Зоонозы (зоонозные инфекции)

Г. П. Рудневым и др.) уже разработан ряд важных вопросов, касающихся патогенеза,, диагностики, клиники, терапии и профилактики бруцеллеза. В Советском Союзе существует обширная система мероприятий для борьбы с распространением этой   инфекции.

Этиология

Возбудители бруцеллеза (бруцеллы) трех различных видов вызывают заболевания человека и сельскохозяйственных животных: мелкого рогатого скота   (овец и коз), крупного рогатого скота, главным образом у коров, и свиней.

По морфологическим признакам все эти микробы тождественны. Дифференциация отдельных видов возможна на основе следующих признаков:

1) различное отношение к бактериостатическому действию красок (метилвиолет, фуксин, тионин, пиронин);

2) различная способность образования сероводорода при росте на печеночном агаре;

3) разная потребность в углекислом газе при культивировании на искусственных питательных средах.

В первой генерации (первичный посев на печеночный бульон) рост бруцелл происходит очень медленно (18—25 дней). Во внешней среде бруцеллы отличаются значительной устойчивостью, хорошо перенося низкие температуры и даже замораживание.- При кипячении бруцеллы погибают за 1— 2 минуты. Из дезинфицирующих средств наиболее губительно на них действуют хлорамин и соляная кислота; под влиянием 5% раствора хлорной извести бруцеллы гибнут медленно (в пределах 12 часов).

Заражение человека бруцеллезом чаще всего вызывают бруцеллы козьего типа. 

Эпидемиология

В естественных условиях бруцеллез поражает различные виды сельскохозяйственных животных, преимущественно овец, коз, крупный рогатый скот и свиней.

У этих животных бруцеллез протекает бессимптомно или сопровождается лихорадочной реакцией, развитием маститов (особенно у коз), артритов и абортами. Заболевание указанных животных выявляется при помощи кожных аллергических проб и серологических реакций.

Распространение бруцеллеза среди людей тесно связано с распространением болезни среди животных, т.е. определяется эпизоотологической характеристикой местных условий.

Человек может заразиться бруцеллезом прежде всего при употреблении сырого молока, недостаточно проваренного или прожаренного мяса животных, больных бруцеллезом, продуктов из молока зараженных животных.

При таком наиболее часто наблюдаемом алиментарном пути заражения заболевание бруцеллезом возможно не только у жителей сельскохозяйственных районов, но и у жителей городов и поселков, употреблявших инфицированные продукты без предварительной надлежащей обработки, например некипяченое молоко. Серьезную опасность заражения бруцеллезом представляет брынза. Кислые молочные продукты и сливочное масло бывают инфицированы реже и менее массивно, чем сырое молоко.

Кроме того, человек может заразиться и в результате проникновения бруцелл через трещины, экскориации кожных покровов, слизистых оболочек губ или носа. Этот механизм заражения возможен у лиц, ухаживающих за сельскохозяйственными животными (доярки, скотницы, животноводы) или оказывающих им помощь во время абортов — ветеринарные работники, так как вместе с абортированным плодом, плацентой и околоплодными водами больных бруцеллезом животных выделяется множество бруцелл.

Таким образом, заболевание бруцеллезом может возникать алиментарным путем или при той или иной форме контакта здорового человека с больным животным, например, при уходе за ним. Преимущественный механизм заражения людей в данное время и в определенных условиях может быть выявлен лишь на основе учета всех эпидемиологических факторов.

Патогенез и патологическая анатомия

В настоящее время патогенез бруцеллеза можно охарактеризовать следующим образом. После попадания через рот в организм здорового восприимчивого человека часть бруцелл отмирает в его желудке, а некоторая часть переходит в кишечник, где они внедряются в стенку кишки и вызывают первичные воспалительные изменения в области входных ворот инфекции. Вскоре бруцеллы проникают в мезентериальные и забрюшинные лимфатические узлы, где размножаются и вызывают пролиферацию ретикулярных элементов. Этот процесс занимает значительную часть инкубационного периода болезни. В конце его происходит прорыв бруцеллезных бактерий в ток крови с развитием бактериемии (генерализации инфекции). Будучи занесены током крови, бруцеллы задерживаются в различных лимфатических узлах, в костном мозге, печени и селезенке, где значительно размножаются и откуда повторно поступают в ток крови.

В мелких сосудах развиваются как эндоваскулиты, так и гранулематозные процессы, нередко связанные с аллергическим состоянием организма. В части случаев возникают специфические миокардиты и эндокардиты, иногда — очаги пневмонии,  вызванной  бруцеллами.

При гистологическом исследовании печени людей, погибших в раннем периоде болезни, выявляются токсические изменения, позднее — пролиферация ретикулярной ткани с развитием  гранулем  и   склерозированием.

Селезенка обычно увеличена; в начале болезни развивается пролиферация ретикуло-эндотелия с образованием гранулем,  а  в дальнейшем — ее фиброз.

Бруцеллез может поражать и многие другие органы, включая центральную нервную систему (вплоть до развития менинго-энцефалитов и психических расстройств), половую сферу, костный мозг. Но особенно часто поражается опорно-двигательный аппарат: сухожилия, суставы, связки, синовиальные оболочки. Это характерно для бруцеллезной инфекции.

Клиническая картина

Продолжительность инкубационного периода составляет от 6 до 30 дней, чаще   около 18 дней.

Одним из наиболее ранних клинических признаков бруцеллеза является лихорадочная реакция. Болезнь, как правило, начинается постепенно, но приблизительно в 15—18% случаев начало бывает острым.

У большинства больных уже к 6—8-му дню от начала заболевания температурная кривая достигает высокого уровня, который сохраняется в ближайшие дни.

При исследовании больного бруцеллезом на 7—9-й день болезни врач обращает внимание на несоответствие между высокой температурой и самочувствием больных, остающимся достаточно удовлетворительным. Больные нередко сохраняют работоспособность на протяжении ряда дней и лишь позднее в связи с прогрессированием болезни вынуждены слечь  в  постель.

В этом раннем периоде бруцеллеза характерны боли в области поясницы, пояснично-крестцового сочленения и в мышцах шеи. Не менее характерен повторный и обильный пот, который истощает больного и может наблюдаться даже при  совершенно нормальной  температуре.

На протяжении первых дней болезни кожные покровы лица обычно слегка гиперемированы, в дальнейшем же кожа всего тела  становится  бледной.

Сыпь на коже во время первичной генерализации инфекции наблюдается сравнительно редко и может появляться в вице розеолезных, реже петехиальных, элементов с локализацией их большей частью на нижних конечностях. При очень массивном инфицировании бруцеллами нередко отмечается появление обильной геморрагической сыпи на коже. Возможна уртикарная и узелковая сыпь на коже (в 3—4% всех случаев) .

К концу 2-й недели болезни все симптомы бруцеллеза, связанные с первичной генерализацией инфекции, достигают наибольшего развития, а наряду с этим формируются изменения отдельных органов  и систем.

В этот период болезни температура держится на высоком уровне, больные становятся очень раздражительными их беспокоят обильный пот и боли не только в поясничной области, как в первые дни, но и в отдельных крупных суставах. У части больных (приблизительно у 25%) увеличиваются подмышечные, затылочные, паховые и другие периферические лимфатические узлы. Они не многочисленны, слегка болезненны при пальпации, не спаяны между собой или с кожей. Печень и селезенка в острой стадии бруцеллеза (во время первичной генерализации инфекции) увеличены у 75—80%   больных.

В пояснично-крестцовой области, в окружности суставов, на бедрах, вдоль ребер, над и под ключицами, в области запястий при тщательной пальпации нередко обнаруживаются мелкие плотные узелки и уплотнения соединительной ткани— фиброзиты и целлюлиты. Частота пульса обычно соответствует уровню температуры, артериальное кровяное давление снижено незначительно. У некоторых больных развиваются эндо- и миокардиты. Специфические бруцеллезные васкулиты, сопровождающиеся некоторым парезом мелких кровеносных сосудов и повышением проницаемости   капилляров,      наблюдаются    в значительном       проценте всех случаев острого, подострого   и    хронического бруцеллеза.    

Картина периферической крови характеризуется лейкопенией, относительным (в процентном выражении) лимфоцитозом, нейтропенией с умеренным сдвигом влево и эозинопенией. У беременной женщины, страдающей бруцеллезом, может наступить аборт.

Одним из наиболее характерных клинических проявлений бруцеллеза в стадии локальных поражений служат симптомы со стороны суставов и всего опорно-двигательного аппарата.

При остром бруцеллезе поражение суставов чаще выражается резкими болями в них, а при субхроническом и хроническом бруцеллезе наблюдается отечность, увеличение размеров сустава и даже ограничение в нем подвижности. Помимо поражения суставов, при субхроническом (подостром) и хроническом бруцеллезе наблюдается развитие воспалительных изменений в тканях, окружающих сустав (периартриты).

Период острой формы бруцеллеза (фаза генерализации инфекции) продолжается от 2—3 недель до 3 месяцев. Важнейшими симптомами этого периода болезни служат познабливание, высокая температура, повторный пот, увеличение селезенки и печени (гепатолиенальный синдром), боли в пояснично-крестцовой области, а у части больных — периферические лимфадениты с преимущественным увеличением подмышечных, затылочных и локтевых лимфатических узлов. Картина крови характеризуется лейкопенией с относительным лимфоцитозом, анэозинофилией, нейтропенией. Селезенка увеличена у 75—80% всех больных, находящихся в этой стадии  болезни.

При субхронической форме (иначе обозначаемой как фаза локализации инфекции с рецидивирующей генерализацией) наряду со многими симптомами, характерными для острой формы и лихорадочной реакции, имеются многочисленные локальные поражения, чаще опорно-двигательной системы (суставы, сухожилия, связки, слизистые сумки) и периферической нервной системы (невриты, невралгии и т. п.). Нередки проявления геморрагического диатеза (носовые, у женщин — маточные кровотечения). Печень и селезенка длительное время остаются увеличенными. Длительность этой стадии болезни до 2—3  месяцев.

Хроническая форма бруцеллеза протекает при наличии стойких изменений в суставах с развитием контрактур и анкилозов, нередки изменения нервной системы — невралгии и невриты; печень и селезенка увеличены и уплотнены. Продолжительность хронического заболевания бруцеллезом может достигать 3—5 лет и даже более, после чего наступает компенсация болезненного процесса и выздоровление; однако тяжелые поражения суставов и позвоночника могут вести к инвалидности.

Осложнения. К числу типичных осложнений бруцеллеза относятся орхиты и эпидидимиты, сальпингооофориты и оофориты, пневмонии, а также стойкие и необратимые изменения крупных суставов и позвоночника, включая развитие спондилита, стойких контрактур, анкилоза суставов. В ряде случаев длительное время наблюдаются люмбоишиальгии и радикулиты,  трудно  поддающиеся лечению.

Бруцеллез сопровождается формированием иммунитета, который, однако, не достигает значительного развития, поскольку в организме длительное время сохраняется возбудитель, а болезнь нередко приобретает затяжное и даже хроническое течение; возможны повторные заболевания и рецидивы.

Диагноз

Распознавание бруцеллеза основывается на тщательном выявлении эпидемиологических данных, особенно в тех случаях, если за 2—4 недели до начала болезни заболевший проживал в той местности, где имеется эпизоотия бруцеллеза, и всех клинических, а также лабораторных   данных.

Дифференциальный   диагноз в первые 8—10 дней должен быть проведен с брюшным тифом, малярией, милиарным туберкулезом, очаговыми пневмониями, подострым септическим эндокардитом, сепсисами различной этиологии.  

С момента появления симптомов поражения опорно-двигательного аппарата следует дифференцировать с инфекционным (деформирующим) и ревматическим полиартритом. Нужно учитывать, что для последнего характерно поражение главным образом мелких суставов, летучий характер болей, с островоспалительными изменениями одновременно многих суставов: значительная отечность периартрикулярной ткани, сглаженность контуров суставов, гиперемия кожных покровов над ними, ограниченность и болезненность  активных движений  в  пораженных суставах.

Прогноз

При своевременном распознавании и энергичном лечении прогноз для жизни почти всегда благоприятен. Если, однако, присоединяется такое серьезное осложнение, как острый или подострыи бруцеллезный эндокардит, то болезнь представляет серьезную угрозу для жизни.

В ряде случаев, даже при обычном течении, бруцеллез вызывает необратимые изменения в крупных суставах с развитием стойких контрактур и анкилозов; особенно тяжелы последствия при развитии сакроилеитов и поражениях позвоночного столба, вызывающих необходимость хирургического вмешательства.

Лечение

Все больные бруцеллезом подлежат обязательной госпитализации в остром (генерализованном) периоде, в случаях подострого течения болезни и при обострениях хронического бруцеллеза.

Необходимо обеспечить этим больным максимальную заботу и внимание ухаживающего персонала, так как больные бруцеллезом отличаются значительной эмоциональной лабильностью: они раздражительны, а нередко и плаксивы. Больные бруцеллезом должны получать разнообразную пищу с полноценным составом белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов при достаточной калорийности суточного рациона.

В период госпитализации (т. е. на протяжении первого, острого периода болезни и при повторных фазах генерализации инфекции в случаях подострого и хронического течения болезни) показано лечение синтетическими антибиотиками (синтомицин, левомицетин, биомицин, тетрациклин).