Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты (ВГ) - особая группа антропонозных инфекций, вызываемых возбудителями с выраженными  гепатотропными свойствами.

 

По этиологической структуре, патогенезу, эпидемиологии, клинике и исходам  эти заболевания крайне неоднородны. Различают 6 самостоятельных нозологических форм с известными возбудителями, обозначаемыми как вирусы гепатитов A, B, С, D, E, G, a также другие гепатиты, этиология которых слабо изучена или не установлена.

 В целях предупреждения возникновения  и распространения вирусных гепатитов необходимо своевременно и в полном объеме проводить комплексные организационные, лечебно - профилактические, гигиенические и противоэпидемические мероприятия.

 

 Для профилактики внутрибольничного  заражения парентеральными вирусными  гепатитами первостепенное значение имеют меры, направленные на предупреждение заражения вирусами гепатитов В, D, С и G при использовании изделий медицинского назначения: в т.ч. инструментов, загрязненных кровью и другими биологическими жидкостями, а также при переливании крови и/или ее компонентов.

 

После использования все изделия  медицинского назначения подлежат дезинфекции  с последующей предстерилизационной очисткой и стерилизацией.

 

Проведение таких мероприятий  регламентируется соответствующими нормативными правовыми документами, а также организационно распорядительными документами Минздрава России.

 

Первичные мероприятия, проводимые в очагах вирусных гепатитов (ВГ)

 

 Первичные мероприятия, направленные  на локализацию и ликвидацию  очага, осуществляет врач лечебно  - профилактического учреждения (ЛПУ) или другой медицинский работник, выявивший больного.

 

 Выявление больных вирусными  гепатитами осуществляют медицинские  работники учреждений здравоохранения  независимо от форм собственности  и ведомственной принадлежности при амбулаторном приеме, посещении больного на дому, устройстве на работу и периодических медицинских осмотрах определенных групп населения, наблюдении за детьми в коллективах, при обследовании контактных в очагах инфекции, а также лабораторном обследовании лиц из групп высокого риска заражения вирусом гепатитов А, В, С, Д, G (медицинские работники, пациенты отделений гемодиализа, доноры, персонал учреждений службы крови и др.).

 

 Этиологическая расшифровка  случаев гепатита в инфекционных  стационарах и других лечебно - профилактических учреждениях, как правило, осуществляется в течение 5 дней. Более поздние сроки установления окончательного диагноза допускаются при наличии микст - инфекции, хронических форм гепатита В (ГВ) и гепатита С (ГС), сочетании ВГ с другими заболеваниями.

 

 Больные острой и впервые  выявленной хронической формами  вирусных гепатитов подлежат  обязательной регистрации в центрах  государственного санитарно - эпидемиологического  надзора (ЦГСЭН) и, как правило,  госпитализации в инфекционные стационары.

 

 При установлении диагноза гепатита А (лабораторно подтвержденного обнаружением в крови анти-ВГА IgM) допускается лечение на дому при обеспечении динамического клинического врачебного наблюдения и лабораторного обследования, проживании больного в отдельной благоустроенной квартире, отсутствии контактов с работниками лечебных, детских, пищевых и приравниваемых к ним учреждений, а также детей, посещающих коллективы, обеспечении ухода за больным и выполнении всех мер противоэпидемического режима.

 

 При выявлении больного вирусным  гепатитом медицинский работник  лечебно - профилактического учреждения (семейный врач, врач участка,  детского учреждения, госпитальный  эпидемиолог, др.) организует и  осуществляет комплекс первичных  противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение заражения окружающих. Выявляются лица, имевшие контакт с больными в период его заразительности. Контактные подлежат учету, обследованию и наблюдению. Сведения о них фиксируются в листе медицинского наблюдения.

 

 В очагах ВГ необходимо  выявить детей, посещающих организованные  коллективы, лиц, участвующих в  приготовлении пищи и реализации  пищевых продуктов, персонал интернатных  учреждений, доноров крови и других  биологических материалов, беременных, подростков, работников детских учреждений, персонал службы крови и других медицинских работников. С контактными проводят беседы о мерах профилактики вирусных гепатитов, о симптомах этих заболеваний, осуществляют клиническое и лабораторное обследование для выявления больных и носителей вирусов.

 

 Медицинский работник лечебно - профилактического учреждения (ЛПУ), независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности, выявивший больного ВГ, подает экстренное извещение установленной формы в территориальный ЦГСЭН. Каждый случай ВГ вносится в журнал регистрации инфекционных заболеваний.

 

 Врач - эпидемиолог ЦГСЭН проводит эпидемиологическое обследование каждого случая острого и хронического вирусного гепатита в детском учреждении, стационаре, санатории, в производственных условиях. Необходимость проведения эпидемиологического обследования очага по месту жительства определяется эпидемиологом.

 

По результатам эпидемиологического  обследования заполняется карта  обследования или составляется акт. В зависимости от результатов обследования эпидемиолог конкретизирует, дополняет или расширяет объем и характер санитарно - противоэпидемических (профилактических) мероприятий и назначает дополнительные обследования контактных: определение IgM антител к вирусам гепатита А, В, С (анти-ВГА, анти-HBcor IgM, анти-ВГС), антигена вируса ГА в фекалиях и HBsAg в крови.

 

 После госпитализации больного  в очаге организуют заключительную  дезинфекцию, объем и содержание  которой зависят от характеристики  очага. Дезинфекционные мероприятия  осуществляют в границах очага, определяемых эпидемиологом.

 

 Расследование групповых заболеваний  ВГ, связанных с общим водопользованием, питанием, медицинскими и немедицинскими  манипуляциями, проводят комплексно, под руководством врача эпидемиолога  с участием специалистов санитарно - гигиенических и лабораторных подразделений ЦГСЭН, а также заинтересованных служб и ведомств.

 

5. Противоэпидемические и профилактические  мероприятия при вирусных гепатитах  с фекально - оральным механизмом  передачи возбудителей

 

 Гепатит А (ГА)

 

 При проведении мероприятий  в очагах (прежде всего в детских  коллективах) необходимо обеспечить  раннее выявление среди контактных  больных этой инфекцией (особенно  со стертой и безжелтушной  формами), организовать их регулярное  клиническое обследование (наблюдение за цветом склер, окраской мочи, размером печени и селезенки).

 

 Эпидемиологический надзор  за гепатитом А обеспечивает  целенаправленность, содержание, объем  и время проведения мер по  профилактике ГА. Надзор включает  в себя 3 части: информационную, диагностическую и управленческую.

 

 Сбор всей первичной информации, ее оценку, обработку, анализ (эпидемиологическую  диагностику) осуществляют эпидемиологи  и другие специалисты ЦГСЭН  в оперативном порядке или  в процессе проведения ретроспективного эпидемиологического анализа. Результаты оперативного анализа являются основой для принятия экстренных управленческих решений. Выводы ретроспективного анализа используются для определения прогноза заболеваемости и разработки перспективных целевых программ по снижению заболеваемости.

 

При проведении оперативного анализа  должна приниматься во внимание следующая  информация: ежедневные сведения по поступившим "экстренным извещениям" о всех больных вирусными гепатитами, и  особо о больных сотрудниках  эпидемически значимых объектов, о каждом значимом для ГА отклонении от нормы результатов исследования воды, пищевых продуктов, аварийных ситуациях, ремонтных работах, случаях нарушения технологии и санитарно противоэпидемического режима на объектах надзора, вводе в действие новых таких объектов; поступление сведений о качестве проводимых профилактических мероприятий и результатов проводимых с определенной периодичностью санитарно - бактерологических, санитарно - вирусологических исследований (определение колифагов, энтеровирусов, антигена вируса ГА и др.).

 

Интенсивность и динамику заболеваемости следует оценивать с периодичностью не более 3-7 дней, сопоставляя с "контрольными" уровнями, характерными для своей  территории в соответствующий период и в условиях благополучной по ГА ситуации. Оперативно оценивается уровень и динамика заболеваемости отдельных возрастных и социальных групп населения, а также очаговость в детских и при необходимости в других учреждениях.

 

Ретроспективный эпидемиологический анализ ГА осуществляется на основе информации, поступающей в течение каждого года, сведений устойчивого характера, отражающих санитарно - гигиенические, демографические особенности территории, ее отдельных частей и конкретных эпидемиологически значимых объектов. Этот анализ направлен на выявление основных закономерностей проявления ГА на конкретных территориях и на основании многолетних данных, характеризующих эти особенности, разработку комплексных программ, направленных на снижение заболеваемости ГА.

 

В процессе анализа оценивается качество специфической диагностики ГА, интенсивность эпидемического процесса в целом на обслуживаемой территории и особо на отдельных ее участках с определением территорий риска. Многолетнюю динамику заболеваемости оценивают в течение 15-20 лет и определяют ее тенденции.

 

Оценивается помесячная динамика заболеваемости, в основу которой берутся даты заболевания. Оценивается заболеваемость отдельных возрастных, социальных, профессиональных групп населения  и отдельных коллективов, выявляются группы и коллективы риска.

 

Анализируется качество и эффективность профилактических (качество питьевой воды, санитарно - противоэпидемический режим на объектах надзора, специфическая  профилактика и др.) и противоэпидемических мероприятий (полнота и своевременность выявления больных, качество специфической диагностики, доля зарегистрированных безжелтушных форм ГА, полнота госпитализации, очаговость ГА в семьях и коллективах и др).

 

 Меры  профилактики в отношении источников  ВГА (активное и раннее выявление)  имеют вспомогательное значение. Они наиболее важны в коллективах детей, среди работников организаций общественного питания, торговли пищевыми продуктами и других организаций.

 

Лица, подозреваемые  как источник инфекции, подвергаются углубленному клинико - лабораторному обследованию (с определением активности аланин - аминотрансферазы и обследованию на наличие маркеров ГА, прежде всего выявление анти-ВГА IgM в крови).

 

 В комплекс  мер по профилактике ГА входит  как пассивная (введение иммуноглобулина  человеческого нормального), так и активная иммунизация - вакцинация.

 

 Для  активной иммунизации против  ГА применяются инактивированные  вакцины отечественного и зарубежного  производства, которые вводят дважды  с интервалом в 6-12 месяцев. 

 

Вакцинация  показана прежде всего детям, проживающим на территориях с высоким уровнем заболеваемости этой инфекцией, (возрастные группы определяются данными эпиданализа), медицинским работникам, воспитателям и персоналу детских дошкольных учреждений, работникам сферы обслуживания населения и, прежде всего, занятым в организациях общественного питания, водопроводных и канализационных сооружениях. Прививки также показаны лицам, выезжающим в гиперэндемичные по гепатиту А регионы и страны (туристы, лица, работающие по контракту, военнослужащие), а также контактным лицам в очагах по эпидпоказаниям.

 

Массовую  вакцинацию против гепатита А не проводят.

 

 При  отсутствии условий оставления  больных ГА на дому их госпитализируют  в инфекционные отделения. Проводится  заключительная дезинфекция, которую организует врач - эпидемиолог ЦГСЭН.

 

 Эпидемиологическое  обследование в очагах ГА проводится  врачом - эпидемиологом ЦГСЭН или,  по его усмотрению, помощником  эпидемиолога.

 

Эпидемиолог уточняет границы очага, разрабатывает  и реализует меры по его ликвидации. В границы очага включаются детские и трудовые коллективы, стационары, санатории и др., в которых больной был в конце инкубации и в первые дни болезни. Об этом эпидемиолог ЦГСЭН ставит в известность руководителей указанных учреждений.

 

 Всех лиц, проживающих в границах очага, подвергают осмотру в день регистрации больного и медицинскому наблюдению в течение 35 дней со дня разобщения с источником. Лица, подозреваемые как источник инфекции, подвергаются клинико лабораторному обследованию, включая определение маркеров ГА (анти-ВГА IgM в крови, антиген вируса ГА в фекалиях). Определяют активность аминотрансфераз в крови.

 

О контактных детях, воспитывающихся и обучающихся  в коллективах, ставят в известность  медицинский персонал этих учреждений. Детей допускают в коллективы с разрешения педиатра и эпидемиолога при условии их полного здоровья, при указаниях на перенесенный ранее ГА, введения иммуноглобулина или вакцинации против ГА. За ними устанавливают регулярное наблюдение в течение 35 дней. При наличии показаний в кратчайший срок (до 10 дня от начала контакта с больным) детям, находившимся в контакте, проводят экстренную иммуноглобулинопрофилактику, которую назначает врач поликлиники (амбулатории) по согласованию с эпидемиологом. Иммуноглобулин не назначают при наличии ГА в анамнезе, при обнаружении защитного уровня антител в сыворотке контактного, при наличии медицинских противопоказаний и в тех случаях, когда не прошло 6 месяцев после предыдущего введения такого же препарата. Дозы титрованных серий иммуноглобулина не отличаются от тех, которые назначают при предсезонной профилактике.