ФЕДЕРЕЛЬНОЕ  АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ  И СОЦИАЛЬНОМУ  РАЗВИТИЮ

                      ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ  УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО  ОБРАЗОВАНИЯ

      ПЕРВЫЙ   МОСКОВСКИЙ  ГОСУДАРСТВЕННЫЙ   УНИВЕРСИТЕТ им. И.М. СЕЧЕНОВА         Факультет  высшего сестринского образования и психологосоциальной работы. 

Кафедра Сестринского дела 
 
 
 
 
 
 

Реферат « Топографическая  перкуссия легких, ее диагностическое значение

По  пропедевтики внутренних болезней 
 
 
 
 

Cмирнова  татьяна Николаевна

 

3 курс, заочное отделение, 2 группа  
 
 
 
 
 
 
 
 

Москва 2010 

Содержание 

1. Введение--------------------------------------------------------------3-4
2. Виды перкуссии------------------------------------------------------5
3. Топографическая перкуссия легких-----------------------------5-7

     3.1.  Алгоритм перкуссии---------------------------------------------7-8

     3.2.  Правила проведения  перкуссии-------------------------------8-18

     Список  литературы------------------------------------------------------19    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1. Введение

                                                          

        Перкуссия ( percussio ) - простукивание, один из основных методов объективного обследования больного, заключающийся  в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств, расположенных под перкутируемым местом органов и тканей. Характер звука зависит от плотности органа, его воздушности и эластичности. По свойствам возникающих при перкуссии звуков определяют физические свойства органов, лежащих под выстукиваемым местом. Известно, что ещё Гиппократ, применяя этот метод, отличал асцит скопление жидкости от метеоризма - скопления газов. Но в дальнейшем этот метод был забыт. В 1761 году венский врач Леопольд Ауэнбруггер опубликовал трактат " Новое открытие, позволяющее на основании выстукивания грудной клетки обнаруживать скрытые грудные болезни ". Но в течение последующих лет этот труд был забыт, и лишь через 50 лет в 1808 году профессор Парижского университета личный врач Наполеона Корвизар перевёл труд на французский язык, с тех пор и началось распространение метода. Метод перкуссии Ауэнбруггера называется непосредственной перкуссией, то есть постукивание несколькими вместе сложенными кончиками пальцев непосредственно по телу больного. Она применяется сейчас редко. В России с 1817 года перкуссию преподавал профессор Ф. Уден (1754—1823).    Физическое обоснование перкуссии было дано чешским врачом Иозифом Шкодой в 1839 году. Звуки можно разделить на тоны и шумы. Чистый тон — условное понятие. Это колебание одной амплитуды и частоты. В природе чистые тоны не встречаются.                                         

Шум представляет собой сумму различных по свойствам звуков, где нельзя выделить основной тон. В практике диагностического исследования врач чаще имеет дело с шумами, но во многих случаях звуки принято называть тонами, в особенности если есть возможность выделить основные четыре свойства звуков: 1-е — силу; 2-е — высоту; 3-е — длительность звучания и 4-е —звукоподобность.       

 Сила, или громкость, звука определяется амплитудой колебания эластических структуры. Высота звука — это соответствие звукам основного музыкального звукоряда, которое определяется частотой колебания. Длительность звука определяется временем звучания. Звукоподобность — это степень приближения звука к музыкальному. Чем ближе звук к тону, тем длиннее его звучание, тем более четко дифференцируется его высота. При одинаковой силе перкуторного удара высокие звуки тише и короче, а низкие — громче и продолжительнее.                                

 Перкуссия преследует две цели. При её помощи узнают, не изменилось ли в органе, лежащем под перкутируемым местом, содержание воздуха и плотных элементов, либо определяют границы, форму и величину органов. В первом случае перкуссию называют сравнительной, а во втором топографической.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 

2. Виды перкуссии

Различают непосредственную и посредственную перкуссию. Непосредственная производится нанесением удара по грудной стенке, а посредственная состоит в том, что перкуторный удар наносится по плессиметру. Конкретное практическое значение имеет разделение перкуссии на глубокую и поверхностную. Глубина перкуссии определяется силой перкуторного удара. Чем сильнее перкуторный удар, тем более глубоко энергия колебания проникает в изучаемый орган.

Таким образом, глубокая перкуссия — это громкая, а поверхностная — тихая. С помощью глубокой перкуссии можно диагностировать физического состояния органа в глубоких отделах. Однако, 6-7 см — это предел диагностических возможностей перкуссии. Перкуссия может быть пальпаторной, если к слуховому анализатору звука добавляется осязательное ощущение резистентности тканей перкуторной волне. Перкуссия может быть при этом и глубокой, и поверхностной. Также топографическую и сравнительную.

3. Топографическая перкуссия лёгких

Топографическая перкуссия применяется для определения границ между органами, величины органов и их формы. Отграничить один орган от другого можно лишь в том случае, когда один из них содержит воздух, а другой - безвоздушный. Топографическую перкуссию лёгких следует проводить только в межрёберных промежутках, следуя определённым правилам. Направление пальца-плессиметра должно быть параллельно искомой границе. Перкутировать следует идя от ясного звука к более тупому и отмечать границу по краю пальца, обращённому к более ясному звуку.

При топографической  перкуссии определяют границы лёгких и подвижность нижнего края лёгких. При перкуссии верхней границы  выявляют высоту стояния верхушек и  их ширину - так называемые поля Кренига. Спереди перкутируют от середины надключичной ямки кверху, а сзади - от середины надостной ямки по направлению к остистому отростку 7 шейного позонка.

Высота  стояния верхушек спереди - 3-5 см выше ключицы, сзади - на уровне остистого  отростка 7 шейного позвонка. Поля Кренига - симметричные участки ясного перкуторного звука между ключицей и остью лопатки. Ширины полей Кренига колеблется от 3 до 8 см. Расположение нижней границы лёгких у людей разного телосложения неодинаково.  

 Положение  нижней границы лёгких у нормостеника 

У гиперстеников  нижняя граница лёгких на одно ребро  выше, а у астеников - на одно ребро  ниже. Смещение краёв книзу отмечается при эмфиземе лёгких, во время приступа бронхиальной астмы, при хроническом застое крови в малом круге кровообращения, когда лёгкие теряют свою эластичность и неостаточно спадаются во время выдоха, а также при энтероптозе.

Смещение  нижних краёв лёгких кверху наблюдается  при сморщивании лёгких, зависящим  от разрастания в них соединительной ткани, при поджатии лёгких жидкостью или газом, скапливающимся в плевральной полости, при повышении давления в брюшной полости ( чрезмерное развитие жира, метеоризм, асцит, беременность ).

Топографическая перкуссия также позволяет определить подвижность лёгочных краёв - активную или пассивную. Активная подвижность - это способность лёгочных краёв менять своё положение в зависимости от фаз дыхания, а пассивная - их способность смещаться в зависимости от положения тела.

Расстояние  между положением края лёгкого при максимально глубоком вдохе и максимально глубоком выдохе называется величиной дыхательной экскурсии лёгочного края. Наибольшую дыхательную подвижность нижний край имеет по средней подмышечной линии, на уровне которой величина его дыхательной экскурсии равна 6-8 см. Пассивная подвижность при переходе из горизонтального положения в вертикальное равна 1-2 см книзу. Ограничение или полное отсутствие подвижности нижнего лёгочного края отмечается при эмфиземе лёгких, при пневмосклерозе, при отёке лёгких, высоком стоянии диафрагмы, при плевритах, при обтурации плевральной полости, при параличе диафрагмы.

3.1. Алгоритм перкуссии легких

1. Подготовка  к перкуссии, инструктирование  больного, устранение факторов, способных  вызвать артефакты.

2. Перкуссия  симметричных участков грудной  клетки 

3. Характеристика  перкуторного звука по силе  интенсивности; громкий, тихий

 по  продолжительности ( длительнсти  )    продолжительный    короткий 

 по  тональности ( высоте )    высокий ,  низкий   

 по тембру; тимпанический; не тимпанический

Топографическая перкуссия ее целью исследования является определение высоты стояния верхушек легких спереди и сзади, ширины полей Кренига, нижних границ легких и подвижности нижнего края легких.

3.2. Правила топографической перкуссии:

1. перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому;
2. палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;
3. граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук.

Определение верхних границ легких производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей или сзади  над остью лопатки. Спереди палец-плессиметр устанавливают над ключицей и  перкутируют вверх и медиально до притупления звука (кончик пальца при этом должен следовать по заднему краю кивательной мышцы). Сзади перкутируют от середины надостной ямки по направлению к VII шейному позвонку. В норме высота стояния верхушек легких определяется спереди на 3-4 см выше ключицы, а сзади находится на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Больной находится в положении стоя или сидя, а врач - стоя. Перкуссия проводится слабым ударом (тихая перкуссия). Топографическую перкуссию начинают с определения высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига.

Определение высоты стояния верхушек легкого спереди: палец-плессиметр кладут в надключичную ямку непосредственно над ключицей и параллельно последней. Пальцем-молоточком наносят 2 удара по пальцу-плессиметру и затем перемещают его вверх таким образом, чтобы он располагался параллельно ключице, а ногтевая фаланга упиралась в край кивательной мышцы (m. Sternocleidomastoideus). Перкуссию продолжают до изменения перкуторного звука с громкого на тупой, отмечаяя границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. Сантиметровой лентой измеряют расстояние от верхнего края середины ключицы до отмеченной границы (высота стояния верхушки легкого спереди над уровнем ключицы).

Определение высоты стояния верхушки легкого сзади: палец-плессиметр кладут в надостную ямку непосредственно над остью лопатки. Палец направляется параллельно ости, середина средней фаланги пальца располагается над серединой внутренней половины ости. Пальцем-молоточком наносят слабые удары по пальцу-плессиметру. Перемещая палец-плессиметр вверх и кнутри по линии, соединяющей середину внутренней половины ости лопатки с точкой, располагающейся посередине между VII шейным позвонком и наружным краем сосцевидного конца трапециевидной мышцы, продолжают перкуссию. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному легочному звуку. Высота стояния верхушки легкого сзади определяется по остистому отростку соответствующего позвонка.