Клиническая психология в кардиологии

     Для пациентов с гиперкомпенсацией  и выраженной защитой характерно пытаться побороть свою слабость активностью  и физическими усилиями. Они не терпят, когда медикаментозное или  другое лечение, направленное на расслабление и пассивность, вызывает у них «слабость», что имеет значение при выборе стратегии лечения.

     В остром состоянии важнее всего отличать сосудистый приступ от инфаркта миокарда. Определяющим является синдром жалоб, так как симпатикотонический приступ, особенно у более молодых людей, больше определяется страхом, а не болями, сопровождающимися чувством гибели при инфаркте миокарда. Очень учащённый пульс, повышенное артериальное давление свидетельствуют в пользу сосудистого приступа. Чувство страха встречается только у 10% больных с инфарктом миокарда. При острых приступах и в дальнейшем тревожное возбуждение и беспокойство могут достигать такой силы, что приходится подозревать наличие острого психоза. Многие больные так возбуждены, что их переводят в психиатрические клиники. Там, где в их распоряжении всегда имеется медицинский персонал, и прежде всего врачи, они себя чувствуют значительно лучше. Примечательно, что при тяжёлых физических заболеваниях, например при инфаркте миокарда, собственно крадиофобические развития редки.

     Не  последнюю роль в возникновении кардиофобических неврозов играет пролапс митральных клапанов – самая частая аномалия клапанов сердца. Эта аномалия, которая обнаруживается на эхокардиограмме у 5% населения, чаще встречается у мужчин и в большинстве случаев в течение длительного времени протекает без субъективных жалоб. Очевидно, что острое появление кардиофобических страхов и дальнейшее их развитие и фиксация не могут объясняться этой патологией, которая чаще определяется как случайная находка. Больные с кардиофобическим неврозом больше всего бояться инфаркта миокарда, который у таких больных развивается не чаще, чем среди населения в целом. 

1.2. Нарушения  сердечного ритма

     Аритмия заключается в патологическом изменении  последовательности ударов сердца. Различают нарушения формирования возбуждения, проведения возбуждения и возрастного возбуждения, брадикардию и тахикардию.

     Нарушения ритма обычно представляют собой  «безобидные» экстрасистолы, не влияющие на гемодинамику, прогноз и продолжительность жизни у человека со здоровым сердцем, но встречаются и тяжёлые, комплексные экстрасистолии вплоть до синусовой блокады и полного атриовентрикулярного блока или трепетания желудочков при тяжёлых заболеваниях сердца.

     К нарушениям ритма могут приводить многие заболевания сердца (ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия, пороки, лёгочное сердце), а также экстракардиальные расстройства и заболевания (электролитные нарушения, гипертиреоз, побочное действие лекарств, влияние психических факторов).

     При нарушении проведения возбуждения  необходимо отличать так называемые номотопные нарушения, исходящие из синусовых узлов (синусовые тахикардия, брадикардия, аритмия), от гетеротопных нарушений формирования возбуждения. Нарушение проведения возбуждения представлено различными видами блокад в зависимости от их локализации: субатриальная блокада, атриовентрикулярная блокада, блокада ножек пучка Гиса. Особую группу образуют синдромы предвозбуждения.

     Функциональные  нарушения сердечного ритма рассматриваются как органный невроз, если исключена органическая причина и выявляются чёткие психологические связи. К функциональным нарушениям относятся только нарушения формирования возбуждения. При нарушениях проведения возбуждения психосоматические связи не выявляются.

     Возникающая внезапно, длящаяся минутами или часами и внезапно исчезающая тахикардия с  частотой сердечных сокращений от 160 до 240 в минуту называется пароксизмальной  тахикардией, или «скачкой сердца». При этом отмечается тревожное возбуждение  и чувство напряжённости. При экстрасистолиях сами экстрасистолы переживаются меньше, чем следующие после компенсаторной паузы особенно сильные сердечные толчки («спотыкание сердца»).

     1). Пароксизмальная тахикардия возникает как при больном, так и при здоровом сердце; в молодом возрасте наиболее частой её причиной являются психовегетативные нарушения. Органическая основа отмечается в 30% случаев.

     Чаше  всего приступы бывают спровоцированы ситуационными факторами и конфликтами. У 25% пациентов со здоровым сердцем отмечается тесная связь между появлением приступа и жизненными коллизиями.

     В личностном плане чаще встречаются  пациенты, склонные контролировать свои чувства, подавлять их, рассматривать  их проявление как слабость. «Я не показываю, что со мной творится».

     Пациенты  склонны к тому, чтобы упорно защищать свой эмоциональный мир. В то же время  они избегают противостояния, борьбы, споров и склонны к рационализированию. Провоцирующими приступ ситуациями для них являются ситуации искушения, которые близкие к «эмоциональной самоотдаче», к скрытой агрессии, которая при угрожающем крушении защиты разряжается в виде приступа.

     2). Предсердные, атриовентрикулярные экстрасистолии могут возникать аффективно в состоянии бодрствования, но чаше во сне.

     Органически обусловленные экстрасистолии могут усиливаться при эмоциональных потребностях, и тогда они приводят к повышенной мнительности и ипохондрической переработке. Ощущение нерегулярности сердечных толчков может стать предпосылкой для ипохондрических толкований. Восприятие сердца как места поражения, а также сознание того, что нельзя произвольно повлиять на жизненно важные процессы, протекающие в середине тела, ещё более способствуют такой переработке [1, с. 51]. 

1.3. Синкопальные  состояния

     Синкопальные  состояния - ужас и шок, обморок. Понятия «обморок», «потеря сознания», «вазовагальный синдром» или «вазовагальный приступ» (синкопе) характеризуют особую форму нарушения кровообращения с кратковременной потерей сознания вследствие недостаточного кровоснабжения мозга. Часто этому предшествуют чувство слабости и головокружение, тошнота, усиленное потоотделение и бледность. Изменение дыхания, вздохи и стоны – таковы первые симптомы угрожающего приступа. Артериальное давление и частота пульса внезапно понижаются, дыхание становится неравномерным.

     К кругу синкопальных синдромов, кроме  ортостатических обмороков, относятся также вазовагальные синкопе вследствие ужаса и шока, равно как и вазовагальный обморок. От них следует отличать истерический обморок, при котором отсутствуют типичные симптомы расстройства кровообращения.

     Синкопе вследствие ужаса, а также, вызванные сенсибильным, или сенсорным, шоком (боль), отличаются от обморока своей так называемой симптоматикой нокаута: брадикардия с падением артериального давления, отключение сознания и моторная атония наступают внезапно и одновременно. Острая потеря мышечного тонуса, отключение сознания, вазовагальные симптомы нарушения кровообращения, равно как и предшествующие синкопе моторные реакции ужаса, имеют стереотипный характер, что указывает на реформированную реакцию центральной нервной системы (рефлекс). Зеркальная по отношению к экстремальной реакции, она может рассматриваться как защитная реакция. Подобная защитная реакция может быть вызвана как болевыми, так и иными сходными раздражителями. Некоторые пациенты оказываются более чувствительными к болевым раздражителям и соответственно легче дают синкопальные реакции. Очевидно, что эти защитные реакции на диэнцефальном уровне следует расценивать как рефлексы снятия напряжения и разрядки.

     Напротив, вазовагальные (неистерические) обмороки, как и ортостатические, имеют определённой начальный период, во время которого обычно отмечаются зевота, вздохи, ощущение пустоты и тошнота. Часто их причиной являются переполненные помещения, некоторые виды чувства омерзения и отвращения, вид крови («обмороки в мясной лавке»), культовые помещения («церковные обмороки»).

     Вполне  возможно, что вазовагальные обмороки связаны с подавлением реакций  бегства. Физиологическая подготовка к бегству приводит, кроме прочего, к увеличению кровоснабжения мускулатуры. Если при этом вследствие торможения реакции бегства человек остается неподвижным, то наступают нефизиологичное «внутреннее кровоизлияние» в мускулатуру и вызванное этим уменьшение притока крови к сердцу, следствием чего является уменьшение минутного объема крови. Если оно превышает критический уровень, наступает обморок. Предрасполагает к нему иммобилизация моторики в вертикальном положении тела. В положении лёжа вазовагальный обморок не наступает.

     Психосоматический обморок обусловлен ситуацией, однако внешних обстоятельств для этого недостаточно, необходима ещё некая личностная «недостаточность чувств», которая затем придаёт ситуации индивидуальную значимость. Об этом свидетельствует то обстоятельство, что психосоматический обморок особенно легко возникает при безобидных врачебных вмешательствах на фоне тревожного ожидания, связанного с этим вмешательством (взятие крови, лечение и удаление зубов). Разные психосоматические школы усматривают физиологическую основу обморока в душевном напряжении при одновременной вынужденной бездеятельности и беззащитности или, выражаясь иначе, в том, что при угрожающей опасности необходимо скрывать любое проявление опасения. В пользу этого психологического тезиса свидетельствуют многие данные, например опыт авиационной медицины, когда в обстановке, имитирующей эксперимент по снижению и повышению атмосферного давления, у обследуемых нередко возникают обмороки. Ожидание устрашающего события при одновременном чувстве безвыходности положения – очевидный фактор индуцирования обморока. Психогенный обморок не наступает, пока остается возможность бороться с трудностью. Это относится и к внезапной опасности для жизни: во время войны при воздушных налётах в Германии и Англии даже при угрозе жизни не наблюдалось никаких вазовагальных обмороков. Психогенные обмороки встречаются особенно часто у молодых людей, однако они не имеют и не могут иметь отношения к особенности регуляции артериального давления. Ортостатический обморок не может рассматриваться как шаблон поведения в определённой психосоматической ситуации, ибо в таком случае пришлось бы считать вертикальное положение какой-то особой формой поведения человека, которая является особой разновидностью нагрузки и одновременно несёт в себе опасность. Примечательно, что подобных обмороков у животных не бывает [1, с. 53]. 
 

1.4. Эссенциальная  гипертензия

     Нормальное  артериальное давление поддерживается рядом регуляционных механизмов.

     Повышенное  артериальное давление встречается у 25% населения, долго протекает бессимптомно и при отсутствии лечения приводит к сокращению продолжительности жизни из-за развития болезней сердца, инсультов и поражения почек.

     Прогноз при артериальной гипертензии зависит от лежащего в ее основе заболевания, возраста, пола, содержания холестерина в сыворотке крови, толерантности к глюкозе, курения и массы тела.

     Почти у 90% пациентов с артериальной гипертензией не находят никаких лежащих в ее основе заболеваний, в том числе почечных, эндокринных и неврологических.

     Согласно  рекомендациям ВОЗ, артериальной гипертонией считается состояние, когда при многократном измерении артериального давления в течение длительного времени цифры его превышают 160 мм (систолическое) и 95 мм (диастолическое) рт.ст. Эссенциальная гипертония – это страдание неизвестной этиологии, которое определяется методом исключения: диагноз устанавливается, если исключаются почечные, эндокринные, сердечно-сосудистые и иные формы гипертензии. Таким образом, диагноз эссенциальной гипертонии ставят 90% всех гипертоников. Не каждое обнаруженное повышение артериального давления эквивалентно эссенциальной гипертонии. Измерения артериального давления в течение длительного периода показывают колебания его в течение дня в пределах 50 мм рт.ст. (систолическое) и 30 мм рт.ст. (диастолическое). Высокое артериальное давление как преходящее явление – это ещё не болезнь, но уже фактор риска. Лишь хронически повышенное артериальное давление приводит к гипертонической болезни, которая манифестирует различным образом как гипертензионное поражение сосудов сердца, мозга и почек. Естественно, что психофизические нагрузки (стрессы) у некоторых людей приводят к повышению АД в течение продолжительного времени. Нельзя сказать с уверенностью, хотя это и вероятно, что чисто психосоматическая форма эссенциальной гипертонии может развиться без особой к ней предрасположенности. Считается, что под диагнозом «эссенциальная гипертония» скрывается ряд гетерогенных подгрупп с различным удельным весом психосоматических факторов.

     Повышенное  артериальное давление может оставаться нераспознанным в течение ряда лет и часто определяется случайно при профилактическом осмотре. Первые жалобы носят неспецифический характер: головокружения и оглушённость, ослабление психических и физических возможностей. Если же появляются жалобы на боли в сердце, нехватку воздуха при нагрузках или на стойкие и сильные хронические или острые головные боли, то речь может идти уже о сосудистых осложнениях артериальной гипертензии.