Характеристика дітей з пошкодженим психічним розвитком

Характеристика дітей з пошкодженим психічним розвитком

На відміну від інших форм дизонтогенезу, пошкоджений розвиток зумовлений більш пізнім (після 2,5 - 3 років) патологічним впливом на мозок дитини, коли більша частина мозкових систем в значній мірі вже сформувалася, і ознаки пошкодження проявляються в їх недостатності.

Характерною моделлю пошкодженого розвитку є органічна деменція, розпад психічних функцій. У клініці розрізняють два основних види деменції - це резидуальна, органічна і прогресуюча.

Резидуальна деменція проявляється в слабоумстві, що виник в результаті залишкового ураження мозку, внаслідок травми, інфекції, інтоксикації. Прогресуюча деменція стає наслідком хронічно протікає менінгіту, менінгоенцефаліту, пухлинного процесу, епілепсії, склерозу і т. д.

У процесі диференціальної діагностики органічної деменції, розумової відсталості і затриманого психічного розвитку необхідно враховувати наступні параметри: час придбання дефекту, його клініко-психологічну структуру і його динаміку.

При ушкодженому психічному розвитку дитина набуває дефект не раніше 2,5 - 3 років, коли основні функціональні структури мозку у нього вже сформувалися. Структура дефекту при пошкодженому розвитку, на відміну від психічного недорозвинення, відрізняється парціальністю розладів.

Це можуть бути грубі локальні коркові або підкіркові порушення, що наочно проявляється в порушенні гнозису, праксису, а також в регуляції поведінки. У дитячому віці це, як правило, підкіркові порушення, але в більш зрілому може мати місце первинне ушкодження лобових систем.

Поряд з випаданням окремих приватних кіркових функцій у дитини насамперед відзначаються розлади емоційної сфери.

Найбільш важкі порушення психіки спостерігаються у дітей внаслідок перенесених менінгітів і менігоенцифалітів, при яких можуть виникнути три основних види недоумства: органічне слабоумство з грубим порушенням розумових операцій; затримка психічного розвитку з порушенням передумов в розвитку інтелекту (пам'ять, увага та ін.) і психопатоподібну поведінку з грубим порушенням емоційно-вольової сфери. На відміну від розумової відсталості, органічне слабоумство у дітей, які перенесли менінгіт або менігоенцефаліт, виражається порушенням нейродинаміки психічних процесів, порушенням цілеспрямованості мислення і більш вираженим порушенням критичності.

Пошкоджений розвиток може спостерігатися і у дітей, які перенесли важкі травми головного мозку. У клінічній практиці розрізняють два види черепно-мозкових травм - контузія (важка травма мозку) і комоція (струс мозку) і три стадії динаміки наслідків травми: гостра, підгостра та резидуальний період.

На відміну від комоціі, при контузії в гострій стадії (відразу після травми) спостерігається тривалий розлад свідомості, коматозні стани, оглушення, сонливість. У хворого спостерігається порушення орієнтування. При комоціі в гострій стадії відзначається короткочасний розлад свідомості. Проте в обох випадках у хворого настає адинамія, астенія, можуть бути присутніми мовні порушення, амнезія, розлад сну і інше. У гострий період при контузіях проявляються важкі психічні розлади у вигляді рухового збудження, ейфорії, порушення критики, безглуздого поведінки і грубих амнестических розладів.

У підгострій стадії після контузії у хворого наступають оглушення, розгубленість, сутінкові стану, головні болі з запамороченням. Наростає амнезія, відзначаються розлади мови. При комоціі також можуть мати місце головний біль і запаморочення, але без вираженої амнезії і розлади свідомості.

У резидуальний період в обох випадках спостерігаються церебрастенії і вестибулярні розлади. Як показують дослідження, в структурі посттравматичного дефекту мають місце явища стійкого, часто незворотного регресу ряду психічних функцій: порушення уваги, пам'яті, динаміки розумових процесів. Специфіка дефекту в значній мірі залежить і від пори ураження. При більш пізньому ураженні мозку спостерігалася парціальний (частковість) пошкодження окремих коркових і підкіркових функцій, в результаті чого порушувалися корковопідкоркові взаємодії. Це наочно проявляється в порушенні розумової працездатності, в наростанні емоційно-вольової нестійкості. При важких травмах мозку відзначався виражений регрес цих функцій, що чітко відображається в особистісних характеристиках й у специфіці пізнавальної діяльності. У дитини можуть пошкодитися функції як з більш коротким, так і з більш тривалим періодом розвитку. Однак онтогенетически молоді функції, які отримали пошкодження, одночасно і затримуються у своєму розвитку

В. В. Лебединський підкреслював, що характер вторинних дефектів при пошкодженому розвитку у дітей зумовлений не тільки специфікою первинного ураження, а також недорозвиненням систем як функціонально пов'язаних з пошкодженням, так і більш молодих в філо і онтогенезі. Автор зазначав, що основні координати недорозвинення спрямовані переважно «знизу вгору», від пошкодженої функції до регуляторної, від пошкоджених підкіркових утворень до кори. У порушенні міжфункціональних взаємодій при пошкодженому розвитку спостерігається розпад ієрархічних зв'язків. Це проявляється в розгальмованості підкіркових функцій, що негативно відбивається на формуванні регуляторних систем і на динаміці психічного стану дітей з пошкодженим розвитком (Лебединський, 1985).

М. О. Гуревич, вивчаючи віддалені наслідки пошкодженого розвитку при травмах мозку, виділяє чотири клінічних етапи.

1. Травматична церебрастенія, коли хворий відчуває нездатність до розумової напруги, підвищену стомлюваність. В цілому адаптація дітей задовільна. Вони продовжують навчатися в школі, проте при ускладненні життєвій ситуації у них можуть траплятися загострення у вигляді запаморочення, порушення сну, зниження загального психічного тонусу.

2. Травматична церебропатія може проявлятися у дітей в апатії, млявості, загальній загальмованості, тобто в апатодинамічному синдромі. Або навпаки, в підвищеній збудливості, у руховій розгальмованості. У дітей відзначаються ейфорія, безтурботність, можуть проявитися такі афективні реакції, як агресивність, вибуховість. Діти цієї групи відчувають істотні ускладнення при навчанні в школі. На тлі загальної неуспішності у них спостерігається виражена психопатоподібна поведінка. Звертає на себе увагу неадекватність самооцінки і зниження критики свого стану.

3. Травматичне слабоумство проявляється не тільки в зниженні інтелектуальної діяльності, але і в зниженні інтелектуальної активності у дитини. У структурі особистості відзначається виражене зниження критики свого стану, наростає бездіяльність. Розумові операції відрізняються малорухливістю, ригідністю, в деяких випадках відзначається анамнестичною афазією.

4. Травматична епілепсія. У різні терміни після травми мозку у дітей можуть виникнути епілептичні припадки. На їх фоні у хворого з'являється травматична астенія, помітні порушення особистості, що проявляється в підвищеній агресивності, афективності в психопатоподібній поведінці. У більшості дітей зменшується інтелектуальна працездатність і навчальна діяльність в цілому (Гуревич, 1932).

Психологічних досліджень про пошкоджений розвитку у дітей та підлітків недостатньо, а ті, що є, були присвячені дітям, які перенесли травми головного мозку, найбільш часто зустрічається в дитячому віці. Роботи висвітлювали питання про ранніх черепно-мозкових травмах, перенесених у натальний і ранній постнатальний період і іноді призводять до психічного недорозвинення (Л. О. Бадалян, Є. М. Мастюкова, В. В. Ковальов та ін.) Структура психічного дефекту при ранніх травмах відрізняється вираженою тотальністю і необоротністю (Мамайчук, Мендоса, 1989).

До ушкодженому розвитку відноситься також епілептична деменція, яка зустрічається у дітей у випадках уповільненого епілептичного процесу. Крім судомних нападів, у хворих спостерігаються специфічні особливості мислення, емоційно-вольової сфери та особистості в цілому. Це видно по загальної психічної малорухливістю, по в'язкості мислення і афекту, по полярності емоцій, по вираженою напруженості афекту. У структурі порушення мислення у них відзначається помітна малорухливістю в поєднанні зі схильністю до застряванні на малоістотних деталях, труднощі інтелектуальної переключуваності, виражена уповільнення мовлення (Зейгарник, 1976). Афективні порушення у цих хворих в значній мірі сприяють дисгармонійного розвитку особистості і порушення поведінки. Полярність емоцій виявляється у них в схильності до екзальтації, ласкавості в поєднанні зі злопам’ятністю і мстивістю. У структурі пошкодженого розвитку при епілепсії спостерігається стійкий, часто незворотний регрес ряду психічних функцій.

Один з варіантів пошкодженого розвитку - деменція внаслідок ревматоїдних захворювань у дітей, мало вивчена в психопатології і патопсихології.

Ще більше ста років тому Е. Крепелін описав гострі психози, що виникають при ревматизмі. Автор виділив специфічні для ревматичного психозу ознаки. Це пригнічення психічної діяльності, наростання іпохондричного синдрому, апатії, що обумовлено недостатністю кисневого обміну мозку. У дослідженнях вітчизняних психіатрів показано, що при ревматизмі можуть виникати не тільки психози з характерною клінічною картиною, але й інші форми нервово-психічних порушень (Гуревич, 1949; Сухарева, 1974 та ін.).

Ревматичні хвороби нерідко призводять до ревматоїдного артриту. Ревматоїдний артрит (PA) - системне запальне захворювання сполучної тканини, відноситься до хронічних захворювань суглобів. Ревматоїдним артритом найчастіше хворіють діти у віці від 7 до 14 років, рідше він спостерігається у дітей дошкільного та старшого шкільного віку. Обмеження рухливості, болі під час загострення процесу, часті тривалі госпіталізації - все це несприятливо позначається на особистості дитини.

У зв'язку з цим деякі автори відзначають такі особливості хворих РА, як сором'язливість, пасивність, нездатність висловити свої емоції, схильність до аутизму, підвищена чутливість, наявність фізичної і психічної астенії. Крім того, змінюється процес міжособистісної взаємодії хворих РА з оточуючими, так як вони не завжди можуть відвідувати школу, повноцінно спілкуватися з однолітками (Henoch, Baston, Baum, 1977). Ряд зарубіжних авторів виділяють своєрідні фактори ризику, що лежать в основі виникнення захворювання у дитини. Це авторитарне виховання в сім'ї, висока тривожність, підвищена чутливість індивіда. Henoch зі співавторами відзначали, що 28% дітей з РА живуть у неповних сім'ях, а у 48% дітей захворювання виникло через два роки після розлучення батьків. Деякі автори звертають увагу на порушення в емоційно-вольовій сфері у дітей з РА, які проявляються в невмотивованих коливаннях настрою, в астенічних станах (Сухарева, 1974; Мамайчук, Лапкин, Лихачова, 1986 та ін.). Відзначається зниження інтелектуальної працездатності у дітей з ревматичними захворюваннями (МановаТомова, Пірьов, Пенушліева, 1981).

2. Психокорекція для дітей з пошкодженим психічним розвитком

Важливе місце в системі психологічної допомоги дітям з пошкодженим розвитком займає психологічна корекція. Вона спрямована на відновлення уражених або втрачених психічних функцій, а також на адаптацію дитини до придбаного дефекту. Перед психологом стоїть завдання правильно визначити час виникнення дефекту, значимість втраченої функції в загальному психічному розвитку дитини, тяжкість порушення і преморбідні особливості особистості. Доцільно використовувати класифікацію М. О. Гуревича, яка відображатиме клінічні етапи віддалених наслідків пошкодженого розвитку.

2.1 Організація  психокорекційної роботи

При складанні психокорекційної програми для дітей з пошкодженим розвитком необхідно орієнтуватися на описані вище системоутворюючі чинники, що визначають специфіку пошкодженого розвитку (локалізація пошкодження; час виникнення дефекту; особливості психічного та фізичного розвитку дитини до захворювання; особливості сімейного виховання дитини). 
Психокорекційна робота з дитиною повинна бути почата тільки після узгодження з лікарем невропатологом, особливо на початкових стадіях захворювання.

Перед початком корекційної роботи має бути проведено ретельне дослідження когнітивних процесів з використанням нейропсихологічного підходу. Сам процес психологічної корекції повинен проводитися за участю педагога-дефектолога і батьків.

Заняття можна проводити в групах та індивідуально в залежності від віку дитини, його мотивації, структури і тяжкості дефекту. Не рекомендується формувати групу з дітей з однорідними патопсихологічними синдромами, наприклад підвищена розгальмування. У групі має бути не більше 3-4 дітей. Основним напрямком психологічної корекції дітей з церебрастенічним синдромом є підвищення їх розумової працездатності. Це досягається за допомогою спеціальних психотехнічних прийомів з розвитку пам'яті, уваги, швидкості реакцій і ін.

Психокорекція активації уваги повинна проводитися поетапно на основі розвитку навичок самоконтролю і на основі процедур перенесення сформованих навичок на нові об'єкти і ситуації (Гальперін П. Я., Кобильніцкая Л. С, 1974). За допомогою методу поетапного формування контролю дітям пропонується виправлення помилок в їх письмових роботах, потім у різних завданнях іншого роду (тест Бурдона, помилки у візерунках, смислові недоладності в картинках і оповіданнях, різні лабіринти і ін.). Основним завданням таких занять є формування самоконтролю у дитини, а також перетворення самого процесу виконання завдань в скорочене, узагальнене і автоматизоване, ідеальне дію.

2.2 Компоненти психокорекційних програм

Програма корекції уваги включає в себе також спеціальні психотехнічні ігри, розроблені й успішно застосовуються в спорті (Цзен Н. В. і Пахомов Ю. В., 1988). Використання цих ігор викликає у дітей яскраві позитивні емоції, сприяє розвитку не тільки властивостей уваги, саморегуляції, але й навичок спілкування, спільного вирішення завдань, переживань, співпереживань успіху.

Психотехніки для групових занять з корекції уваги. Вправи для розвитку зосередженості.

Гра «Пальці»

Діти зручно розташовуються в кріслах або на стільцях, утворюючи коло. Психолог просить переплести пальці положеннях на коліна рук, залишивши великі пальці вільними. По команді «Почали» повільно обертати великі пальці одна навколо іншого з постійною швидкістю в одному напрямку, стежачи за тим, щоб вони не торкалися одне одного. Зосередити увагу на цьому русі. За командою «Стоп» припинити вправу. Тривалість виконання вправи 5-15 хвилин. Деякі учасники можуть відчувати незвичайні відчуття: збільшення пальців, гадана зміна напрямку їх руху. Деякі можуть відчувати сильне роздратування або неспокій.