Послеродовая депрессия

1.3. Послеродовой психоз.     

К заболеванию  относят достаточно редкие случаи, когда у женщин в течение первых трех недель после родов появляются бред и галлюцинации. По-видимому, в  прошлом послеродовые психозы были более распространенным явлением, поскольку  роды чаще осложнялись инфекционными  процессами. Попыткой преодолеть противопоставление острых инфекционных и соматогенных психозов психозам с затяжным и периодическим течением является выделение С.С. Корсаковым четырех групп психозов, связанных с общими заболеваниями.  
     1.Скоропреходящие расстройства.  
     2.Расстройства, вызванные случайно присоединившимися к общему заболеваниями эмболиями, кровоизлияниями и другими органическими болезнями головного мозга.  
     3.Длительные психические расстройства.  
     4.Конституциональные изменения, служащие проявлением хронических болезней.  
          Интересны суждения И.В. Давыдовского (1956), который различал два типа инфекции. Первый тип – экзогенные инфекции, возбудители которых в обычных условиях не находятся в организме человека и, попадая в него, неизбежно вызывают острые, тяжелые и в то же время более или менее однотипные заболевания. Эти психозы отличаются острым течением, сопровождаются расстройствами сознания. Второй тип – инфекции эндогенные, вызываемые условно патогенными микроорганизмами. На протяжении жизни между организмом человека и условно патогенными бактериями или вирусами вырабатываются сложные иммунологические отношения, для которых характерны как борьба, так и привыкание, симбиоз. Психозы вследствие эндогенных инфекций более многообразны, зависят от стадии, формы и особенностей течения патологического процесса, в связи с которым они возникают. К эндогенной инфекции относят заболевания, вызванные гноероидной флорой, ревматизм. Туберкулез и СПИД близко стоят к ней, поскольку развертываются в болезненный процесс далеко не у всех инфицированных ими людей.  
          К концу 19 века послеродовые психические расстройства регистрировались в 0,14% всех родов. Тогда как в первой половине 20 века в 0,33% всех родов. Если в 19 веке в структуре расстройств до 1/3 были инфекционные психозы, а 2/3 – МДП и шизофрения, то в первой половине 20 века сообщается об увеличении количества послеродовых депрессий, по сравнению с проявлениями инфекционных психозов (Целибеев Б. А.,1972).  
     В настоящее время из тяжелых психических расстройств встречаются 2 типа психозов: витальная астения рожениц и сумеречные состояния. Витальной астении, как правило, предшествуют осложененные роды. Клиническая симптоматика заключается в своеобразном психическом и физическом упадке сил, женщина ни чем не интересуется, ей безразлично состояние ребенка, развивается мутизм. Психоз длится от нескольких часов до нескольких дней. При сумеречных состояниях на фоне яркого страха возникают имульсивные действия в виде нападения на окружащих, не соответствующих ситуации нелепых суицидальных попыток, вербальная продукция заменяется выкриками, возможны зрительные и слуховые галлюцинации. После психотического состояния, длящегося минуты и часы, развивается глубокая амнезия, часто распространяющаяся на время родов.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

2. ПОСЛЕРОДОВЫЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ СТРЕССОВЫЕ РАССТРОЙСТВА (PTSD). ПОСЛЕДСТВИЯ ПОСЛЕРОДОВЫХ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ДЛЯ РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ.

     Послеродовые  панические расстройства встречаются  у 2% женщин и являются синдромом, характеризующимся  приступами длительностью около 10 минут  с чувством нехватки воздуха, сердцебиением, тремором, ознобом или жаром, головокружением  или головной болью, парестезией, слабостью. Могут присутствовать психопатологические  симптомы в виде деперсонализации и  дереализации, чувства, что можешь сойти  с ума (надвигающегося сумашествия, гибели), страха смерти. Женщина испытывает страх остаться без помощи одной  со своим ребенком, причинить ему  вред.  
     Диагностика связанных с рождением PTSD основана на таких симптомах как: застревание переживаний и мыслей на этом событии, избегании других стрессовых ситуации, тревоге в отношении здоровья ребенка, который появился на свет в результате тяжелых родов, страхе перед последущими беременностями и родами. Считается, что данный синдром встречается у 3-5,6% повторнородящих      

Известно, что  первичным социальным окружением для  младенца является его собственная  мать. На первом году жизни существуют оптимальные периоды для эмоциональной, когнитивной и социальной стимуляции. Нами ранее показано, что для становления  пищевого поведения у доношенных младенцев существует оптимальный  период. Если не удалось организовать грудное кормление до месячного  возраста у этих детей, то младенцы в большинстве случаев остаются на искусственном питании весь первый год жизни. Очевидно, что депрессивные матери не могут отвечать на все  нужды ребенка, как пример, на организацию  грудного пищевого поведения. Это, в  целом, является негативным фактором развития.  
     В целом дети, чьи матери имели после родов депрессивные состояния, в старшем возрасте демонстрируют больше когнитивных и поведенческих проблем по сравнению с детьми не депрессивных матерей.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

3. ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВЫХ РАССТРОЙСТВ  НАСТРОЕНИЯ.

     Лечение зависит от тяжести расстройства. В случае послеродового психоза  используются психофармакологические средства. При послеродовой депрессии  и синдроме «блюз» лечение включает медикаменты, психотерапию, образовательные  программы, функционирование групп  самопомощи и так называемую альтернативную терапию. При послеродовой депрессии  рекомендуют комбинирвать фармакологические  средства и психотерапию. Одна из проблем заключается в том, что большинство психотропных препаратов в небольших концентрациях экскретируется в грудное молоко.              При послеродовых аффективных расстройствах используется индивидуальная или групповая психотерапия. Чаще всего применяют когнитивную и личностно-ориентированные техники. Последняя концентрируется на роли переходов при родах, появлении ребенка. По данным Stuart S., O'Hara M.(1995) группы этой терапии достигают ремиссии в 59% случаев и улучшения состояния женщин в 29% случаев, если она разделяется на 12 сессий. В другом исследовании показано уменьшение симптомов депрессии после 12 недель работы в группе (Klier C. et all., 2001). Авторы использовали тренинг материнской перцепции и взаимодействий с ребенком. Когнитивная терапия изменяет негативные идеаторные установки. При послеродовой депрессии используют и различные недирективные техники. Поддержка семей в разных формах также дает положительные результаты. Если, например, пара посещает образовательные программы, женщины имеют достоверно более низкие баллы по тестам на депрессивность, по сравнению с контрольной группой. Достаточно редко используется эстрогенная терапия PPD. При лечении послеродовых непсихотических аффективных расстройств широко используется так называемая альтернативная или дополнительная терапии. Эта терапия включает терапию травами, диеты, массаж, светолечение и другие методы.  
     Например, исследования Linde K. с соавторами (1996) показали, что микстура из трав более эффективна, чем плацебо и также эффективна, как стандартные антидепрессивные препараты 
     Существует мнение, что полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) играют роль в этиологии послеродовых депрессий и помогают при лечении большого депрессивного эпизода (Hibbeln J., 2002). Автор провел кросскультуральное исследование сообщений о содержании ПНЖК в грудном молоке у женщин и распространенности послеродовых депрессий. Результаты показали, что меньший процент PPD достоверно связан с более высокой концентрацией ПНЖК в материнском молоке. Следовательно, диета с большим содержанием рыбы (употреблением рыбьего жира) может способствовать редукции симптомов послеродовой депрессии. В работе исследовались показатели депрессивности у женщин с PPD в течение 8-недельного использования диеты с увеличением ПНЖК, которые достоверно снижались.  
     Терапевтическое влияние массажа известно давно. Показано, что массаж расслабляет мышцы, улучшает микроциркуляцию, снижает уровень тревоги, снимает болевые ощущения. При послеродовых непсихотических расстройствах у женщин используют массаж матери, массаж ребенка и одновременный массаж обоих членов диады. В исследовании Field T. с соавторами (1996) сравнивалась эффективность массажа и релаксации у женщин с послеродовой депрессией с учетом баллов тревожности и уровней кортизола до и после лечения. У матерей из обеих групп приблизительно одинаково снижались уровни тревожности, а достоверное снижение уровня кортизола в слюне происходило только у женщин, получавших массаж. Автор также провел исследование влияния массажа и укачиваний у детей, родившихся от депрессивных матерей (Field T. et all., 1996). Младенцы получали 15 минутный сеанс массажа или укачиваний дважды в неделю в возрасте от месяца до трех. Те дети, которые получали массаж, были менее капризными и имели низкий уровень кортизола в слюне. Массаж был более эффективен, чем укачивания в организации сна. Дети, получавшие массаж, достоверно больше прибавляли в весе, были более эмоциональными и контактными после 6 недельного исследования.  
При лечении синдрома «блюз» используют рациональные техники, которые включаются в информирование матери о современных подходах к грудному кормлению.  
Вначале сеанса матери заявляется, что многолетний опыт поддержки грудного вскармливания указывает на зависимость результата от техники кормления. Перенос центра внимания личности на двигательные схемы, получение позитивных результатов на этом пути уже в течение первого дня вмешательства значительно снижают тревожную настроенность. Гипотетические построения (подтвержденные, тем не менее, нашими исследованиями) доводятся до матери как относительные истины. Например: «Мы считаем, что до трех недель после рождения продолжается чувствительный период для налаживания грудного кормления. По миновании этого срока можно вернуться к грудному кормлению, но сделать это гораздо труднее». Коррекция распространенного мифа о первичном материнском «чутье, интуиции», о том, что ребенок родится и все образуется, начинается с заявления о том, что матерями не рождаются, ими становятся. Далее переходят к технике кормления.  
Интуитивное поведение появляется только после накопления опыта в какой-либо сфере, материнское поведение – не исключение. Построение логических схем, помогает при решении одной из наиболее частых проблем тревожной матери – проблеме времени. Прием «психотерапевтического зеркала» заключается в том, что врач говорит о других матерях, о женщинах вообще. Например. 
     Многие матери, особенно если у ребенка трудный темперамент, жалуются на нехватку времени. Они не успевают ребенка докормить грудью, поскольку нужно идти на какую-нибудь процедуру, массаж. Если мать пытается сохранить грудное кормление и кормит малыша в течение часа, то она вообще ничего не успевает. В данном случае помогает принцип расстановки приоритетов.  На первом месте для ребенка по ценности стоят жизнь и здоровье. Поэтому, пока ребенок находится в реанимации, у него выраженная неврологическая симптоматика, пневмония – на первом месте лечение, на втором – кормление. Если же ребенок выписан из роддома домой или серьезных претензий к его здоровью у врачей нет, на первое место вполне можно поставить кормление. Массажистка или медсестра физиотерапии могут подождать, пока мать закончит кормление.  
     Даже если один сеанс массажа пропадет, или матьв течение дня не даст ребенку однократно успокоительной микстуры – ничего страшного не произойдет.  
     Типичный пример логической коррекции представлений матери о прибавке ребенка в весе приводится ниже.  
     Следующая трудность – прибавка в весе. Многие врачи контролируют еженедельную и ежедневную прибавку в весе согласно определенным формулам. Если прибавка в весе недостаточна, педиатры назначают дополнительно сцеженное молоко или смесь из рожка. Позиция специалистов ясна – они отвечают за жизнь ребенка. Кроме того, грань между недостаточной прибавкой в весе и таким заболеванием как гипотрофия очень тонкая. С другой стороны, ни одна формула не учитывает ни темперамента ребенка, ни его индивидуальных особенностей в плане распределения количества пищи в течение дня (некоторые дети съедают больше во второй половине дня, другие – с утра), ни того, что способ взвешивания ребенка до и после кормления весьма сомнителен в плане достоверности, особенно если у вас электронные весы. К тому же механизмы сосания груди и сосания рожка различны, и в случае смешанного вскармливания происходит разрушение грудного кормления. Ребенок просто выбирает то, что ему делать легче. Поэтому, при проблеме с прибавкой в весе необходим обыкновенный здравый смысл. Результаты прибавки за один-два дня не должны приводить к немедленному действию, важна тенденция, например в течение недели. Если ребенок хорошо выглядит, у него «пухлые» ручки и ножки, не стоит спешить с докармливанием.       
 
 
 
 

                                                         ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 

     В послеродовом периоде, по мнению матери ребенка, ее муж — не женщина, ее мать — недостаточно большой специалист, а специалист — недостаточно заботлив.

     D. Brim говорит о неразрывной связи  с матерью в ходе лечения.  Психоаналитик может подробно  рассмотреть эпизод, в котором  «матери — всего лишь схемы,  колеблющиеся формы... Время мучительного  ожидания — это и время невыразимой  тревоги и тоски, которая означает  разрыв связи со своею матерью».

     Психическая деятельность новых родителей состоит  в обратной аналогии (зеркальной) процесса скорби. Именно во время этого процесса субъект должен избавиться от прежних  ролей, тогда как после рождения ребенка он должен создать новые.

     Послеродовая  депрессия может возникнуть тогда, когда у матери блокирован процесс  познания ребенка вследствие повторяющихся  конфликтных репрезентаций, которые  актуализируют прежние конфликты, поддерживающиеся неспособностью навсегда расстаться с подсознательными значимыми  детскими образами. Когда мать не может  реализовать свои конкретные ожидания, связанные с материнством. Но до тех пор, пока мать продолжает соотносить себя с идеалом, она постоянно  разочаровывается. Степень ее разочарования  напрямую зависит от сформировавшихся представлений нашего общества о  роли матери.  

СПИСОК  ЛИТЕРАТУРЫ. 

1. Быстровский В.Ф. Предмет и принципы семейной медицины. // Русский врач. - 2003. - №3.
2. Батуев А. С. Психофизиологические основы доминанты материнства. //Психофизиология матери и ребенка: Сб. статей. /Под ред. А. С. Батуева – СПб.: Изд-ва С.-Петерб. ун-та, 1999.
3. Вильсон Д.Т. Поведенческая терапия. //Журн. практической психологии и психоанализа. - 2000. - № 3. - С. 1 - 41.
4. Общепрактическая и семейная медицина. /Под ред. М.Кохен. - Минск, 2006.
5. Кича Д. И. Здоровье и потребность семьи в медико-социальной помощи. - М.: Логос, 2001.
6. Коваленко Н. П., Скворцова Я. М. Исследование психо-эмоционального состояния беременных женщин до и после родов. Перинатальная психология и медицина. Сборник материалов конференции по перинатальной психологии. – СПб., 2001
7. http://www.naritsyn.ru