Туберкулез

Туберкулезный менингит следует дифференцировать от соматических заболеваний, при которых могут  наблюдаться явления менингизма - раздражение мозговых оболочек с  менингеальным синдромом: пневмонии, гриппа, дизентерии, тифа и др., серозных менингитов, эпидемического цереброспинального менингита и других гнойных менингитов, полиомиелита, острого эпидемического энцефалита, абсцесса и туберкулемы  мозга.

Менингеальные симптомы при менингизме могут быть резко  выраженными и скрывать картину  основного заболевания; при этом определяющим фактором при установлении диагноза является характер цереброспинальной  жидкости - ее нормальный состав при  менингизме и быстрое исчезновение менингеального синдрома при дальнейшем наблюдении.

Для серозных менингитов в отличие от туберкулезного характерно острое начало с высокой температурой тела и головной болью, рано (в первые дни) появляющимся и выраженным менингеальным  синдромом. Цереброспинальная жидкость прозрачная, бесцветная, содержит небольшое  количество белка (до 1%о) и клеток (до 100-200 в 1 мл), лимфоцитарного характера, содержание сахара и хлоридов нормальное, сетка фибрина не образуется. Общее  состояние больных менее тяжелое, чем при туберкулезном менингите, быстро улучшается, менингеальные симптомы исчезают. При симптоматическом лечении  выздоровление наступает через 2-5 нед.

Эпидемический цереброспинальный  менингит начинается также остро  с подъема температуры тела до высокой, появления резкой головной боли, рвоты и менингеальных симптомов  в первые 2 дня болезни. Общее состояние  больных тяжелое. Нередко у них  на теле отмечается сыпь петехиально-герпетического характера. Цереброспинальная жидкость мутная, повышение белка умеренное (0,4- 1»5%о), плеоцитоз 1000-2000 клеток в 1 мл и более нейтрофильного характера. Содержание сахара и хлоридов значительно  уменьшено. При микроскопическом исследовании обнаруживают менингококк. В крови  отмечаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы  влево. Гнойные менингиты другой этиологии имеют сходную клиническую  картину.

Полиомиелит (менингеальная  форма) обычно развивается остро, часто  начинается с появления признаков  назофарингита или желудочно-кишечных расстройств, значительного повышения  температуры тела, которая через 2 дня может снизиться и затем  вновь подняться. Менингеальные  симптомы появляются через 2-3 дня от начала заболевания, отмечается потливость головы, болезненность при надавливании на нервные стволы. Через несколько  дней менингеальные симптомы исчезают и возникает арефлексия, наблюдаются  снижение тонуса мышц и вялые параличи конечностей, скованность позвоночника и атрофия мышц. В цереброспинальной жидкости отмечают умеренный, преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз (до 100 клеток в 1 мл) и небольшое увеличение содержания белка (0,45-0,6%о), содержание сахара в норме или немного уменьшено.

Острый эпидемический  энцефалит начинается остро с  повышения температуры тела до 38°С и выше, возникновения головной боли, раздражительности, разбитости. Затем  появляется сонливость, нередко наблюдаются  психосенсорные расстройства, атаксия. Менингеальные симптомы выражены нерезко. Рано возникают очаговые церебральные симптомы, глазодвигательные расстройства (ослабление конвергенции). В цереброспинальной  жидкости содержание белка не увеличено, плеоцитоз лимфоцитарный умеренный  или количество клеток нормальное, содержание сахара в норме или  повышено, пленка не выпадает. Помимо перечисленных  выше заболеваний, при дифференциальной диагностике следует иметь в  виду туберкулемы и абсцессы мозга, при которых могут наблюдаться  менингеальные симптомы.

Лечение. Лечение  больных туберкулезным менингитом должно быть направлено на ликвидацию воспаления мозговых оболочек как осложнения, угрожающего жизни больного, и  излечение основного туберкулезного процесса. Этого достигают с помощью  противотуберкулезных препаратов, общеукрепляющих  и симптоматических лекарственных  средств, санаторно-диетических мероприятий.

Больных туберкулезом мозговых оболочек и центральной  нервной системы необходимо срочно госпитализировать в специализированные отделения. Основными препаратами  в лечении больных туберкулезом мозговых оболочек являются производные  гидра з ид а изоникотиновой кислоты (ГИНК) - изониазид, фтивазид или метазид, накапливающиеся в цереброспинальной  жидкости в бактериостатических  концентрациях. Изониазид назначают  внутрь в дозе 15- 20 мг на 1 кг массы тела в сутки в три приема (дозу 20 мг/кг применяют при лечении детей раннего возраста и больных, находящихся в тяжелом состоянии), фтивазид (метазид) - по 30- 40 мг/кг в сутки взрослым и 50-60 мг/кг в сутки детям.

Высокоэффективным методом лечения является внутривенное капельное или внутримышечное введение изониазида, которое применяют при  поздней диагностике и тяжелом  течении менингита 1-3 мес до заметного  улучшения состояния больного, а  затем продолжают принимать изониазид  внутрь. Внутривенно и внутримышечно  вводят изониазид также при затруднении  глотания и упорной рвоте.

Изониазид применяют  в сочетании со стрептомицином, который  в отсутствие противопоказаний (плохая переносимость, высокая устойчивость микобактерий туберкулеза к препарату, снижение слуха, нарушение выделительной  функции почек, стенокардия и  др.) вводят внутримышечно 1 раз в  сутки в дозе 15-20 мг/кг в сутки  детям и по 1 г в сутки взрослым. Стрептомицин может быть заменен  канамицином, а у взрослых - виомицином (флоримицин), которые вводят в той  же дозе.

Ввиду высокой бактериостатической  активности рифампицина и этамбутола и хорошей проходимости их через  гематоэнцефалический барьер рационально  назначать препараты больным  туберкулезным менингитом с начала курса лечения. Особенно показано лечение  этими препаратами при наличии  устойчивости микобактерий к другим противотуберкулезным препаратам или  плохой их переносимости и недостаточной  эффективности, распространенности основного  туберкулезного процесса, поздней диагностике  менингита и выраженности воспалительного  процесса в мозговых оболочках.

Этамбутол назначают  по 20-25 мг/кг в сутки в один прием (у взрослых 1200-1500 мг в сутки, у  детей и подростков не более 1 г). В процессе лечения необходим  контроль окулиста (осмотр не реже 1 раза в месяц). Рифампицин применяют по 8-10 мг/кг у детей и подростков (не более 0,45 г в сутки) и по 600 мг (0,6 г) в сутки у взрослых в один прием. При плохой переносимости и противопоказаниях к назначению этамбутола и рифампицина больным туберкулезным менингитом могут быть назначены другие противотуберкулезные препараты: ПАСК (парааминосалициловая кислота), этионамид или протионамид в общепринятых дозах, применяемых для лечения других форм туберкулеза. Введение стрептомицина субарахноидально нежелательно ввиду раздражающего действия его на оболочки и слуховой нерв, способности вызывать пролиферативную реакцию и ангиоспазмы.

При поздней диагностике  туберкулезного менингита, тяжелом  состоянии больных, выраженных патологических изменениях в цереброспинальной  жидкости показаны кортикостероидные  гормоны. Преднизолон назначают  по 0,5 мг/кг в сутки детям и 25-30 мг в сутки взрослым в два приема в течение 4 нед - 2 мес (при блокаде  ликворных путей - до 3 мес). В последние 2 нед лечения суточную дозу постепенно снижают.

Длительность туберкулостатической терапии зависит от характера  течения менингита и основного  туберкулезного процесса во внутренних органах, но не должна быть менее 6 мес  от момента нормализации состава  цереброспинальной жидкости, т. е. при  легком лечении менингита в среднем 10 мес, при среднетяжелом - 12 мес, при  тяжелом - 14-15 мес и более. Стрептомицин вводят внутримышечно в течение 3-4 мес при неактивных изменениях во внутренних органах и 5-6 мес при  распространенных формах туберкулеза, препараты ГИНК назначают на весь курс лечения. Этамбутол или ПАСК при хорошей переносимости также  можно принимать длительно, в  течение всего основного курса  лечения. Рифампицин следует применять  до выраженной благоприятной динамики менингеального и основного процесса и появления тенденции к нормализации состава цереброспинальной жидкости (4-6 мес и более).

Большое значение в  лечении больных туберкулезным  менингитом имеют санаторный режим, полноценное питание, витаминотерапия: витамины В1 и Вб внутримышечно, аскорбиновая и глутаминовая кислоты внутрь. Очень важное значение имеют борьба с гидроцефалией (лазикс, фуросемид, диакарб, гипотиазид, маннитол, мочевина, сульфат магния) и разгрузочные люмбальные пункции 2 раза в неделю. Контрольные люмбальные пункции производят в 1-ю неделю лечения 2 раза, а затем 1 раз в неделю, со 2-го месяца 1 раз в месяц до нормализации состава цереброспинальной жидкости, после чего - по показаниям. При наличии парезов и параличей конечностей после улучшения общего состояния и уменьшения выраженности менингеального синдрома, в среднем через 4-5 нед, рекомендуют проводить массаж конечностей и спины, лечебную физкультуру, инъекции прозерина (20 через день), а затем дибазол внутрь. В подостром периоде болезни применяют электрофорез 5% раствора кальция или 2% раствора йодида калия, 5% раствора витамина В.

При наличии застойных  сосков дисков зрительных нервов необходимы дегидратационная терапия и витаминотерапия (витамины В\9 Вб, В\2 внутримышечно), сосудорасширяющие  средства (никотиновая кислота внутрь, но-шпа внутрь или внутримышечно), при неврите зрительных нервов также  показаны витамины группы В внутримышечно  и сосудорасширяющие препараты; дибазол внутрь или под кожу, нитрит натрия под кожу, атропин под кожу, но-шпа внутримышечно, стрихнин под  кожу виска (0,5 мг 0,1% раствора), Прозерпин  под кожу (1 мл 0,05% раствора). При атрофии  зрительных нервов - курсы витаминотерапии  и тканевой терапии (алоэ под кожу по 1 мл, всего 30 инъекций; ФиБС под кожу по 1 мл, на курс 30 инъекций).

Больные туберкулезным  менингитом дети до нормализации состава  цереброспинальной жидкости, а взрослые до исчезновения менингеальных симптомов  и значительного улучшения состава  цереброспинальной жидкости должны находиться на постельном режиме. Детям  разрешают сидеть после исчезновения менингеальных симптомов, т. е. через 2-3 мес, а взрослым через 1,5-2 мес при значительном улучшении общего состояния, уменьшении выраженности менингеального синдрома и улучшении состава цереброспинальной жидкости. Активизацию режима осуществляют постепенно. Реконвалесцентов выписывают из стационара в противотуберкулезный санаторий после полного излечения менингита с нормализацией состава цереброспинальной жидкости и ликвидации или значительного снижения выраженности туберкулезного процесса в других органах. Длительность пребывания в санатории и антибактериального лечения устанавливают индивидуально в зависимости от тяжести перенесенного менингита и основного процесса, наличия остаточных явлений, обычно она составляет 3-4 мес и более. В дальнейшем перенесшие туберкулезный менингит находятся под наблюдением в противотуберкулезном диспансере: взрослые в течение 2 лет, дети 1 год в группе УА, затем 2 года в УБ и до 17 лет в группе УВ. В первые 2-3 года после выписки проводят профилактические курсы лечения изониазидом в сочетании с этам-бутолом или протионамидом 2 раза в год по 3 мес, как правило, в условиях санатория. Лица, у которых имеются остаточные явления перенесенного менингита, не только состоят на диспансерном учете, но и наблюдаются и лечатся у невропатолога, окулиста или психиатра. Вопрос о трудоспособности решает индивидуально ВКК.

Туберкулема мозга

Этиология и патогенез. Туберкулема мозга - одна из форм туберкулеза  центральной нервной системы. Она  представляет собой ограниченное опухолевидное  образование различной величины, состоящее из гранулематозной ткани  с лимфоидными, эпителиоидными и  гигантскими клетками, измененными  клетками ткани мозга и творожистым  некрозом в центре, снаружи окруженное соединительнотканной капсулой. Вследствие роста туберкулемы в центральной  нервной системе возникают тяжелые  расстройства, для устранения которых  требуется хирургическое лечение, а некроз периферических участков и  капсулы приводит к прорыву туберкулемы в субарахноидальное пространство и развитию туберкулезного менингита или хронического ограниченного лептопахименингита. Туберкулемы составляют 2-12% всех внутримозговых опухолей. Количество их может быть разным: от одной до нескольких. В 2/з случаев встречаются солитарные туберкулемы. Туберкулемы наиболее часто наблюдаются у детей (более 50%), но у взрослых они чаще служат источником менингита. Преимущественная локализация туберкулем (более 80%) субтенториальная, т.е. в области задней черепной ямки - в стволовой части головного мозга и мозжечка, реже супратенториальная и в спинном мозге. Значительно чаще (в 2 раза) болеют мужчины. Заболевание является вторичным, т. е. возникает при наличии туберкулеза легких, внутригрудных лимфатических узлов или других органов, наиболее часто в фазе диссеминации. Инфекция проникает в центральную нервную систему гематогенным путем, чем объясняется возможность множественной локализации туберкулем в различных отделах мозга.

Клиническая картина. Клинические проявления туберкулемы  сходны с таковыми при опухолях центральной  нервной системы. Иногда течение  туберкулем бессимптомное и их обнаруживают лишь на вскрытии (при супратенториальной локализации). Продолжительность заболевания  от нескольких месяцев до 2-3 лет.

Встречаются два  типа развития болезни. Первый тип - заболевание  начинается остро с подъема температуры  и напоминает инфекционное заболевание  с быстрым развитием симптомов  поражения мозга, последующим волнообразным  течением и длительно сохраняющейся  субфебрильной температурой. При  таком течении часто диагностируют  менингит и менингоэнцефалит. Второй тип - постепенное начало и медленное  развитие болезни с ремиссиями. Течение  болезни при этом сходно с таковым  при опухолях головного мозга. Для  клинической картины туберкулем свойственны мозговые и очаговые симптомы, характер которых зависит  от локализации туберкулемы. Повышение внутричерепного давления, возникающее при росте туберкулемы, приводит к появлению вялости, заторможенности, головной боли, тошноты и рвоты. На дне глаза определяются застойные соски дисков зрительных нервов. При локализации туберкулемы на путях циркуляции цереброспинальной жидкости, чаще в задней черепной ямке, гидроцефалия и мозговые симптомы появляются рано. Обычно наряду с ними отмечаются нерезко выраженные менингеальные симптомы. Очаговые симптомы развиваются постепенно.