Туберкулезный менингит

    Количество  форменных элементов в СМЖ  больных Мн колеблется в широких  пределах – от сотен до многих тысяч в 1 мл. Плеоцитоз и его характер (клеточный состав) отражают остроту воспалительного процесса в оболочках, а в дальнейшем – его динамику. Благоприятное течение гнойного Мн сопровождается уменьшением относительного числа нейтрофилов и увеличением – лимфоцитов. Высокий нейтрофильный плеоцитоз иногда сочетается со значительным повышением уровня белка в ликворе (относительная белково-клеточная диссоциация), что указывает на тяжесть заболевания и нередко на неблагоприятный прогноз.

    При серозных Мн диагностическое значение имеет существенное снижение содержания глюкозы и хлоридов в ликворе, что может указывать на туберкулезную этиологию менингита. Этиологический диагноз устанавливается с помощью бактериологических, бактериоскопических (обнаружение в ликворе бактерий), вирусологических и серологических исследований.

    Трудности этиологической расшифровки вирусных менингитов связаны со сложностью специальных лабораторных исследований, а также и с тем, что они протекают доброкачественно и редко сопровождаются осложнениями. В связи с этим установление диагноза “острый серозный менингит нетуберкулезной этиологии” вполне устраивает практического врача и не побуждает к дальнейшим мерам по выяснению этиологии. Большинство отечественных и зарубежных авторов отмечает сезонность поражений вирусом гриппа А и В. Некоторые нейровирусные заболевания чаще возникают в определенном возрасте: аденовирусные, энтеровирусные и парагриппозные инфекции в 90% случаев отмечены у детей до 5 лет, поражение нервной системы при паротите в 80–85% случаев у детей в возрасте 5–14 лет. Неврологические расстройства, обусловленные вирусом герпеса простого, более чем в половине случаев отмечаются у лиц 25–29 лет, заболевания, вызванные вирусом варицелла-зостер и вирусом лимфоцитарного хориоменингита, также главным образом у взрослых.

    Следует подчеркнуть, что само по себе выделение  вируса или высокий титр антител  в сыворотке крови, особенно при  смешанных инфекциях, еще не означает, что болезнь вызвана именно этим возбудителем. Всегда необходимы сопоставления с эпидемиологическими и клиническими данными, поскольку возможно бессимптомное инфицирование.

    Любой подострый Мн с лихорадкой и низким содержанием глюкозы в СМЖ  следует рассматривать как туберкулезный, пока не доказано обратное. Диагноз  туберкулезного менингита необходимо установить до получения результатов бактериологического исследования (поскольку рост Mycobacterium tuberculosis в культуре может наступить не ранее 5 недели) на основании клинической картины (лихорадка, головная боль, сонливость, рвота, поражение черепных нервов), выявления активного туберкулеза легких (у 30% больных, обычно милиарного) и положительной туберкулиновой пробы (у 50% больных). Диагноз подтверждается выявлением кислотоустойчивых микобактерий в мазке СМЖ, окрашенном по Цилю-Нильсену. В ранней стадии заболевания ригидность затылочных мышц часто отсутствует. В СМЖ обычно выявляется низкая концентрация глюкозы и увеличение числа лимфоцитов. Белок почти всегда повышен, что часто приводит к образованию сгустка или пленки при отстаивании жидкости.

    Диагностическую ценность исследования СМЖ при туберкулезном  Мн можно увеличить различными способами.

1. При каждой люмбальной пункции следует извлекать для посева не менее 10–15 мл СМЖ, т.к. вероятность получить рост возбудителя зависит от количества материала.

2. Мазок лучше готовить из пленки, в которой обычно содержится большое количество микобактерий, т.к. увеличение концентрации возбудителя увеличивает вероятность его идентификации при окрашивании на кислотоустойчивые бактерии.

3. Если пленки нет, то СМЖ центрифугируют и мазок готовят из полученного осадка.

    Иммунологические  пробы, включая твердофазный иммуноферментный анализ и латекс-агглютинацию, технически трудны и часто ненадежны. Разрабатывается  метод идентификации ДНК туберкулезных микобактерий, основанный на полимеразной цепной реакции.

    Типичная  динамика состава СМЖ при туберкулезном  Мн заключается в снижении концентрации глюкозы и повышении концентрации белка на фоне нарастающего или постоянного количества клеток. 

Классические  менингеальные симптомы не гарантируют правильную диагностику менингита: 

    Согласно  сообщению в июльском номере Clinical Infectious Diseases, три общеизвестных менингеальных симптома не всегда бывают клинически значимыми для диагностики менингита. Практически каждому студенту-медику известно, что симптом Кернига, симптом Брудзинского и ригидность затылочных мышц свидетельствуют о менингите. Тем не менее, исследователи из Йельского университета в New Haven (штат  Коннектикут) установили, что ни по одному из этих симптомов нельзя точно отдифференцировать пациентов с менингитом от тех, у кого этого заболевания нет.

    В ходе данного исследования у 297 взрослых пациента с подозрением на  менингит сначала проверялись вышеперечисленные менингеальные симптомы, а  затем проводилась спинномозговая пункция. Диагноз менингита ставился в том  случае, если число лейкоцитов в 1 мл спинномозговой жидкости (СМЖ) было не  меньше 6. Оказалось, что в постановке диагноза менингита симптомы Кернига и Брудзинского показали следующие характеристики: чувствительность - 5%, специфичность - 95%, прогностическая ценность положительного результата -  27% и прогностическая ценность отрицательного результата - 72%. Ригидность затылочных мышц оказалась приблизительно на четверть более чувствительным и на четверть менее специфичным симптомом для диагностики менингита, чем другие признаки.

    Значительного увеличения диагностической ценности данных признаков не наблюдалось  даже тогда, когда анализ был проведен только у пациентов, у которых в СМЖ наблюдалось не менее 100 лейкоцитов/мл или была доказана инфекция ЦНС. Однако когда анализ был сужен до 4 пациентов с тяжелым менингитом (не менее 1000 лейкоцитов/мл), чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата при использовании симптома ригидности затылочных мышц достигли 100%.

    Полученные  результаты подтверждают общий вывод  Брудзинского о том, что с помощью  данных менингиальных симптомов  можно выявить только пациентов  с тяжелым менингитом. Данные диагностические критерии не подходят для выявления менингита у большинства пациентов в современной практике по причине низкой чувствительности. По мнению исследователей, существует явная необходимость разработки более качественных, но в тоже время простых методов диагностики менингита у постели больного. 

Особенности сыпи при менингококцемии: 

1. Появлению сыпи предшествует пятнисто-папулёзная сыпь, она возвышается над поверхностью кожи.
2. При надавливании рядом с папулёзным элементом сыпь исчезает, а при менингококцемии не исчезает, а даже может усиливаться.
3. Сыпь разных размеров и элементы сыпи имеют тенденцию к слиянию.
4. Сыпь звёздчатая.
5. Элементы сыпи имеют багрово-синюшный цвет.
6. В центре элементов появляются очаги некроза.
7. На пальцах рук, ног, могут появляться и образовываться очаги некроза.
8. Менингококцемическая сыпь начинается на голенях, бёдрах, ягодицах, внизу живота
9. По мере нарастания тяжести сыпь появляется на грудной клетке, лице (это происходит генерализация сыпи). Это прогностически неблагоприятный признак.  
   В последующем на местах крупных некрозов образуются рубцы. Основой появления генерализованной сыпи является нарушение гемостаза.

Критерии  клинической диагностики  назофарингита:

Назофарингит  вне очага поставить сложно.

При менингите  назофарингит характеризуется:

1. сухим назофарингитом (т.е.слизистые раздражены, но выделений из носа нет).
2. сухой кашель
3. першение в горле
4. субфебрильная температура 1-3-5 дней
5. задня стенка глотки отёчна, гиперемированна, пергаментная, с цианотичным оттенком гиперемии
6. больной весь сухой в отличие от вирусного больного
7. и генерализованные и локализованные формы нередко сопровождаются герпетическими высыпаниями
8. в отличие от респираторных инфекций в крови - лейкоцитоз незначительный
9. тяжёлых форм назофарингита нет. Они чаще лёгкие или средне-тяжёлые

Назофарингит  может существовать либо самостоятельно, либо может быть предтечьем генерализованной формы, появляющейся через 3-4 дня. Генерализованная форма возникает после назофарингита в 20 % случаях.

Генерализации процесса способствуют:

1. несостоятельность иммуноглобулина G, комплемента С3 и С5
2. предшествовавшие ОРВИ, чаще грипп
3. вакцинация АКДС детей с нарушением правил вакцинации (Например, сразу после болезни)
4. ЧМТ накануне заболевания, т.к. при травме головного мозга происходит повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера головного мозга, что способствует беспрепятственному проникновению микроба в головной мозг.

    Бактериальный менингит без адекватной терапии практически всегда приводит к смерти в течение нескольких часов или суток. Чтобы не допустить воздушно-капельного распространения инфекции, больных с менингококковой инфекцией или Мн неизвестной этиологии обязательно изолируют (если только раньше не будет доказано, что возбудителем является не менингококк). Немедленно санируют параменингеальные очаги инфекции, при необходимости – хирургически.

    Основу  лечения бактериальных Мн составляет антибиотикотерапия, которую необходимо начинать как можно скорее. При выборе антибиотика нельзя ориентироваться только на результаты бактериологического исследования крови или материала, полученного из параменингеальных очагов инфекции. К тому же, более чем в 23% случаев высеять какой-либо микроорганизм из крови не удается.

    Антибиотики вводят парентерально, как правило, внутривенно (в/в). Минимальная продолжительность  антибактериальной терапии не определена. Однако опыт показывает, что при Мн, вызванном наиболее распространенными возбудителями (S.pneumoniae, H.influenzae и N.meningitidis), высокие дозы антибиотиков необходимо вводить не менее 10 суток и обязательно не менее 7 суток после нормализации температуры. При наличии септических очагов (например, инфекционного эндокардита, остеомиелита, раневой инфекции) обычно требуется более длительная антибактериальная терапия. Если незадолго до окончания антибиотикотерапии проводят хирургическое вмешательство, то антибиотикотерапию продолжают не менее 72 ч после операции.

    В случаях, когда инфекция вызвана  устойчивыми возбудителями (например, грамотрицательными E. Coli, Listeria spp., S.aureus) или инфицированы плохо кровоснабжаемые  ткани (после черепно-мозговой травмы или хирургического вмешательства), продолжительность лечения должна составлять не менее 3 недель, причем через 72 ч от начала антибиотикотерапии исследуют СМЖ, чтобы оценить ее эффективность. При этом ориентируются на клеточный состав, содержание белка и глюкозы, данные микроскопического и бактериологического исследования.

    Если  возбудитель оказался чувствительным к хорошо проникающим в СМЖ  антибиотикам, ликвор становится стерильным уже через 24 ч терапии. Так обычно происходит при Мн, вызванных стрептококками, N.meningitidis и H.influenzae. Но даже при эффективном лечении содержание белка в СМЖ может оставаться высоким, а глюкозы – низким в течение двух и более недель. Другие микроорганизмы, особенно грамотрицательные палочки, могут высеваться из СМЖ вплоть до 72 ч лечения. Если же возбудитель выделяется дольше, антибиотик заменяют или дополнительно вводят в спинномозговой канал (интратекально). Устойчивость к лечению может также указывать на скрытые параменингеальные очаги, служащие источником постоянного инфицирования СМЖ.

    При выборе антибиотиков нужно помнить, что не все они хорошо проникают  через ГЭБ

Прохождение антимикробных препаратов через ГЭБ