Стандарты проведения анестезии и интенсивной терапии при экстренных оперативных вмешательствах у взрослых пациентов

Автор: Пользователь скрыл имя, 19 Сентября 2011 в 21:23, практическая работа

Краткое описание

Обезболивание экстренно поступивших больных отягощается следующими обстоятельствами: 1. «Полный желудок». 2. Дефицит времени для проведения достаточного объема исследований и коррекции имеющихся нарушений гомеостаза. 3. Необходимость проведения анестезии на фоне предшествующей медикаментозной терапии у больных с сопутствующей патологией, у наркоманов, больных в состоянии алкогольного опьянения, общем охлаждении организма и пр. 4. Тяжелое общее состояние больного вследствие острого болевого синдрома, выраженной кровопотери с явлениями шока, интоксикации, септического состояния (перитониты, непроходимость кишечника), печеночной и почечной недостаточности (холецистопанкреатит, панкреонекроз, хроническая почечная недостаточность), наличие инфекции (СПИД, гепатит, сифилис).

Скачать в ZIP (31.92 Кб) Сколько стоит заказать работу?
Файлы: 1 файл

Стандарты - Экстр.doc

— 132.00 Кб (Скачать)

Профилактика  аспирационного синдрома Мендельсона. 

              1. До начала общей анестезии необходимо проверить отсос.
              2. Провести эвакуацию желудочного содержимого через назогастральный зонд с последующим его удалением.
              3. Так как для развития аспирационного синдрома достаточно попадания в легкие 25 мл желудочного содержимого с рН 2,5, необходимо его ощелачивание для этого могут быть использованы трисиликат магния и окись магния (жженая магнезия) в дозе 1 г за 30 минут до наркоза. Они повышают рН до 4,8 - 6,0. С этой же целью могут быть применены блокаторы Н2-гистаминорецепторов: 5 мг раствора ранитидина внутривенно или 150 мг ранитидина перорально за 2 часа до операции. Более эффективен циметидин в дозе 4,8 мг/кг внутримышечно или ж перорально в дозе 200 - 300 мг за 1 час до наркоза.
              4. Из премедикации следует исключить атропин и опиаты, так как они способствуют расслаблению нижнепищеводного сфинктера. При необходимости атропин может быть использован после проведения интубации трахеи.
              5. При эндотрахеальном наркозе необходимо проведении прекураризации 1 мг ардуана или 5 мг тубокурарина  перед введением деполяризующего миорелаксанта для профилактики повышения внутрижелудочного давления. Методом выбора является использование кратковременно действующих недеполяризующих мышечных релаксантов типа мивакрона, норкурона, векурония.
              6. При наличии в арсенале анестезиолога пропофола интубацию трахеи можно провести без мышечных релаксантов под пропофол-фентаниловой или пропофол-кетаминовой анестезией.
              7. Если для премедикации применялись церукал или домперидон, способствующие прохождению пищи из желудка в 12-перстную кишку и тонкий кишечник, в последующем возможно использовать и атропин, и опиоиды.
              8. Для профилактики пассивного рефлюкса жидкого желудочного содержимого в ротоглотку и трахею целесообразно пережатие верхних отделов пищевода давлением на перстневидный хрящ (прием Селлика).
              9. Необходимо проведение тщательной преоксигенации уже с момента поступления больного в операционную вплоть до введения миорелаксантов. После их введения не рекомендуется насильственная ИВЛ, так как она может способствовать раздуванию желудка и провокации развития аспирации.
 

Лечение аспирации и синдрома Мендельсона. 

   
  1. Проведение  интубации трахеи для проведения санации бронхов, ИВЛ и при необходимости введения небольших доз физиологического раствора для облегчения отсасывания из бронхов.
  2. Желательно проведение диагностическо-лечебной бронхоскопии.
  3. Ингаляции с лазолваном, липином, гидрокортизоном (150 - 200 мг), лазиксом (10 - 20 мг).
  4. Глюкокортикоиды: преднизолон 100 - 120 мг, в дальнейшем введения повторяются (30 - 60 мг). Общая доза вводимых глюкокортикоидов - 300 мг по преднизолону (в/в и ингаляционно).
  5. Димедрол 1% - 2 мл (по необходимости - повторно).
  6. При нарастании отека легких - в/в лазикс 20 - 40 мг, ИВЛ в режиме ПДКВ при давлении 50 - 100 мм Н2О, при концентрации кислорода менее 50%.
  7. Проведение антимикробной терапии при наличии патогенной бактериальной флоры.
  8. Инфузия растворов, приводящих к увеличению объема плазмы, а также альбумина, рефортана, так как они удерживаются в сосудистом русле и эффективно ослабляют последствия аспирации кислоты.
  9. Улучшение микроциркуляции - реополиглюкин 200 - 400 мл, трентал 5 мл или ксантинола никотинат 2 мл.
  10. Контрикал 20-30 тыс.ЕД.
  11. Лечение ДВС-синдрома - гепарин 2,5 - 5 тыс.ЕД в 200 мл физ.раствора под контролем протромбинового времени свертывания.
  12. Лечить бронхоспазм сальбутамолом (спрей) и/или аминофиллином (эуфиллин 2.4% - 10 мл), папаверином (2 мл) или платифиллином (2 мл)внутривенно.
 

 

      

Приложение

 

Табл.1. Определение степени тяжести кровопотери 

Показатели
    Степень тяжести
I II III IV
Объем кровопотери (мл) < 750 750 – 1500 1500 - 2000 > 2000
Объем кровопотери (% ОЦК) < 15 15 – 30 30 - 40 > 40
Пульс < 100 > 100 > 120 > 140
АД (мм.рт.ст.) норма норма ¯ ¯
Пульсовое давление (мм.рт.ст.) N или ­ ¯ ¯ ¯
Частота дыхания 14 – 20 20 – 30 30 - 40 > 40
Почасовой диурез, мл/час > 30 20 – 30 5 - 15 0
 

Табл.2. Объем и состав инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от тяжести кровопотери 

Объем кровопотери Трансфузионные среды (мл)
мл % ОЦК Сол. р-ры Колл-ды* Альб.10% СЗП Эритр-ты Тромб-ты
< 750 < 15 2000 - - - - -
750 –  1500 15 - 30 1500-2000 600 – 800 - - - -
1500 –  2000 30 - 40 1500-2000 800 – 1200 100 - 200 1000-1500 По показ-ям -
> 2000 > 400 1500-2000 1200-1500 200 - 300 1500-2000 400 – 600 4 - 6 доз

    * Рефортан, полиглюкин и др.

 

Стандарты проведения анестезии  и интенсивной  терапии 

при  экстренных оперативных  вмешательствах у  взрослых пациентов

№

пп.

 I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
Характер  оперативного вмешательства и состояние больного до операции МКБ

-10

 Сте-

пень

ОАР

 Уро-вень

ЛПУ

 Объем

доопер.

обслед-ния

 Уровень

монито-

ринга

 Объем

предоперационной

подготовки

 Характер

обезболивания

 Объем интенсивной терапии во время операции Объем интенсивной терапии после операции Критерий качества Сроки пребывания  в ОРИТ *
1 Острый аппендицит, ущемленная грыжа, репозиция переломов  вправление вывихов, ПХО, вскрытие флегмон  и абсцессов:

1. У  молодых больных

 К.35

К.40

К.46

S.40 –

S.99

 1 1, 2 1 1 Профилактика синдрома Мендельсона (ПСМ) Различные варианты местной и проводниковой  анестезии, масочный ингаляционный  наркоз, тотальная внутривенная анестезия - - Приход  в сознание, стабилизация гемодинамики Не требуется
2. У  пожилых с сопутствующей патологией 2 2 2 ПСМ

По показаниям

 По показаниям По показаниям По показаниям
2 Распространенные  флегмоны и абсцессы дна полости  рта, носоглотки J.36

J.39

J.39.1

 3, 4 4 2 2 ПСМ

По показаниям

 При наличии  ОДН – наркоз через трахеостому. Если рот открывается – интубация трахеи По показаниям По показаниям Приход в  сознание, адекватное дыхание 1 – 4 суток
3 Небольшие флегмоны той же локализации 2, 3 3, 4 1 1 ПСМ

По показаниям

 Местная анестезия + поверхностная кетаминовая анестезия По показаниям По показаниям Приход в  сознание, стабильные АД, ЧД По показаниям
4 Осложненный аппендицит, ограниченный перитонит, непроходимость в первые часы после заболевания, неосложненная прободная язва K.35-0

K.35.1

K.31.5

K.25

 2, 3 2, 3 2 1 ПСМ

У больных  с прободной язвой желудок  не промывается

 Эндотрахеальный наркоз. Возможна центральная регионарная  анестезия с поверхностной анестезией + ИВЛ. Инфузионная терапия 1 – 2 уровня Продолжение инфузионной  терапии 1 – 2 уровня То же, что  № 1, 2 + восстановление функции кишечника, нормализация анализов 1 – 4 суток
5 Разлитой перитонит, непроходимость кишечника с выраженной интоксикацией МКБ-5

K.35.0

K.35.1

K.65

K.65.8

K.56

K.56.0

K56.1

K56.2

 4,.5 2, 3, 4 3 3 ПСМ

См. стандарт интенсивной терапии  перитонита и непроходимости кишечника

 То же, что  и № 4 См. стандарт интенсивной  терапии перитонита и непроходимости кишечника См. соответст. стандарт. То же, что  № 4 4 – 5 суток

По показаниям до 7 – 10 дней

6 Острый холецистит K.81.0

K.82.0

 2, 3 2, 3, 4 2 1 ПСМ

См.

соотв. стандарт

 То же, что  и № 4, 5 См. стандарт См. стандарт То же, что  № 4 1 – 4 дня
7 Осложненный холецистит (прободной, гангренозный) K.82.2

K.83.1

K.82.2

 3, 4 2, 3, 4 2 2 ПСМ

См.

соотв. стандарт

 То же, что  № 6 См. стандарт См. стандарт То же, что  № 6 3 – 4 дня

* Примечание: приводимые сроки пребывания пациентов в ОРИТ являются ориентировочными. Продолжительность пребывания в ОРИТ определяется по индивидуальным показаниям и соответственно критериям качества (графа XI). 

№

пп.

 I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
Характер  оперативного вмешательства и состояние больного до операции МКБ

-10

 Сте-

пень

ОАР

 Уро-вень

ЛПУ

 Объем

доопер.

обслед-ния

 Уровень

монито-

ринга

 Объем

предоперационной

подготовки

 Характер

обезболивания

 Объем интенсивной терапии во время операции Объем интенсивной  терапии после операции Критерий качества Сроки пребывания  в ОРИТ *
8 Панкреатит, панкреонекроз K.85 4, 5 2, 3, 4 2, 3 3 ПСМ

См.

соотв. стандарт

 То же, что  № 6 См. стандарт См. стандарт То же, что  № 6 4 – 5 дней

По показаниям – до 7 – 9 дней

9 Резекция желудка на высоте желудочного кровотечения K.92.2 4, 5 3, 4 3 3 ПСМ

По 

станд. кровопотери

 Эндотрахеальный наркоз с использованием оксибутирата натрия По стандарту  лечения кровопотери По стандарту  лечения кровопотери Восстановление  ОЦК, метаболизма, функции кишечника 3 – 4 дня
10 Брюшно-полостная  травма без выраженной кровопотери K.36.0 -

K.36.9

 3, 4 1, 2, 3, 4 2 2 ПСМ Эндотрахеальный наркоз, возможно сочетание с регионарной  анестезией Инфузионная терапия 2-3 уровня Продолжение инфузионной  терапии 2-3 уровня Приход в сознание, нормализация АД, Ps, ЧД, функции кишечника 1 – 2 дня
11 Торакальная травма S.22

– S.27

 4, 5 3, 4 2 3 ПСМ

Дренирование  по Бюлау

 Эндотрахеальный наркоз Инфузионная терапия 2-3 уровня Посиндромная  терапия Адекватное  дыхание, АД, ЧСС 2 – 4 дня
12 Травма почек S.37.0 3, 4 3, 4 2 2 ПСМ Эндотрахеальный наркоз Инфузионная терапия 2-3 уровня Продолжение инфузионной  терапии 2-3 уровня Адекватная  гемодинамика, диурез 1 – 4 дня
13 Травма мочевого пузыря и тазовых органов S.37.2

S.37

 2, 3 2, 3, 4 2 1 ПСМ Возможна регионарная  и местная анестезия, масочный наркоз, ТВА Инфузионная терапия 1-2 уровня Продолжение инфузионной  терапии 1-2 уровня Функционирующий каттер, достаточный диурез 1 – 4 дня
14 Тяжелая черепно-мозговая травма S.00 –

S.09

 4, 5 2, 3, 4 2 2 ПСМ Эндотрахеальный наркоз, исключаются кетамин, N2O, деполяризующие релаксанты Инфузионная терапия 2-3 уровня, исключается глюкоза Продолжение инфузионной  терапии 2-3 уровня, ИВЛ, диуретики Приход в  сознание, адекватное дыхание, АД До восстановления сознания
15 Спинальная  травма с перерывом спинного мозга S.22

S.22.1

S.32.0 –

S.32.8

 4, 5 4 3 3 ПСМ

Иммобилизация шейного отдела позвоночника

 Эндотрахеальный наркоз без деполяризующих релаксантов, стабилизация шейного отдела позвоночника Инфузионная терапия 2-3 уровня Посиндромная  терапия Восстановление  дыхания, нормализация диуреза 3 – 4 дня
16 Политравма:

с шоком 1-2 ст.

 T.00 –

T.07

 3, 4 2 2 2 ПСМ

Инфузионная терапия 3 уровня

 Эндотрахеальный наркоз: кетамин + N2O По стандарту  лечения кровопотери См. стандарт Восстановление  ОЦК, адекватное дыхание. нормализация анализов До восстановления гомеостаза
с шоком 3-4 ст. 4, 5 3 3 3 ПСМ

Инфузионная терапия 3 уровня

 Эндотрахеальный наркоз: кетамин + N2O По стандарту  лечения кровопотери См. стандарт
 

* Примечание: приводимые сроки пребывания пациентов в ОРИТ являются ориентировочными. Продолжительность пребывания в ОРИТ определяется по индивидуальным показаниям и соответственно критериям качества (графа XI). 
 

№

пп.

 I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
Характер оперативного вмешательства и состояние больного до операции МКБ

-10

 Сте-

пень

ОАР

 Уро-вень

ЛПУ

 Объем

доопер.

обслед-ния

 Уровень

монито-

ринга

 Объем

предоперационной

подготовки

 Характер

обезболивания

 Объем интенсивной терапии во время операции Объем интенсивной терапии после операции Критерий качества Сроки пребывания  в ОРИТ *
17 Акушерско-гинекологические операции O.00

 –  O.08

O.33

- O.35

O.44

O.45

O.51

O.82

O.84.2

 3, 4 2, 3, 4 2 1, 2 ПСМ

Инфузионная терапия 1, 2 ур.

 Эндотрахеальный наркоз. Возможно сочетание с регионарной анестезией Инфузионная терапия 1-2 уровня Продолжение инфузионной  терапии 1-2 уровня Нормализация  гомеостаза 1 – 4 дня
18 Плодоразрушающие  операции 083.4 2, 3 2, 3, 4 2 1 ПСМ

Инфузионная терапия 1 ур.

 Масочный наркоз, ТВА, возможна регионарная анестезия По показаниям По показаниям Восстановление  АД, ЧСС, ЧД 1 -4 дня

Информация о работе Стандарты проведения анестезии и интенсивной терапии при экстренных оперативных вмешательствах у взрослых пациентов