Стандарты проведения анестезии и интенсивной терапии при экстренных оперативных вмешательствах у взрослых пациентов

Стандарт  интенсивной терапии  при осложненных экстренных операциях на печени и желчевыводящих путях. 

1. При экстренных оперативных вмешателствах (гангренозный и прободной холецистит, холецистит, осложненный диффузным или разлитым перитонитом, абдоминальным шоком) больные нуждаются в кратковременной предоперационной терапии, заключающейся в инфузии концентрированных (10-20%) растворов глюкозы с инсулином, искусственных коллоидов (рефортан, стабизол), альбумина, протеина, кисталлоидов, реополиглюкина.
2. Переливание крови проводиться при операции только при симптомах кровотечения или выраженной анемии (количество эритроцитов мене 3 млн/мл).
3. Не использовать морфин и фентанил из-за вызываемого ими спазма сфинкетра Одди.
4. Основной инфузионной средой во время операции являются растворы глюкозы (5-10-20%), кристаллоиды. При снижении АД применять рефортан, полиглюкин.
5. В раннем послеоперационном периоде основные мероприятия направлены на стабилизацию гемодинамики и улучшение микроциркуляции, что достигается инфузией 5-10% растворов глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, рефортана, стабизола или альбумина (протеина) и ксантинола никотината (300-600 мг), устранением электролитных расстройств (применение калий-магний-аспарагината), борьбой с инфекцией и профилактикой гнойных осложнений, антибактериальной терапией.

Стандарт  предоперационной, послеоперационной  и постоперационной интенсивной терапи  у больных с острым панкреатитом и панкреонекрозом. 
 

Это одна из самых сложных проблем экстренной анестезиологии. Острый панкреатит не только тяжелое, но и «многоликое» заболевание. В интенсивной терапии в условиях ОРИТ нуждаются больные  в состоянии «панкреатического» шока с явлениями острого живота, с острой дыхательной недостаточностью на фоне панкреатита, с острыми расстройствами психоневрологической сферы в результате токсемии, с острой почечной или почечно-печеночной недостаточностью в результате прогрессирования панкреатита и перитонита, а также и больные с динамической кишечной непроходимостью на фоне токсемии и перитонита. Хирургическое вмешательство показано им при безуспешности консервативной терапии и нарастании перитонита, панкреонекроза с явлениями шока, сочетании панкреатита с деструкцией желчных путей, гнойном поражении железы. Состояние больных при этих процессах настолько тяжелое, что его называют «панкреатической драмой», так как оно сопровождается изменением всего обмена веществ в организме. У большинства больных анестезиологическое пособие начинается с интенсивной терапии, а иногда и реанимации, которые продолжаются во время операции и после ее проведения.

Предоперационная  подготовка.

1. Катетеризация центральной вены для инфузионной терапии и определения ЦВД.
2. Мониторинг АД и ЭКГ.
3. Определение почасового диуреза, для чего проводится катетеризация мочевого пузыря.
4. Лабораторные данные: Ht, Hb, эритроциты, лейкоциты, СОЭ, диастаза мочи, билирубин крови. сахар (глюкоза) крови, время свертывания, время кровотечения, протромбиновый индекс, КЩС, содержание калия и натрия в плазме, осмолярность крови и мочи.
5. Рентгеноскопия грудной клетки и обзорный снимок живота.
6. Основными задачами интенсивной терапии является коррекция гиповолемии, дезинтоксикация и обезболивание.
1. Коррекция гиповолемии и дезинтоксикация осуществляется комплексным применением кровезаменителей полифункционального действия, растворов электролитов и белковых препаратов под контролем ЦВД, АД, диуреза. В основном состав и объём инфузионных сред такой же, как и при лечении перитонита. При нормальном диурезе в течение суток больному можно перелить до 8 л жидкостей. Среди них – полиионные растворы, полиглюкин 400 – 800 мл, реополиглюкин 400 – 800 мл, гидроксиэтилированный крахмал – рефортан – до 1,5 л, сухая плазма, альбумин, гемодез.
2. Сочетание коллоидов с гемодезом, обладающим высокой способностью комплексообразования с токсинами, позволяет получить и дезинтоксикационный эффект. Обнаруженный в последние годы антитрипсиновый эффект гемодеза делает показанным его применение в дозах до 400 – 600 мл.
3. Необходимо проведение коррекции электролитных нарушений (гипокалиемии, гипохлоремии, гипокальциемии) и связанного с ими метаболического алкалоза. Рационально использование панангина, хлорида кальция и кальция глюконата в стандартных дозировках.
4. Используют большие дозы витаминов группы С и В. Аскорбиновая кислота (5% раствор) применяется в дозе  до 10 мл; она способствует нормализации проницаемости сосудистой стенки и нейтрализации токсичных продуктов метаболизма. Витамин В₁ повышает синтез гликогена печенью, усвоение белков и жиров. Витамин В₆ снижет гипотензивный эффект брадикинина.
5. Улучшению кровообращения способствует применение эуфиллина, который снижает давление в малом круге кровообращения, обладает спазмолитическим действием и повышает почечный кровоток, снижает давление в желчных и панкреатических протоках. Спазмолитический эффект эуфиллина целесообразно дополнять введением 2 мл 2% раствора папаверина, 2 мл 0,5% раствора платифиллина и других спазмолитиков.
6. Восстановление гемодинамики после восполнения ОЦК с учетом электролитных нарушений и сдвигов КЩС с соответствующей их коррекцией сопровождается купированием преренальной олигурии. Но в большинстве случаев для купирования олигурии необходима стимуляция диуреза сочетанным введением реополиглюкина, гемодеза, эуфиллина  и диуретиков.
7. Форсированный диурез – один из основных методов лечения острого панкреатита, так как трипсин и калликреин выводятся почками и тем самым достигается дезинтоксикация. Для проведения формированного диуреза применяются большие дозы лазикса (80 – 100 мг) и маннитола (0,5 –1 г/кг). Кроме того, что маннитол является диуретиком, он снижает активность циркулирующего в крови трипсина.
8. Антиферментная терапия в лечении острого панкреатита является также и частью дезинтоксикационной терапии. Доза по контрикалу – 80 – 100 тыс. ЕД в сутки.
9. Купирование болевого синдрома осуществляется промедолом в сочетании с антигистаминными препаратами, фентанилом, если у больных нет явлений дыхательной недостаточности и наклонности к бронхоспазму. Категорически запрещается применение морфина, вызывающего спазм сфинктера Одди и депрессию дыхания.
10. При отсутствии гиповолемии и дефицита ОЦК, при нормальном исходном уровне АД применяется перидуральная анестезия, которая устраняет боль, уменьшает артериальный и венозный спазм, усиливает кровоснабжение поджелудочной железы, купирует спазм сфинктера Одди, желчных протоков и 12-перстной кишки. Продленную перидуральную анестезию проводят на уровне VII-VIII грудного позвонка. Применение димедрола, супрастина дополняет обезболивающий и седативный эффект.

Операционный  период.

1. При проведении перидуральной анестезии в предоперационном периоде целесообразно ее продолжение в время операции в сочетании с использованием внутривенных и ингаляционных анестетиков при купировании гиповолемии.
2. Если планируется эндотрахеальный наркоз, необходимо проведение мероприятий стандарта «Профилактика аспирационного синдрома».
3. Проведение вводного и основного наркоза зависит от исходного состояния гемодинамики. При нормальном исходном АД приемлемо использование барбитуратов, бензодиазепинов, препаратов для НЛА, пропофола, закиси азота. При гипотонии и гиповолемии – кетамина  и оксибутирата натрия. При шоке III-IV степени методом выбора является оксибутират натрия (см. соответствующие стандарты). Галогеносодержащие анестетики должны применяться в уменьшенных дозах, фторотан – 0,5-1; в комбинации с закисью азота и анальгетиком. Использование эфира нежелательно в условиях интоксикации из-за опасности токсического влияния на почки и способности вызывать гипергликемию. У большинства больных нецелесообразно применение недеполяризующих релаксантов из-за их гистаминстимулирующего эффекта и способности к кумуляции. Исключением является павулон с учетом его побочных эффектов. Широко используются деполяризующие мышечные релаксанты, однако необходим иметь в виду, что у этой категории больных может быть дефицит псевдохолинестеразы, гипокалиемия, поэтому их дозы должны быть снижены.
4. ИВЛ следует проводить в режиме нормовентиляции или умеренной гипервентиляции с содержанием кислорода 40 – 50% под перемежающимся положительным давлением с пассивным выдохом, при соотношении фаз вдоха и выдоха 1:2.
5. Задачи и принципы инфузионной терапии во время операции те же, что и при лечении панкреатического шока и токсемии в предоперационном периоде. В зависимости от того, в какой степени удалось компенсировать нарушения водно-электролитного баланса, продолжается введение кровезаменителей полифункционального действия – рефортана, полиглюкина, реополиглюкина, а также белков и плазмы. Вводятся препараты для коррекции электролитных сдвигов – хлорид калия, панангин и др. Однако при исходной почечной недостаточности, как одного из симптомов панкреонекроза, сопровождающегося олигурией, повышением содержания калия плазмы, уровня мочевины и остаточного азота, эти препараты не применяются.
6. Показания к переливанию крови при остром панкреатите и панкреонекрозе во время операции ограничены, так как возможно развитие нежелательных реакций из-за изменения обмена веществ. Однако в случаях большой кровопотери (15 – 20 мл/кг) следует перелить свежеконсервированную кровь малых сроков хранения, а также эритроцитной массы, лучше свежезамороженных эритроцитов, сухой, нативной плазмы и тромбоцитарной массы.

Постоперационный  период.

1. Больным острым панкреатитом свойственны компенсаторная несостоятельность или функциональная нестабильность. При панкреонекрозе, особенно в сочетании с разлитым геморрагическим или гнойно-фибинозным перитонитом, при исходной острой дыхательной недостаточность, нестабильной гемодинамике, анурии показана продленная послеоперационная анестезия с ИВЛ.
2. Проводится профилактика  развития дистресс-синдрома и ДВС по соответствующим стандартам. Гепарин по 5.000 ЕД 4 раза в день или 1 доза фраксипарина.
3. Купирование гиповолемии и форсированный диурез (введение до 8 л жидкости в сутки: рефортан, полиглюкин, гемодез, белковые препараты, растворы электролитов). В качестве диуретиков – лазикс, маннитол, эуфиллин.
4. Снятие болевого синдрома и улучшение кровоснабжения поджелудочной железы:

а) перидуральная  анестезия в течение 4-6 дней.

б) нейролептики, анальгетики.

в) паранефральная новокаиновая блокада.

5. Инактивация протеолитических ферментов (контрикал по 80.000 ЕД, трасилол по 100.000 ЕД дробно).
6. Антибиотикотерапия (антибиотики широкого спектра действия) после выяснения чувствительности флоры к антибиотикам (см. лечение перитонита).
7. Сердечные средства (по показаниям).
8. Антигистаминные препараты.
9. Холинолитики.
10. Препараты кальция.
11. Гормонотерапия (глюкокортикоиды) строго по показаниям (шок, коллапс).
12. Постоянная аспирация из желудка, что способствует не только декомпресии протока поджелудочной железы, но и выведению токсинов. Дополнительно – перитонеальный диализ и локальная гипотермия.
13. Экстракорпоральные методы детоксикации (см. стандарт лечения перитонита).

Стандарт  лечения кровопотери  при различных  степенях ее тяжести (см. табл.1 и 2 Приложения). 
 

      Мы  считаем, что кроме определения объема интенсивной терапии большую роль играет и выбор анестезии при шоке различной степене выраженности. Поэтому предлагается стандарт анестезии при шоке. 
 

Анестезиологическое пособие при травматическом и геморрагическом  шоке. 

1. Тотчас  при поступлении больного – Cito! анализ крови на Ht, Hb,  эритроциты, группу крови  резус-фактор.
2. Заказать в банке крови одногруппную кровь.
3. Катетеризация магистральной вены. Немедленная инфузионная терапия по схеме стандартов лечения интраоперационной кровопотери.
4. Катетеризация мочевого пузыря, контроль диуреза.
5. Сделать пострадавшему инъекцию наркотического анальгетика внутривенно с тем, чтобы последующие манипуляции и обследование протекали атравматично, без боли.
6. При травме конечностей – проведение регионарной или проводниковой анестезии.
7. При проведении общей анестезии необходимо соблюдать все меры предосторожности по профилактике синдрома Мендельсона.
8. При шоке I и II степени (АД не ниже 90 мм.рт.ст.) рекомендуется как использование седуксен-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии, так и седуксен-кетамин-фентаниловой с последующей подачей 50% закиси азота.
9. При шоке III-IV степени использование кетамина противопоказано из-за возможности усугубления нарушений кровообращения и дыхания. Метод выбора – оксибутират натрия.
10. При тяжелых степенях шока при введении в наркоз исключаются барбитураты, бензодиазепины, гипномидат, пропофол. Наркоз начинается с введения 2 – 4 мл фентанила, 4 – 5 г оксибутирата натрия. При развитии миофибрилляций дополнительно вводится 10 – 20 мг реланиума или 1 – 2 мг рогипнола, 5 –7 мл флунитразепама или же 100 – 200 мл тиопентала.
11. Через 40 – 50 минут после введения оксибутирата натрия необходимо повторное введение препарата в дозе 1 – 2 г. Фентанил, бензодиазепины, барбитураты вводятся каждые 30 минут операционного периода.
12. Во время всей операции проводится мониторинг дыхания и кровообращения, восполняется кровопотеря, при централизации кровообращения после остановки кровотечения возможно введение 1 – 3 мл дроперидола.
13. К концу операции проводится забор крови для анализов с тем, чтобы провести необходимую коррекцию в послеоперационном периоде.
14. Больной в сопровождении анестезиолога доставляется в ОРИТ, передается дежурному врачу. Совместно с хирургом согласовываются назначения.

    При любом экстренном оперативном вмешательстве первоочередной задачей является профилактика аспирационного синдрома Мендельсона, так как у больных. не подготовленных к операции, имеется так называемый “полный желудок”. Предлагаем стандарт профилактики синдрома Мендельсона и лечения аспирации.