Зоонозы (зоонозные инфекции)

Если в момент укуса или ослюнения поврежденных слизистых оболочек человека у животного имелись признаки бешенства, то к прививкам надо приступать немедленно. За животными, не имевшими в момент укуса человека признаков бешенства, ведется наблюдение в течение 14 дней, а при первых признаках заболевания у животного начинаются прививки пострадавшему человеку.

В случае укуса средней тяжести вводят подкожно вакцину Ферми по 6 мл в день на протяжении 15 дней, а затем по 3 мл в течение 10 дней. В те дни, когда вакцина вводится больному по 6 мл, эту довольно большую дозу распределяют на 2 инъекции по 3 мл с промежутком в 1 час.

Вакцину Филипса вводят в возрастающих дозах — от 0,5 до 2,5 мл (делается еще 10 инъекций). Прививки проводятся по специальной инструкции с учетом обстоятельств заражения и входных ворот инфекции; при укусах лица, головы и шеи, а также при запоздании начала прививок (позже 4-го дня от момента укуса) как доза, так и продолжительность курса прививок повышаются, вводят иммунный гамма-глобулин.

Следует подвергать полному курсу прививок всех лиц, которые были укушены животными: заведомо бешеными, а также павшими, убитыми или скрывшимися в течение 14 дней после укуса ими человека; к проведению прививок приступают вслед за укусом.

Необходимо также делать прививки лицам, укушенным животными, здоровыми по виду, но вызывающими какое-либо подозрение и находящимися под ветеринарным наблюдением. При наличии у человека нанесенных когтями бешеного животного царапин кожи и слизистых оболочек, а также во всех случаях ослюнения кожи и слизистых оболочек больным или подозрительным на бешенство животным требуется проведение полного курса антирабических прививок.

Прививки делают и в том случае, если по каким-либо причинам не удалось исследовать на тельца Негри мозг собаки, укусившей человека и имеющей признаки болезни.

Обычно прививки начинают с инъекции более массивных доз вакцины, а затем переходят к уменьшенным дозам вакцины по установленным схемам. Антирабическую вакцину вводят в подкожную клетчатку живота ежедневно на протяжении 25—40 дней. В тех; случаях, когда имеются наиболее: опасные укусы в голову или лицо, следует провести повторный (укороченный) курс прививок через 10—15 дней после окончания первого курса.

На весь период проведения прививок и в течение 6 месяцев после их окончания категорически запрещается, употребление алкоголя, так как он мешает формированию иммунитета, снижая эффективность вакцинации.

Туляремия (Tularemia)

Туляремия — зоонозное заболевание, передающееся человеку от зараженных животных. Резервуаром инфекции в природе  являются  главным  образом  дикие  грызуны.

Болезнь характеризуется циклическим течением, лихорадочным периодом, различной локализацией болезненного процесса с обязательным поражением регионарных лимфатических   узлов.

В    1877 г. в Астрахани   русские врачи наблюдали трансмиссивную вспышку туляремии, но детальное описание туляремия получила лишь в 1921 г. в работах Э. Френсиса. Возбудитель был выделен в 1912 г. в штате Калифорния (США) Мак-Коем и Чепином при изучении вспышки заболеваний среди грызунов и у людей, наблюдавшейся в местности Туляре; по названию этой местности была названа и сама болезнь (туляремия). Планомерное изучение туляремии в началось с 1926—1930 гг. Советскими исследователями получено много важных научных данных об этиологии, эпидемиологии, диагностике, клинике и терапии этого заболевания. В частности, Н. А. Гайскй (1945) получил живую туляремийную вакцину, А. А. Вольферлц, А. Н. Беринская и Г. П. Руднев изучали клинику и пути передачи инфекции, Н. Г. Олсуфьев — микробиологию  и   эпидемиологию   болезни.

Этиология

Туляремию вызывает короткая неспороносная палочка (В. tularense), довольно хорошо сохраняющаяся во внешней среде. Жизнеспособность туляремийных бакте-рий'может длительное время сохраняться в трупах зараженных животных и снятых с них шкурках, в пищевых продуктах, Наиболее благоприятной искусственной питательной средой для культивирования туляремийных бактерий является среда с добавлением  желтка  куриного  яйца.

Эпидемиология

Туляремийная инфекция сохраняется в организме зараженных грызунов — мышей-полевок, тушканчиков,  зайцев,  ондатр,  сусликов,  водяных  крыс  от которых может передаваться здоровым восприимчивым людям. Пути передачи туляремии разнообразны. Различают следующие основные пути передачи:

а) контактный (например, при сдирании шкурок с убитых грызунов);

б) водный;

в) алиментарный;

г) ингаляционный (вдыхание пыли, зараженной мочой грызунов);

д) трансмиссивный (через зараженных  насекомых  и членистоногих).

В эпидемиологии туляремии важное значение имеет тот факт, что с мочой зараженных грызунов туляремийные бактерии могут попадать в открытые водоемы, на продукты, скирды хлеба в полях. При обмолоте хлеба, зараженного в нижнем слое стога туляремийными бактериями, возможен ингаляционный путь заражения человека или его заболевание глазобубонной формой туляремии вследствие попадания возбудителей  на  конъюнктивы  глаза.

К заболеванию ангинозно-бубонной и абдоминальной формой ведет употребление сырой воды или продуктов, инфицированных грызунами. Значительно реже инфекция передается от зараженных грызунов при укусах кровососущими насекомыми и членистоногими (слепни, мухи-жигалки, некоторые виды клещей). Человек, больной туляремией, для окружающих его здоровых людей практически незаразен.

Туляремии свойственна некоторая сезонность; язвенно-бубонная и бубонная форма чаще наблюдается весной в связи с промысловой охотой на водяных крыс. В конце лета и осенью, когда повышается заболеваемость туляремией диких грызунов, могут учащаться случаи заболевания людей ангинозно-бубонной и бронхопульмональной формой туляремии.

По А.А. Максимову (1960), нужно различать следующие типы туляремийных природных очагов:

а) болотно-озерно-речной;

б) степной (мышиный);  

в)   луго-полевой;  

д)   тундровый.

Для характеристики типов заболеваемости туляремией И.Н. Майский и Н.Г. Олсуфьев (1960) предлагают следующую классификацию;

1) трансмиссивный,

2) промысловый;

3) охотничье-пищевой;

4) водный;

5) сельскохозяйственный;

6) бытовой (домовый);

7) продуктовый;

8) производственный;  

9)   траншейный.

Патогенез

Возможность различных путей проникновения инфекции в человеческий организм обусловливает разнообразие клинических проявлений туляремии. На месте внедрения инфекции возникают мелкие некрозы ткани с формированием первичного аффекта. В конце инкубационного периода и в самом начале лихорадочного периода болезни развивается кратковременная бактериемия, обусловленная генерализацией  инфекции.      

Вскоре затем формируется регионарный лимфаденит — обязательный элемент патогенеза туляремии. Дальнейшее течение болезни зависит от характера общих патологических симптомов (лихорадочная реакция, интоксикация, нарушения сердечно-сосудистых функций), обусловленных циркуляцией возбудителей в крови с их частичным распадом, а также до известной меры определяется развитием анатомических процессов в области входных ворот и регионарных лимфатических  узлов.

Классификация

Согласно официальной классификации, принято разделять туляремию по тяжести на легкую, средней тяжести и тяжелую форму, а по длительности течения на острую, затяжную (свыше 12 месяцев), рецидивирующую туляремию.

Преимущественная локализация поражений отражена в классификации следующим образом:

1) туляремия с поражением кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов:

а) язвенно-бубонная,

б) бубонная,

в) глазная,

г) анги-нозно-бубонная,

д) форма с поражением слизистых оболочек носа и рта;

2) туляремия с преимущественным поражением внутренних органов:

а) дыхательной системы (бронхопульмо-нальная форма),

б) желудочно-кишечного тракта (абдоминальная форма);

3)  генерализованная форма туляремии.

Клиническое течение

Средняя продолжительность инкубационного периода 6—8 дней с колебаниями от 3 до 21 дня.

При любых клинических формах заболевание туляремией начинается остро — с озноба и повышения температуры. Жалобы больных сводятся к головной боли, понижению аппетита, расстройству сна, общей разбитости во всем теле. Нередко отмечается гиперемия лица, усиленное потоотделение. Возможно появление розеолезной или папулезной сыпи с преимущественной локализацией ее на нижних конечностях.

Температурная кривая чаще (в 60—80%) случаев носит ремиттирующий характер, нередко давая значительные колебания на протяжении 2—3 дней.

Общая продолжительность лихорадочного периода составляет в среднем 15—18 дней, иногда же удлиняется до 3—4 недель и даже более.

На температурной кривой и гемограмме находят отражение нагноительные процессы в регионарных лимфатических узлах, изменения в области входных ворот инфекции и развитие  универсального  гранулематоза.

В типичных случаях картина крови пои туляремии характеризуется лейкопенией или нормоцитозом с наличием умеренного сдвига влево и относительного лимфоцитоза при несколько ускоренной РОЭ.

При язвенно-бубонной форме на коже в области внедрения инфекции первоначально образуется резко отграниченное красное пятно, превращающееся в папулу с последующим образованием в центре ее пузырьков некроза эпидермиса и небольшой язвы (32); одновременно увеличивается регионарный лимфатический узел (бубон), например, в подмышечной впадине, на шее (33) или в паховой области, в соответствии с входными воротами инфекции. Характерно образование язв на открытых частях тела (кисти рук и предплечья, лоб, голова, область шеи). Язвы поверхностны и достигают  10—12  мм  в диаметре.

Увеличенные лимфатические  узлы  плотноваты,  однако  не спаяны между собой, слегка болезненны; из отдельных узлов образуются пакеты. В дальнейшем бубоны    могут рассасываться или   значительно уплотняться, а в поздние периоды болезни — размягчаться с   образованием   свищей   и длительным  выделением гноя.

Чаще поражаются локтевые, подмышечные, иногда—паховые лимфатические узлы, которые нередко достигают размеров лесного и даже грецкого ореха. Несколько увеличенных лимфатических узлов, расположенных рядом, образуют пакет, они малоболезненны, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, легко подвижны. После снижения температуры начинается рассасывание бубонов, продолжающееся от 12 до 25 дней и даже более. Иногда бубоны уплотняются, склерозируются, их рассасывание может задержаться на длительное время. В случаях поздно начатого или недостаточно проводившегося лечения антибиотиками возможно гнойное расплавление бубона: кожа над ним краснеет, отчетливо определяется флюктуация. Если не произвести хирургического разреза, то образуется долго не заживающий свищ, через который выделяется густой сливкообразный гной.

Употребление для пищевых целей воды, зараженной туляремийными бактериями (например, из закрытого водоема), Может вызвать развитие ангинозно-бубонной    формы туляремии: на миндалинах образуются желтовато-серые островчатые и сливного характера некротические налеты с последующим изъязвлением миндалин, увеличиваются подчелюстные лимфатические узлы. Поражение миндалин, как правило, одностороннее. Изредка поражается глотка.

При задержке уборки урожая,   когда   скирды   хлеба остаются неубранными в поле, возможно заражение их мочой  грызунов   (чаще  мыши-полевки), больных туляремией.   Вдыхание   при   молотьбе частиц  пыли, содержащих туляремийные бактерии, может вести к заражению легочной  (или бронхопульмональной)     формой туляремии.    

В     указанных формах болезнь протекает с картиной   очаговых  пневмоний,   туляремийцую  этиологию которых можно установить при рентгенологическом исследовании легких с одновременной постановкой кожно-аллергической пробы стулярином. Чтобы выявить увеличение  лимфатических   узлов средостения, особенно бронхопульмональных узлов средостения   (туляремийный бронхоаденит), при рентгеноскопии  и рентгенографии нужно исследовать больного в  I  и  II  косых положениях. Редко встречающимися формами туляремии служат  глазо-бубонная и   кишечная   (абдоминальная). Глазо-бубонная форма сопровождается не только общими явлениями в виде повышения температуры, головной боли, недомогания, но также припуханием век, фолликулярными разрастаниями на конъюнктиве  пораженного глаза с развитием регионарного лимфаденита в области соответствующей околоушной  слюнной  железы.

Кишечная форма туляремии весьма трудно распознается: наряду с некоторыми общими явлениями, подобными тем, которые только что описаны выше, у больных кишечной формой туляремии обычно отмечается положительная кожно-аллергическая проба с тулярином и обнаруживается реакция агглютинации сывороткой их крови туляремийного диагностикой  в  разведениях  от  I : 160   и  выше.

Лихорадочный период при туляремии обычно не превышает 16—18 дней; при лечении стрептомицином он короче, но рассасывание бубонов обычно запаздывает. После заболевания в течение ряда месяцев наблюдается снижение трудоспособности, общее недомогание, упадок сил  и аппетита.

Перенесенное заболевание оставляет прочный иммунитет, хотя и возможны ближайшие рецидивы. Иногда туляремия приобретает затяжное течение, продолжаясь 2—3 месяца.

Диагноз

При распознавании туляремии руководствуются клинической картиной болезни, эпидемиологическими сведениями, а при легочной форме — и данными рентгенологического исследования. Для подтверждения диагноза пользуются кожно-аллергической пробой и реакцией агглютинации с туляремийным  диагностикумом.