионального стресса
и эффективности его коррекции у лиц
коммуникативных профессий. В 1998-2000 гг.
при поддержке международного гранта
проведено исследование синдрома профессионального
"выгорания" и его групповой коррекции
у медицинских работников, преподавателей
и психологов. Результаты этого исследования
были представлены нами на двух крупных
международных конференциях, посвященных
работе с профессиональным стрессом у
врачей (Wurzburg, 2000; Portoroz, Slovenia, 2001), и в настоящее
время внедряются в учебный процесс и
в практику многих учреждений здравоохранения
в различных российских регионах.
В медицинской профессии
часто возникает ситуация, когда
нужно ответить на вопрос: "Это
трудный пациент?", или "Трудный
врач?", или "Трудная ситуация?".
Эти вопросы напрямую связаны
с тем, что является предметом исследования
и анализа в балинтовских группах.
Так же есть метод
Майкла Балинта, который предложил
метод, помогающий врачу снизить
свою эмоциональную напряженность
при встрече с "трудным" пациентом.
Обсуждение на организованных им врачебных
семинарах сосредоточилось на анализе
взаимоотношений между врачом и пациентом
и факторов, влияющих на это взаимодействие.
Понимание насущной необходимости развивать
у врачей навыки такого анализа родилось
у Балинта на основании изучения работы
группы врачей, которая на протяжении
нескольких лет демонстрировала все возрастающее
искусство сбора подробной медицинской
и клинической информации ("искусство
детектива-исследователя"), но при этом
часто испытывала неудовлетворение и
даже разочарование от неудач в создании
теплого доверительного контакта с пациентами,
от недостаточной чувствительности к
их нуждам и запросам. Это помогло врачам
перейти от мышления в рамках "одной
личности" к "межличностной психологии",
исследуя в каждом случае
главным
образом взаимоотношения врач - больной,
постепенно меняя акцент с болезнь-центрированного
подхода на пациент-центрированный.
Одно из важнейших
"открытий", сделанных участниками
балинтовских групп, - это осознание
того, что наиболее часто употребляемое
и самое эффективное лекарство
- сам доктор. Это приводит к новому пониманию
их собственных переживаний, они становятся
более чувствительными к эмоциональному
состоянию своих пациентов, к их психологическим
проблемам. Работа в таких группах становится
активной формой обучения и повышения
компетентности в сфере коммуникации
врач-пациент. Эта идея успешно подтвердилась
в многолетней практике работы врачей
различных специальностей более чем в
40 странах мира.
Анализ профессионального
врачебного "самочувствия" показывает,
что даже при большом опыте и стаже
работы врачей необходимость в получении
новой информации и квалифицированной
обратной связи от коллег по поводу качества
своей деятельности достаточно велика.
Выраженность этой потребности часто
парадоксально зависит от величины стажа:
более опытные врачи проявляют не только
не меньшую, но даже большую заинтересованность
в обмене опытом, в конструктивном обсуждении
и тем самым - внимании и поддержке коллег,
чем молодые врачи.
Основанием для
внедрения такого метода профессионального
самоусовершенствания, как балинтовские
группы, служат следующие аргументы:
Врачебная деятельность
имеет ряд специфических особенностей
- таких, как влияние и взаимодействие
многочисленных меняющихся факторов,
которые нередко невозможно формализовать,
алгоритмизировать для анализа, внести
в жестко структурированные схемы, а эффективность
врачебных действий, особенно с точки
зрения пациента, часто трудно оценить
однозначно.
Существует субъективный
аспект этой проблемы - потребность
врачей в повышении своей компетентности,
умении использовать свои личностные
ресурсы для оптимизации лечебного и реабилитационного
процесса, в углублении самоидентичности
и самовыражения.
Имеется дефицит
разнообразных возможностей профессионального
общения с коллегами, что, очевидно,
затрудняет обмен опытом. У многих врачей
это может приближаться к профессиональной
самоизоляции. Поэтому понятно их стремление
преодолеть разобщенность, перестать
"вариться в собственном соку". Если
этого не происходит, существенно возрастает
вероятность искажения внутреннего образа
своей профессиональной деятельности,
самоидентификации врача, приводящей
либо к разочарованию, неуверенности,
социальной апатии, либо к излишней самоуверенности,
снижению критичности, возрастанию профессиональной
ригидности.
В настоящее время идеи
Майкла Балинта получили серьезное развитие,
но некоторые принципиальные положения
остаются неизменными, например, то, что
в обсуждении представляемых в группе
случаев из врачебной практики акцент
делается не на клиническом анализе (поскольку,
по определению, балинтовская группа не
занимается решениями клинических задач),
а на различных особенностях и аспектах
взаимоотношений врача с пациентом в рамках
обсуждаемого случая, их реакциях на меняющиеся
обстоятельства этой ситуации. Это отличает
балинтовскую группу от традиционного
клинического разбора или консилиума.
Часто важен не столько диагноз, сколько
понимание субъективного, индивидуального,
неповторимого бытия конкретного больного,
постигаемого не рациональным путем, а
интуицией и эмпатией врача. Чтобы научить
этому врачей, в групповых дискуссиях
говорят больше о том, что чувствует врач
во взаимоотношениях с пациентом. Балинтовская
группа помогает ответить на вопросы,
почему в общении с пациентами врачи часто
игнорируют, вытесняют, подавляют в себе
то, что они не в состоянии понять в переживаниях,
мотивах, ожиданиях, психологических защитах
пациента, как и в своих собственных. Группа
помогает врачу создать и его внутреннюю
коммуникацию, дает ему право на переживание
самых разных чувств - тревоги, раздражения,
огорчения, вины, но при этом научает врача
четче определять характер этих переживаний
и конструктивно справляться с ними. Группа
позволяет врачу обратиться к "человеку
в самом себе" и тем самым помочь и себе,
и пациенту, потому что эмоционально напряженный
врач не может быть успешным целителем
для своего пациента, поскольку сам нуждается
в психологической поддержке. Развиваемое
в группе умение врача быть эмпатийным
позволяет ему не только лучше понимать
пациента, но и самого себя.
Работа в балинтовских
группах помогает их участникам сдерживать
и корректировать в себе стремление к
неизменному руководству пациентами в
виде замечаний, упреков, оценок, указаний,
прямых интерпретаций при эмоциональной
дистантности, конфронтации и отсутствии
эмоционального принятия пациента. Балинтовские
группы активно способствуют растущему
пониманию врачами, насколько важно умение
создавать партнерское сотрудничество
с пациентами и подавлять в себе стремление
к морализаторству и директивности, которое
нередко проявляется и во время обсуждения
в группе, потому что столь же активно
демонстрируется и в реальной коммуникации
с пациентами. Это хорошо согласуется
с данными о том, что дефицит эмпатии у
врачей взаимосвязан с выраженностью
их агрессивности в отношении пациентов,
что нередко наносит психологический
ущерб и самим врачам.
Очень важным является
и то, что включение этих групп
в технологию последипломной подготовки
врачей в дальнейшем помогает им успешнее
разрешать проблемы, связанные с
хроническим профессиональным стрессом
и синдромом "внутреннего выгорания",
проявляющегося эмоциональным истощением,
апатией, снижением профессиональной
самооценки и уверенности в себе, ростом
психосоматических расстройств у самих
врачей.
В фокусе проблемы профессионального
стресса у врачей находится соответствие/несоответствие
потенциальных возможностей профессионала
и социальных условий его деятельности.
Поэтому эта проблема рассматривается
в комплексе "специалист коммуникативной
профессии - его социальное окружение".
Суждение G.Roberts (1997) о том, что врач может
переносить значительный стресс без повышенного
риска снижения профессиональной продуктивности,
развития психического или даже соматического
заболевания, если он получает адекватную
социальную поддержку, активно подтверждается
опытом работы балинтовских групп. Среди
врачей достаточно широко распространено
представление о том, что стресс в работе
равнозначен неудаче и собственной слабости,
поэтому он вызывает основанное на чувстве
вины отрицание и приводит к тому, что
врачам трудно признаваться в наличии
проблем в работе, соответственно трудно
делиться ими и решать их. Балинтовская
группа, приоритетом в работе которой
является конфиденциальность и безопасность
обсуждения, позволяет в значительной
степени снизить это напряжение.
Балинтовские группы
являются очень успешной формой не
только профессионального и личностного
роста, влияющего на эффективность
работы врачей, но и активной социальной
поддержкой для них, что позволяет
эффективно использовать эти группы
в работе с профессиональным стрессом
медицинских работников.