Аутизм: этиология и патогенез, классификации

    5. Аутистические реакции и патологическое  развитие личности по аутистическому  типу - здесь в рамках единого  патогенеза действуют различные  факторы: психогенный, соматогенный  и фактор продолжительности личностного  реагирования, зависящего от ряда условий (дефекта внешности, длительных заболеваний и состояний, ограничивающих двигательные возможности и т.п.), все это ведет к снижению приток информации и затрудняет общение. В формировании имеют значение возрастные кризы, средовые особенности и характер реагирования референтной группы на проявление особенностей ребенка и его собственное отношение к ним.

    В современных клинических классификациях детский аутизм включен в группу первазивных, т.е. всепроникающих расстройств, проявляющихся в нарушении практически всех сторон психики: когнитивной и аффективной сферы, сенсорики и моторики, внимания, памяти, речи, мышления.

    О.С.Никольская предлагает классификацию, основным критерием  которой является доступность ребенку  тех или иных способов взаимодействия со средой и людьми и качество разработанных им форм защитной гиперкомпенсации - аутизма, стереотипности, аутостимуляции.

    У детей 1 группы речь идет об отрешенности от внешней среды, 2 - ее отвержении, 3 - ее замещении и 4 - сверхтормозимости  ребенка окружающей его средой.

    Дети  первой группы характеризуются наиболее глубокой аффективной патологией, наиболее тяжелыми нарушениями психического тонуса и произвольной деятельности. Эти дети мутичны. Наиболее тяжелы проявления аутизма: дети не имеют потребности  в контактах. Нет и активных форм аффективной защиты от окружающего, стереотипных действий, заглушающих неприятные впечатления извне, стремления к привычному постоянству окружающей среды. Дети этой группы имеют наихудший прогноз развития, нуждаются в постоянном уходе и надзоре. В условиях интенсивной психолого-педагогической коррекции у них могут быть сформированы элементарные навыки самообслуживания; они могут освоить письмо, элементарный счет и даже чтение про себя, но их социальная адаптация затруднена даже в домашних условиях.

    Дети  второй группы характеризуются определенной возможностью борьбы с тревогой и  многочисленными страхами за счет аутостимуляции положительных ощущений при помощи многочисленных стереотипий: двигательных (прыжки, перебежки и т.д.), речевых (скандирование слов, стихов и т.д.), сенсорных (самораздражение зрения, слуха, осязания) и т.д.

    Эти дети обычно малодоступны контакту, спонтанно  у них вырабатываются самые простейшие стереотипные реакции на окружающее, стереотипные бытовые навыки. У них наблюдается примитивная, но предельно тесная «симбиотическая» связь с матерью.

    При адекватной длительной коррекции они  могут быть подготовлены к обучению в школе (чаще - массовой, реже - вспомогательной).

    Дети  третьей группы характеризуются  большей произвольностью в противостоянии своей аффективной патологии, прежде всего страхам. Эти дети имеют более сложные формы аффективной защиты, проявляющиеся в формировании патологических влечений, компенсаторных фантазиях, часто с агрессивной фабулой, спонтанно разыгрываемой ребенком как стихийная психодрама, снимающая пугающие его переживания и страхи. Внешний рисунок их поведения ближе к психопатоподобному. Характерны развернутая речь, более высокий уровень когнитивного развития. Эти дети менее аффективно зависимы от матери, поэтому их эмоциональные связи с близкими недостаточны, низка способность к сопереживанию.

    Нозологическая  квалификация этой группы представляет определенные трудности. Здесь нельзя исключить вариант самостоятельной  дизонтогении.

    Прогноз - эти дети при активной медико-психолого-педагогической коррекции могут быть подготовлены к обучению в массовой школе.

    Дети  четвертой группы характеризуются  сверхтормозимостью. У них менее  глубок аутистический барьер, меньше патологии аффективной и сенсорной  сфер. В их статусе на первом плане - неврозоподобные расстройства: чрезвычайные тормозимость, робость, пугливость, особенно в контактах, чувство собственной несостоятельности, усиливающее социальную дезадаптацию. Значительная часть защитных образований носит не гиперкомпенсаторный, а адекватный, компенсаторный характер: при плохом контакте со сверстниками они активно ищут защиты у близких; сохраняют постоянство среды за счет активного усвоения поведенческих штампов, формирующих образцы правильного социального поведения; стараются выполнять требования близких. У них имеется не витальный, а эмоциональный симбиоз с матерью, с постоянным аффективным «заражением» от нее.

    Эти дети могут быть подготовлены к обучению в массовой школе, а в небольшой  части случаев - обучаться в ней без предварительной специальной подготовки.

    Выделенные  клинико-психологические варианты РДА отражают различные патогенетические механизмы формирования этой аномалии развития, быть может разную степень  интенсивности и экстенсивности патогенетического фактора (о чем  говорит возможность их перехода друг в друга в сторону ухудшения при эндогенных колебаниях, экзогенной или психогенной провокации и, наоборот, улучшения, чаще при эффективности медико-коррекционных мероприятий, а иногда и спонтанно), разный характер генетического патогенного комплекса, особенности «почвы», как конституциональной, так и патологической. 

4. Основные признаки  РДА 

    Одним из основных признаков РДА является нарушение речевого развития. Речевые расстройства значительно варьируют по степени тяжести и по своим проявлениям. Несмотря на большое разнообразие речевых нарушений в целом, характерных для отдельных вариантов, имеются и общие, специфичные для  РДА  особенности:

1. Нарушение коммуникативной функции речи. Аутичный ребенок избегает общения, ухудшая возможности речевого развития. Его речь автономна, эгоцентрична, недостаточно связана с ситуацией и окружением.
2. Оторванность такого ребенка от мира, неспособность осознать себя в нем сказываются на становлении его самосознания. Следствием этого является позднее появление в речи местоимения «я» и др. личных местоимений в первом лице. 
3. Стереотипность речи, склонность к словотворчеству, «неологизмам» Почти у всех детей становление речи проходит через период эхолалий, частыми являются разнообразные нарушения звукопроизношения, темпа и плавности речи.

    Другим  признаком РДА являются трудности формирования целенаправленного поведения аутичных детей. Они должны быть рассмотрены с нескольких сторон.

    1. Остановимся на многочисленных  жалобах родителей о расторможенности, несобранности, отвлекаемости таких детей. Поставленная взрослыми цель, просьба не регулируют поведение ребенка, он не может отвлечься от непосредственных впечатлений окружающего, эти впечатления разрушают организующее влияние взрослых.

    Такая ситуация типична и для здорового  маленького ребенка. Но для него взрослый является самым эмоционально значимым явлением окружающего мира. Аутичный же ребенок с его пассивностью, ослаблением эмоциональных связей с взрослым, в большей степени зависит от посторонних воздействий. Его поведение и с возрастом может определяться не логикой отношений с взрослым, а оставаться как бы эхом случайных впечатлений.

    Подобное  поведение называется «полевым». Наблюдая за свободным поведением аутичного ребенка можно увидеть, что не ребенок обращает внимание на предмет, а предмет как бы притягивает  к себе его внимание. В сущности, если знать, что и как расставлено в комнате, поведение ребенка можно почти точно предсказать.

    Вот ребенок пассивно перемещается, «мотается» по комнате, притягиваясь, то к одним, то к другим объектам, трогает, не глядя, толкает мяч, ударяет по ксилофону, включает свет, бежит по длинному коридору.

    Если  взрослый не учитывает степени порабощения  ребенка этими внешними влияниями, если он не чувствует сам направления  действия этих сил и его требования постоянно идут вразрез с ними, контакт с взрослым становится мучительным для ребенка.

    2. Существуют так же и другие  жалобы родителей аутичного ребенка. Так, если ребенок и сосредоточен на каком - либо занятии, его трудно научить чему - либо новому даже в русле этого интереса. Дело не в том, что родители сомневаются в его умственных способностях. Такие дети очень изобретательны в действиях со своими игрушками, сами осваивают устройство домашних приборов. Характерно, что они до всего предпочитают доходить сами, действовать своими способами и не принимают предложения взрослых. Кажется, что само взаимодействие со взрослым ребенку трудно и неприятно. Возникает недоумение, почему ребенка, который все схватывает «на лету», трудно чему-либо научить, внести что-то новое, трудно приспособить к быту, обучить навыкам самообслуживания. При ручной ловкости в своих излюбленных занятиях дети крайне неловки, когда надо действовать по образцу, по инструкции. В условиях произвольной деятельности все их умения как бы распадаются.

    Контакт со взрослым требует от аутичного  ребенка огромного напряжения. Ему действительно трудно, он может сосредоточиться  только  на короткие  мгновения, а  затем  наступает  или полное изнеможение, или  перевозбуждение.

    В результате исходных особенностей аффективной сферы, трудностей целенаправленного взаимодействия со взрослыми нарушается психическое развитие детей, их социализация. Приспособление к дефекту, поиск возможных форм существования происходит без помощи взрослых, и носят патологический характер.

    Клиническая картина синдрома Каннера окончательно формируется между  2-3 годами жизни  и в течение нескольких лет (до 5-6 летнего возраста) наиболее выражена. Затем ее своеобразные патологические черты нередко сглаживаются, а в других случаях трансформируются в иные болезненные состояния.

    Еще Л.Каннер выделил аутизм с аутистическими проявлениями и стремление к постоянству как наиболее характерные черты клинической картины. У ребенка 3-4 лет – это уже сложные образования.

    Аутизм  с аутистическими проявлениями - это исходная трудность установления эмоционального контакта с людьми, внешним  миром  и  поэтому  вторично  выработанные  реакции избегания контактов.

    Аутизм  может проявляться как пассивный  уход, безразличие, отсутствие реакции на окружающее. При этом может быть  сверхизбирательность контакта: общение только с одним человеком, даже полная зависимость от него – так называемая «симбиотическая связь» (о ней уже говорилось ранее).  Контакт с внешним миром, в этом случае, осуществляется только через этого человека (чаще мать), ребенок находится в постоянном страхе его потери. Такая  реакция – это  своеобразное  приспособление  аутичного ребенка. 

    Наблюдается так же и тенденция к сохранению постоянства, стереотипов  в контактах с людьми и окружающим – это, в конечном счете, тоже приспособление ребенка к своим трудностям.  Ребенок не может гибко приспосабливаться и, оставшись вне привычной обстановке, становиться беспомощным.  Его ритуалы, стереотипные интересы и действия выражают и его способ приспособления, и его истинный уровень социализации. Он требует, что бы все было как всегда, как он привык: одни и те же  маршруты прогулок, одежда, обстановка в комнате, шутки – все должно быть стереотипны. 

    Для компенсации сенсорного голода, регуляции  внутреннего психического тонуса ребенок обращается к аутостимуляции. Этому служит  многие стереотипные движения таких детей: бег по кругу, раскачивание и т.п. Стереотипные  движения, стереотипные повторения фраз, стихов, пение усиливаются, когда ребенок боится чего-то,  когда к нему  обращается  взрослый  –  это   заглушает неприятные  сигналы  извне.

    Необычные пристрастия, встречающиеся у аутичных детей, о которых  уже  говорилось  ранее,  фантазии,  влечения  они  несут ту же  функцию,  что  и  аутостимуляторные  стереотипы,  т.е.  с  их помощью  такой   ребенок   заглушает   неприятные   впечатления, успокаивает себя, регулирует внутреннее состояние активности.

    Аутические  страхи, (о них упоминалось выше) основаны на сверхчувствительности детей и их отрицательном, неудачном опыте контакта с окружающим.  Страх может выражаться как общая тревога, пугливость, а может быть направлен на определенные предметы,  людей. Содержание страха часто сложно установить. Предметом страха могут быть обычные бытовые явления,  с которыми справляется любой здоровый ребенок:  гудение водопроводных труб, шум спускаемой воды в туалете, замкнутое пространство в лифте, летящие бабочки или птицы, яркий крючок у входной двери. Объектами страха часто становятся дети или животные.  Накоплению  страхов  способствует то, что,  раз  испытанные,  они  могут оставаться актуальными очень надолго.