Эмоциональные расстройства у больных на алкоголизм и наркоманию

Эмоциональные расстройства у больных  на алкоголизм и наркоманию. 

   Эмоциональные расстройства у больных с наркотической и алкогольной зависимостью имеют разнообразный характер и причины, что требует внимательного изучения данной патологии для наиболее эффективного терапевтического подхода к каждому больному индивидуально. При этом, существует несколько вариантов сдвигов в психическом состоянии больных, которые необходимо дифференцировать между собой. При изучении эмоциональных расстройств у больного следует, также, учитывать ряд факторов, способствующих их развитию. Одним из таких факторов является положительный ВИЧ-статус. Таким образом, при исследовании двух категорий больных – с положительным и отрицательным ВИЧ-статусом, полученные статистические данные имеют определённо разный характер. Например, у больных опийной наркоманией с отрицательным ВИЧ-статусом частота жалоб, относящихся к психической сфере, составила 77,8 % (±8,8 %), а у больных с положительным ВИЧ-статусом частота жалоб, относящихся к психической сфере, составила 98,1 % (90,8 % - 99,3 %). Из эмоциональных нарушений у пациентов с положительным ВИЧ-статусом наиболее частыми являются депрессивные расстройства (42,6±8 %), наиболее редкими - тревожные расстройства (26,4±7,1 %) и дисфория (29,1±7,3 %). В группе опийных наркозависимых с отрицательным ВИЧ-статусом, наоборот, наиболее частыми являются дисфорические проявления (41,7±8,1 %), далее следуют тревожные расстройства (22,9±6,9 %) и наиболее редкими по частоте встречаемости являются депрессивные проявления — 13,2 % (±5,5 %). Исследования показали, что у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, в сравнении с опийными наркозависимыми, имеющими отрицательный ВИЧ-статус, относительные риски случаев тяжелых форм депрессии достоверно выше, а легких форм депрессии — ниже. Т. е. наличие ВИЧ-инфекции (положительный статус ВИЧ) выступает как фактор риска развития более тяжелых форм депрессии у больных опийной наркоманией. Данный факт можно объяснить тем, что наличие ВИЧ-инфекции и процессы принятия данного диагноза являются факторами риска в отношении декомпенсации субкомпенсированных форм личностных расстройств (выраженные акцентуации) до уровня декомпенсированных форм личностных расстройств, приводящих к значительной социальной дезадаптации. [http://www.dissercat.com/content/emotsionalnye-narusheniya-i-kachestvo-zhizni-u-bolnykh-opiinoi-narkomaniei-infitsirovannykh-] 

   Эмоциональные нарушения при алкоголизме можно  подразделить на две части. Меньшую  часть составляют первичные эмоциональные нарушения, которые то в явной, то в стертой форме отмечаются еще в преморбидном периоде, т. е. до начала алкоголизма. Такие нарушения (в основном депрессии эндогенного типа) встречаются у 7—12 % больных алкоголизмом. Они отмечаются у 15—20 % женщин, у 5 % мужчин. Вторичные эмоциональные нарушения формируются на фоне алкоголизма, как правило, на его развернутых этапах. Они включают как синдромологически обособленные состояния (главным образом депрессии, мало отличающиеся от эндогенных и требующие соответствующей антидепрессивной терапии), так и состояния, которые входят в структуру основных синдромов алкоголизма в качестве довольно полиморфных расстройств. Вторичные депрессии встречаются у 40—60 % больных алкоголизмом. Они особенно характерны для неблагоприятно протекающего заболевания, для его поздних стадий и для периодического (запойного) типа злоупотребления алкоголем. Последнее означает, что в процессе болезни происходят определенные патогенетические сдвиги, связанные с вовлечением диэнцефальных структур, которые «ответственны» как за периодичность течения (запои), так и за эмоциональную патологию (депрессии). Значительная часть вторичных эмоциональных нарушений является компонентами патологического влечения к алкоголю, алкогольного абстинентного синдрома и алкогольной деградации. Эмоциональная составляющая патологического влечения к алкоголю служит главным источником суицидальной опасности для больных алкоголизмом. В структуре алкогольного абстинентного синдрома почти в половине случаев обнаруживаются разные варианты атипичной депрессии — тревожной, ипохондрической, дисфорической. Кроме того, наблюдается эмоциональная неустойчивость с эксплозивностью, слезливостью, истероформными реакциями.

   Синдром алкогольной деградации иногда характеризуется  эйфорической окраской настроения, алкогольным  юмором, что в какой-то мере сближает его с алкогольным опьянением. Помимо эмоционального огрубения, можно отметить большую амплитуду эмоциональных реакций. Взрывчатость легко переходит в агрессию, порой с тяжелым физическим насилием. [http://www.psychiatry.ru/book_show.php?booknumber=32&article_id=16] 

   Хроническая алкогольная интоксикация ведёт к психическим расстройствам, среди которых выделяют несколько типов алкогольных психозов: алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens), алкогольная депрессия, алкогольный галлюциноз, алкогольные бредовые психозы, алкогольная эпилепсия. Алкогольный делирий — один из наиболее часто встречаемых алкогольных психозов, развивающийся на фоне метаболических расстройств, вызванных хроническим алкоголизмом. Симптомы психоза развиваются спустя несколько часов или дней после прекращения потребления алкоголя. На начальных стадиях больной возбуждён, неадекватно реагирует на происходящее, тревожен, боязлив. В дальнейшем развиваются вегетативные нарушения, такие как: колебания артериального давления, учащение сердцебиения, отёчность лица, желтушность склер. Психические нарушения представлены галлюцинациями, чаще функциональными (мнимый предмет или явление воспринимается на фоне реально существующего, действующего на тот же анализатор (например, в шорохе листвы, журчании воды человек слышит человеческую речь); с устрашающим алкогольным или сексуальным содержанием, бредом, агрессивностью. Длительность типичных случаев алкогольного делирия составляет 2—5 дней. Выздоровление наступает медленно и может сопровождаться остаточным бредом и депрессией. Однако в некоторых случаях алкогольный делирий приобретает более тяжёлое течение, при котором больные, впадая в кому, могут умереть. [http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%BB%D0%BA%D0%BE%D0%B3%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D0%B7%D0%BC#.D0.9D.D0.B0.D1.80.D1.83.D1.88.D0.B5.D0.BD.D0.B8.D1.8F_.D0.B7.D0.B4.D0.BE.D1.80.D0.BE.D0.B2.D1.8C.D1.8F_.D0.BF.D1.80.D0.B8_.D0.B0.D0.BB.D0.BA.D0.BE.D0.B3.D0.BE.D0.BB.] 

   Опийная наркомания при длительном употреблении препаратов сопровождается тяжелыми хроническими соматическими и психическими нарушениями. Больные выглядят значительно старше своих лет, кожа бледная с желтушным оттенком, на лице образуются многочисленные морщины. Разрушаются и выпадают зубы, волосы теряют блеск, становятся ломкими, наблюдается раннее облысение. Больные заметно истощены, уменьшение массы тела может составлять 7—10 кг по сравнению с исходным. В результате многочисленных инъекций вены утолщаются, появляются рубцовые изменения. Возникают стойкие психопатоподобные расстройства, астенический синдром, отмечается деградация личности — сужение круга интересов (мысли больных сосредоточены преимущественно на добывании наркотических средств), прекращение общественно полезной деятельности, снижение моральных установок. Эмоционально-волевые расстройства опиоманов напоминают аналогичные нарушения при шизофрении. Развитие психоорганического синдрома, особенно слабоумия, для больных опийной наркоманией, употребляющих так называемые чистые опийные препараты (морфин, опийсырец и другие), не характерно. При употреблении препаратов конопли в больших дозах возникает состояние острой интоксикации с бредовыми идеями, иллюзорными расстройствами, деперсонализацией, спутанностью сознания, возбуждением, зрительными и иногда слуховыми галлюцинациями. Возможен делирий с дезориентировкой и выраженным нарушением сознания. В редких случаях появляется страх, подобные состояния обычно исчезают в течение 3 дней, но могут продолжаться до 7 дней. При длительном употреблении препаратов конопли, как правило, развивается так называемый, амотивационный синдром, который проявляется апатией, пассивностью, снижением уровня побуждений, неспособностью заниматься деятельностью, требующей сосредоточенности внимания. Снижаются интеллектуальные способности, ослабевает память; психическая и физическая истощаемость становится практически постоянным признаком. Постепенно нарастает деградация личности, формируется эмоциональная неустойчивость, утрачиваются морально-этические установки, возможны грубые нарушения поведения, часто с антисоциальными поступками. В ряде случаев возникают затяжные галлюцинаторно-бредовые психозы. [http://www.myvibor.ru/poleznoe_info/narko/info_narko2.php] 

   Депрессия в структуре болезней зависимости

   Взаимосвязь депрессии и болезней «химической» зависимости (наркомания, алкоголизм) – предмет многочисленных научных  исследований. Прием психоактивных  веществ (ПАВ), являющихся «модераторами настроения», нацелен на изменение психического состояния. Важнейшим мотивом такого изменения является стремление к «преодолению тоски, тревоги и чувства вины», облегчению фрустрации, т. е. подавленности и тревоги при появлении препятствий на пути желаний и намерений. У пациентов с зависимостью от ПАВ в 30–85 % случаев можно выявить коморбидные аффективные и тревожные расстройства, в то время как примерно у трети пациентов с аффективной патологией в анамнезе обнаруживаются периоды психических и поведенческих расстройств вследствие употребления ПАВ.

   В аспекте  онтогенеза прослеживается динамика аффективных  расстройств и начальных проявлений аддиктивного (зависимого) поведения. Как правило, аффективные расстройства у больных наркоманией и алкоголизмом, особенно с высокопрогредиентным течением, тяжелыми абстиненциями и быстрой социальной дезадаптацией, проявляются с детского возраста. В этом периоде аффективные расстройства выступают в стертом, редуцированном, фрагментарном виде, часто «прячась» за внешними поведенческими либо соматическими проблемами. Такие состояния объединяются термином «скрытая депрессия». В то же время многие исследователи допускают возможность существования уже в детском возрасте ряда симптомов «полноценной», «взрослой» депрессии. При ретроспективном анализе подростков с аддикцией (злоупотреблением ПАВ) в детстве чаще всего выявлялись затяжные невротические страхи. Провоцирующими факторами выступают «страшные» фильмы, конфликты в семье, пьяные агрессивные родственники, пугающие ребенка, и т. д.

   Колебания настроения у детей тесно связаны  с психологически понятными переживаниями. Согласно данным многочисленных исследований последних лет, существует весьма тесная корреляция между актуализацией  и регрессом патологического влечения, с одной стороны, и углублением либо ослаблением тревожно-дисфорических расстройств – с другой. В период абстиненции (сразу после отмены, «лишения» ПАВ) у больных также появляются тревожные расстройства. Возникает неопределенная тревога, ипохондрические страхи. Они боятся остановки сердца, ухудшения своего состояния, могут быть беспричинные страхи и тревога. Возникают вегетативные реакции, озноб, потливость, учащенное сердцебиение, колебания артериального давления, чувство сжатия в груди, «спазмы» в животе и т. д.

   Депрессивные  расстройства у молодых женщин, страдающих алкоголизмом и наркоманией начиная  с пубертатного возраста, имеют определенные различия в сравнении с депрессиями  у мужчин. У девушек больше тревожных, соматических компонентов. У них наблюдается усиленный контроль поведения, они более восприимчивы к мнению сверстников по поводу своей сексуальной, полоролевой функции. Более негативно и с опаской они относятся к физиологическим пертурбациям пубертатного периода (вторичные половые признаки) и необходимости принять в полной мере свою сексуально-биологическую роль, неохотно «прощаются» с детством. Для биологической функции женщины не характерно стремление к антисоциальности, разрушению, агрессии. Процесс пубертатных изменений усиливает тревожность. Если в период пубертатной «бури и натиска» все же происходит «взламывание» этических рамок, оно ведет к более грубой расторможенности влечений, включая злоупотребление алкоголем и наркотиками. Данные проявления возникают внезапно, характеризуются выраженной интенсивностью, неудержимостью. Аффективные расстройства тесно коррелируют с подобными нарушениями поведения. Переживания, порой подсознательные, по поводу нарушения своей женской, «охранительной» роли настолько велики, что приводят к глубоким депрессиям, тревоге. Раздражительность и грубость сочетаются с глубокой подавленностью, тревогой, идеями виновности. Юноши по своей полоролевой функции отличаются большей агрессивностью, они стремятся к быстрому удовлетворению своих желаний, достижению целей, часто вразрез с социальными установками. Для них данный стиль поведения более «приемлем». Все это ведет к тому, что у девушек депрессии диагностируются чаще, чем у юношей, у них больше тяжелых депрессивных состояний и преобладают тревожно-депрессивные расстройства.

   Спектр  диагностических дефиниций аффективных  расстройств у больных с зависимостью от ПАВ достаточно широк: это и глубокие депрессии в рамках «рекуррентного депрессивного расстройства», и незначительные по силе биполярные колебания аффекта при «циклотимии» (приподнятое настроение и субдепрессия), а также длительные, продолжительностью до нескольких лет, субклинические депрессии в виде мрачности, угрюмости, постоянной «хандры», беспокойства, расстройств сна и аппетита – так называемые дистимии. Алгоритм связи депрессии и приема ПАВ имеет несколько вариантов.

   Аффективные расстройства сопровождают процесс формирования зависимости, ее клинические проявления на разных этапах. В период «предболезни» аффективная симптоматика наблюдается в рамках личностной патологии (патологические реакции, развития). На стадии сформированного патологического влечения депрессия отмечается перед приемом ПАВ (усиление «тяги»), в момент интоксикации, в абстинентном и постабстинентном состоянии. В период отмены депрессивные (преимущественно тревожные) расстройства наблюдаются в 95 % случаев; они возникают сразу после прекращения употребления алкоголя и «держатся» около двух-трех недель. В периоды ремиссии также характерны депрессивные эпизоды реактивного и эндореактивного характера, являясь признаком патологического влечения к алкоголю.

   Сам механизм взаимосвязи депрессии и влечения к ПАВ исследователями описывается по-разному: в виде двух расстройств со своими патогенетическими механизмами либо в форме единого сложного симптомокомплекса. В пользу последнего варианта говорят результаты нейрохимических исследований, свидетельствующих о сходстве патогенетических механизмов депрессивных расстройств и синдрома патологического влечения. Собственно, стремление к изменению «актуального психического состояния», т. е. к эйфории, уже говорит об изначальном снижении у аддикта его эмоционального фона.

   Как уже  говорилось, существует общность основных нейрохимических механизмов депрессии  и патологического влечения к  ПАВ. Выявлено сходство в нарушениях дофаминового и серотонинового обмена. У больных алкоголизмом и депрессией, в частности, обнаружено снижение 5-HIAA – основного метаболита серотонина в цереброспинальной жидкости. В соответствии с данными концепциями в терапевтические программы в качестве патогенетического компонента включаются антидепрессанты (АД). Механизм их действия связан как с дофаминовой, так и с серотониновой системами нейромедиации. Данные клинических исследований показывают эффективность трициклических АД (леривон), ингибиторов МАО (пиразидол), препаратов новых поколений. Показано, что АД эффективно подавляют депрессивные расстройства на абстинентном и постабстинентном этапах болезни, а также на этапе ремиссии. В большинстве исследований констатируется быстрота наступления эффекта: состояние больных улучшалось уже в первые дни терапии. Как правило, в среднем на третьи сутки уменьшается тревога, раздражительность, депрессии и дисфории. При этом также уменьшается и выраженность патологического влечения к ПАВ. Из клинических показателей патологического влечения наибольшее значение имеют бессонница, тревога, раздражительность. Редукция именно этих симптомов важна в плане успешного купирования болезненной тяги к ПАВ. [http://www.t-pacient.ru/archive/tp9-2006/tp9-2006_178.html] 

   Особый исследовательский и практический интерес представляет пограничное расстройство личности, клиническая самостоятельность которого и значение как фактора повышенной готовности к определенному спектру психических расстройств (аффективных, эндоформных и психосоматических) подтверждаются результатами исследований, выполненных психопатологическим методом. Этот тип, наряду с шизотипическим и аффективным (циклоидным), занимает особое место в систематике психических болезней, соединяя в себе свойства как патохарактерологического, так и психопатологического классов (расстройства личности с явлениями «психопатологического диатеза»).