Топографическая перкуссия легких, ее диагностическое значение

Определение ширины полей: Кренига: палец-плессиметр кладут на передний край трапециевидной мышцы над серединой ключицы. Направление пальца проходит перпендикулярно переднему краю трапециевидной мышцы. Пальцем-молоточком наносят слабые удары по пальцу-плессиметру. Перемещая палец-плессиметр кнутри, продолжают перкуссию. По изменению перкуторного звука с громкого на тупой отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному кнаружи (внутренняя граница поля Кренига). После этого палец-плессиметр возвращают в исходное положение и продолжают перкуссию, перемещая палец-плессиметр кнаружи. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенного кнутри (наружная граница поля Кренига). После этого сантиметровой лентой измеряют расстояние от внутренней границы поля Кренига до наружной (ширина поля Кренига). Аналогичным образом определяют ширину поля Кренига другого легкого. Смещение вниз высоты стояния верхушек легких и уменьшение ширины полей Кренига наблюдаются при сморщивании верхушек легких туберкулезного происхождения, пневмосклерозе, развитии инфильтративных процессов в легких. Увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига наблюдается при повышенной воздушности легких (эмфиземе легких) и во время приступа бронхиальной астмы.

Определение нижней границы правого  легкого перкуссия  проводится в определенной последовательности по следующим топографическим линиям:

1. по правой окологрудинной линии;
2. по правой срединно-ключичной линии;
3. по правой передней подмышечной линии;
4. по правой средней подмышечной линии;
5. по правой задней подмышечной линии;
6. по правой лопаточной линии;
7. по правой околопозвоночной линии.

Перкуссию начинают с определения нижней границы правого легкого по окологрудинной линии. Палец-плессиметр кладут на II межреберье параллельно ребрам так, чтобы правая окологрудинная линия пересекла среднюю фалангу пальца посередине. Пальцем-молоточком наносят по пальцу-плессиметру слабые удары. Перемещая палец-плессиметр последовательно вниз (по направлению к печени), продолжают перкуссию. Положение пальца-плессиметра каждый раз должно быть таким, чтобы его направление было перпендикулярно линии перкуссии, а окологрудинная линия пересекала основную фалангу посередине. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой (не притупленный, а именно тупой) перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному кверху (к легкому). После этого определяют, на уровне какого ребра найдена нижняя граница легкого по данной топографической линии. Для определения уровня найденной границы визуально находят angulus Ludovici (на этом уровне прикрепляется II ребро к грудине) и, пропальпировав большим и указательным пальцами II ребро, последовательно прощупывают по данной топографической линии III, IV, V и т. д. ребра. Таким образом находят на уровне какого ребра располагается найденная нижняя граница легкого по данной топографической линии. Такую перкуссию проводят по всем вышеназванным топографическим линиям и в указанной ранее последовательности. Исходным положением пальца-плессиметра для определения нижней границы легкого являются: по срединно-ключичной линии - на уровне II межреберья, по всем подмышечным линиям - на уровне вершины подмышечной впадины, по лопаточной линии - непосредственно под нижним углом лопатки, по околопозвоночной линии - с уровня ости лопатки. При перкуссии по передним и задним топографическим линиям руки больного должны быть опущены. При перкуссии же по всем подмышечным линиям руки больного должны быть сложены в замок над головой. Нижнюю границу легкого по окологрудинной, срединно-ключичной, всем подмышечным линиям и по лопаточной линии определяют по отношению к ребрам, по околопозвоночной линии - по отношению к остистым отросткам позвонков.

Определение нижней границы левого легкого: перкуторное определение нижней границы левого легкого производится аналогично определению границ правого легкого, но с двумя особенностями. Во-первых, перкуссия ее по окологрудинной и срединно-ключичной линиям не проводится, так как этому препятствует сердечная тупость. Перкуссия проводится по левой передней подмышечной линии, левой средней подмышечной линии, левой задней подмышечной линии, левой лопаточной линии и левой околопозвоночной линии. Во-вторых, перкуссия по каждой топографической линии прекращается при изменении ясного легочного звука на притупленный по лопаточной, околопозвоночной и задней подмышечной линиям и на тимпанический - по передней и средней подмышечным линиям. Такая особенность обусловлена влиянием газового пузыря желудка, занимающего пространство Траубе.

Рис. 15. Топографическая перкуссия (определение  нижней границы легких).

Таблица. Нормальное положение  нижних границ легких

Следует иметь в виду, что у гиперстеников  нижний край может быть на одно ребро  выше, а у астеников - на ребро  ниже нормы. Смещение нижних границ легких вниз (обычно двустороннее) наблюдается при остром приступе бронхиальной астмы, эмфиземе легких, опущении внутренних органов (спланхноптозе), астении в результате ослабления мышц брюшного пресса. Смещение нижних границ легких вверх (обычно одностороннее) наблюдается при пневмофиброзе (пневмосклерозе), ателектазе (спадении) легких, скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, заболеваниях печени, увеличении селезенки; двухстороннее смещение нижних границ легких наблюдается при асците, метеоризме, наличии воздуха в брюшной полости (пневмоперитонеуме). Границы долей легких в норме с помощью перкуссии выявить не удается. Они могут быть определены только при долевом уплотнении легких (крупозной пневмонии). Для клинической практики полезно знать топографию долей. Как известно правое легкое состоит из 3-х, а левое - из 2-х долей. Границы между долями легких проходят сзади от остистого отростка III грудного позвонка латерально вниз и кпереди до пересечения IV ребра с задней подмышечной линией. Так идет граница одинаково для правого и левого легкого, разделяя нижние и верхние доли. Затем справа граница верхней доли продолжается по IV ребру до места прикрепления его к грудине, отделяя верхнюю долю от средней. Граница нижней доли продолжается с обеих сторон от места пересечения IV ребра с задней подмышечной линией косо вниз и кпереди к месту прикрепления VI ребра к грудине. Она отграничивает верхнюю долю от нижней в левом легком и среднюю долю от нижней - в правом. Таким образом, к задней поверхности грудной клетки прилежат больше нижние доли легких, спереди - верхние доли, а сбоку - все 3 доли справа и 2 слева.

 
Топографическая перкуссия легких служит также для  определения  степени подвижности легочных краев. Различают подвижность активную и пассивную. Активной подвижностью легочных краев называется способность их менять свое положение в зависимости от фаз дыхания. Пассивной подвижностью легочных краев называется способность их сме щаться в зависимости от перемены положения тела. 
Под величиной дыхательной экскурсии легочного края подразумевается расстояние между положениями края легкого при максимальном глубоком вдохе и выдохе. Справа она определяется по трем линиям - среднеключичной, средне-подмышечной и лопаточной, слева - по двум линиям: средне подмышечной и лопаточной и обусловлена расправляемостью легочной ткани и способностью ее к эластическому спаде нию, а также глубиной плеврального синуса, в который входит легочный край при дыхательном расширении легкого. 
Наибольшую дыхательную подвижность нижний край легкого имеет по среднеподмышечной линии. На этой линии в норме нижний край легкого опускается при глубоком вдохе на 4 см. от того положения, которое он занимает при средней глубине дыхания, а при глубоком выдохе поднимается на 4 см. от этого положения. Таким образом, на уровне средне-подмышечной линии величина дыхательной экскурсии нижнего легочного края равна 8 см.     На уровне среднеключичной линии она равна 4 см. 
Подвижность нижнего края легких определяется следующим образом: сначала перкуссией определяют положение нижнего края легкого при средней глубине дыхания и отмечают карандашом. Затем предлагают больному сделать максимальный вдох и на его высоте задержать дыхание и вновь определить положение края легкого, отмечая его карандашом. Потом больной делает максимальный выдох на его высоте задерживает дыхание. При этом производят перкуссию вверх до появления ясного легочного звука и на границе с относительным притуплением делают третью отметку. Расстояние между второй и третьей отметкой, выраженное в сантиметрах, и составляет величину дыхательной экскурсии легочного края. 
Положение нижней границы легких может меняться в за-висимости от целого ряда причин: патологии легких, диафрагмы, плевры и органов брюшной полости. Нижние границы легких могут смещаться книзу от нормального положения или кверху от него, изменения эти могут быть как односторонними, так и двусторонними. Опущение нижней границы обоих легких отмечается при остром (приступ бронхиальной астмы) или хроническом (эмфизема легких) расширении легких, а также при выраженном ослаблении тонуса брюшных мышц и опущении органов брюшной полости.

Смещение  нижней границы легких вверх бывает чаще всего односторонним и сопровождает: сморщивание легкого (пневмосклероз), ателектаз (обтурационный), накопление в плевральной полости жидкости или воздуха, значительное увеличение размеров печени (рак, эхинококк), увеличение селезенки. 
Двустороннее смещение нижней границы легких бывает при повышенном внутрибрюшном давлении: большое скопление жидкости в брюшной полости (асцит), воздуха (вследствие остро наступившего прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки), выраженный метеоризм, ожирение. 
Уменьшение подвижности нижнего края легкого наблюдается при эмфиземе легких (снижение эластичности легочной  ткани), воспалительной инфильтрации легких, наличии большого количества жидкости в плевральной полости, при облитерации плевральных листков. 
 
 
 
 
 
 
 

Список  использованной литературы

1. Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней:М: Медицина 2001.
2. Мухин Н. А. Пропедевтика внутренних болезней: 2-е изд. Гэотор Медицина 2009.
3. Шамов И.А. Пропедевтика внутренних болезней: М: Медицина 2005