Стандарты проведения анестезии и интенсивной терапии при экстренных оперативных вмешательствах у взрослых пациентов

Стандарты проведения анестезии  и интенсивной  терапии при 

экстренных  оперативных вмешательствах у взрослых пациентов 
 
 

    Обезболивание экстренно поступивших больных  отягощается следующими обстоятельствами: 1. «Полный желудок». 2. Дефицит времени для проведения достаточного объема исследований и коррекции имеющихся нарушений гомеостаза. 3. Необходимость проведения анестезии на фоне предшествующей медикаментозной терапии у больных с сопутствующей патологией, у наркоманов, больных в состоянии алкогольного опьянения, общем охлаждении организма и пр. 4. Тяжелое общее состояние больного вследствие острого болевого синдрома, выраженной кровопотери с явлениями шока, интоксикации, септического состояния (перитониты, непроходимость кишечника), печеночной и почечной недостаточности (холецистопанкреатит, панкреонекроз, хроническая почечная недостаточность), наличие инфекции (СПИД, гепатит, сифилис). 

Объем исследований. 

1. Анестезиолог  перед проведением экстренной анестезии  должен иметь общий анализ крови, группу крови, резус-фактор, кровь на совместимость, время свертывания и время кровотечения, так как ни одно оперативное вмешательство не гарантировано от интраоперационной кровопотери. У больных с «острым животом» – лейкоцитоз, кровь и моча на амилизу. Общий анализ мочи. Это – первый объем исследования, необходимый и достаточный для проведения нетравматичных и несложных оперативных вмешательств в ЛПУ I-II уровня (ПХО, выправление вывихов, репозиция переломов, вскрытие флегмон и абсцессов, грыжесечение, аппендэктомия, неосложненный холецистит, прободная язва и т.п.).
2. У больных пожилого и преклонного возраста дополнительно исследуется кровь на содержание глюкозы (исключение диабета), при жалобах на боли в сердце – ЭКГ, так как зачастую инфаркт миокарда может протекать под маской «острого живота». Это – второй объем исследования.
3. У больных с осложненными холециститами (холецистопанкреатитами), гангренозным холециститом, при панкреонекрозе, желтухе – печеночный тесты. У больных с почечной недостаточностью – кровь на содержание мочевины, остаточного азота, креатинина; при кровопотере – гематокрит, гемоглобин; содержание жира в крови (глобулы жира) – при политравме (для исключения жировой эмболии). У больных с тяжелыми формами непроходимости и перитонитом – исследуется содержание электролитов, осмолярность плазмы и мочи. Это третий объем исследований. Он применяется в ЛПУ III-IV уровня.

 

Предоперационная  подготовка

  и уровень мониторинга. 

1. Общие положения.

      Стандартный клинический мониторинг у экстренно  оперируемых больных заключается, прежде всего, в проведении мерпориятий по профилактике рвота, регургитации и аспирации рвотных масс. Затем – тщательный сбор анемнестических данных (алкоголизм, наркомания, предшествующая медикаментозная терапия, сопутствующая патология и др.) и, по возможности, проведение соответствующей подготовки.

      Кратковременная инфузионно-трансфузионная терапия  у крайне тяжелых больных с выраженной интоксикацией, гиповолемией, дегидратацией и др. (перитонит, непрохдимость кишечника, предшествующая кровопотеря, язвенные кровотечения и т.д.).

      Обеспечение надежного доступа к сосудистому руслу:

а) катетеризация  периферических вен – одной, при  необходимости – двух;

б) при  затруднениях – катетеризация бедренной  вены;

в) внутренней яремной;

г) последней  должна быть катетеризирована подключичная вена по методу Сельдингера; причем справа, чтобы не повредить лимфатический проток, а в случае травмы грудной клетки и ее органов катетеризация подключичной вены проводится со стороны поражения с тем, чтобы не было двусторонней травмы (при осложнении пункции гематомой, пневмотораксом);

д) после  катетеризации подключичной вены обязательно произвести аускультацию легких тотчас же и спустя 15-20 мин повторно, чтобы убедиться в отсутствии травмы легкого на стороне манипуляции.

      Анестезиолог должен проконтролировать наличие соответствующей группы крови в банке крови и при ее отсутствии сделать срочный заказ по «скорой помощи» на станции переливания крови. Эти мероприятия проводятся совместно с хирургом или другим врачом, который назначается для передивания крови. Одновременное ведение наркоза и переливание крови, согласно законодательству, является для анестезиолога запрещенным.

      Даже  при проведении небольших оперативных вмешательств под общим обезболиванием в операционной должна быть наготове проверенная, исправная наркозно-дыхательная аппаратура, отсос, дефибриллятор, аппарат типа АМБУ, все необходимое для проведения интубации трахеи и ИВЛ.

      Предпочтение  отдается проведению центральных регионарных блокад, проводниковой анестезии с седацией или без нее, если только у больного нет гиповолемии.

      В случае проведения общего обезболивания больной до просыпания должен находится под наблюдением анестезиолога или же в ПИТ или ОРИТ.

      Тяжелым больным после проведения операции назначается комплекс лабораторно-биохимических исследований и совместно с хирургом назначается соответствующее лечение.

      В истории болезни и наркозной  карте до и после операции должны быть сделаны соответствующие записи, из которых должно явствовать:

а) анамнез, интересный в анестезиологическом отношении;

б) объективное  состояние больного – АД, пульс, дыхание, данные осмотра и сделанные  анализы;

в) оценка операционно-анестезиологического риска  по ASA или по разработанной нами классификации (см. стандарт определения операционно-анестезиологического риска, ОАР).

г) соображения  по выбору анестезии;

д) протокол анестезии и послеоперационные  назначения.

      Доставка  больного в ПИТ или ОРИТ после проведенной операции должна проходить в сопровождении анестезиолога, проводившего наркоз, и медсестры-анестезиста.

      При доставке больного после операции в  ПИТ или ОРИТ в истории болезни  и наркозной карте должно быть отражено общее состояние больного в момент передачи его дежурному  реаниматологу за подписями анестезиолога и реаниматолога. 

2. Уровень мониторинга у экстренных больных.

      Заключается в проведении тех же мероприятий, что и у больных, оперируемых по плановым показаниям:

1. Стандартный клинический мониторинг (1 уровня).
2. Минимальный инструментальный мониторинг (2 уровня).
3. Расширенный мониторинг безопасности (3 уровня).

    Уровень мониторинга определяется степенью ОАР. 
 

Определение степени ОАР (операционно-анестезиологического риска). 

      Также не отличается существенным образом от степени операционно - анестезиологического риска у плановых больных. Он определяется тяжестью состояния больного и травматичностью предстоящей операции. Однако у больных, поступивших для операций в экстренном порядке, как правило, определяющей является тяжесть острого хирургического заболевания, шок, кровопотеря, интоксикация, септическое состояние, усугубляющиеся возрастной и сопутствующей патологией.

      I степень ОАР имеется у экстренно оперируемых больных молодого и среднего возраста без сопутствующей патологии при нетравматичных оперативных вмешательствах (репозиция переломов, вправление вывихов, аппендэктомии, грыжесечения, вскрытие флемон, абсцессов и т.п.).

      II степень ОАР имеется у экстренно оперируемых больных молодого и среднего возраста при осложненном аппендиците, тяжелой ущемленной грыже с необходимостью резекции кишечника, ограниченном перитоните, непроходимости в первые часы заболевания, неосложненном холецистите, при брюшнополостной травме без выраженной кровопотери, травме мочевого пузыря и плодоразрушающих операциях при осложненных родах, ограниченных флегмонах дна полости рта и носоглотки.

      III степень ОАР имеет место при этих же операциях у лиц пожилого и преклонного возраста, с возрастной и сопутствующей патологией.

      IV степень ОАР имеется у больных, котороым проводятся операции по поводу распространенных флегмон дна полости рта и носоглотки с затруднением спонтанного дыхания и признаками развития дыхательной недостаточности, разлитого перитонита, непроходимости кишечника с выраженной интоксикацией, холецистопанкреатита, панкреатита, панкреонекроза, торакальной травмы, тяжелой черепно-мозговой травмы у больных молодого и среднего возраста без сопутствующей возрастной и сопутствующей патологии.

      V степень ОАР имеется у больных пожилого и преклонного возраста, с возрастной и сопуствующей патологией при этой же хирургической патологии. Кроме того, к V степени ОАР мы относим политравму с явлениями шока и кровоптери.

      Как видно из изложенного, на степень  ОАР влияет возраст экстренно  оперируемых больных.

      Таким образом, при определении степени  ОАР в стандартах при каждой хирургической патологии мы ставим две цифры, которые означают следующее: 1-я цифра – степень ОАР у молодых больных, 2-я цифра – у пожилых. 

Объем инфузионно-трансфузионной терапии. 

При экстренных оперативных вмешательствах объем  инфузионно-трансфузионной терапии определяется, главным образом, выраженностью системных расстройств, обусловленных острой хирургической патологией и сопутствующей патологией.

      1 уровень объема инфузионной терапии используется у больных с 1 и 2 степенями ОАР молодого и среднего возраста, и заключается в том, что во время и после операции переливаются кристаллоиды (5% глюкоза 200-400 мл, физиологический раствор 200-400 мл) и коллоиды (полиглюкин 200-400 мл, реополиглюкин 200-400 мл, рефортан 200-400 мл). Этот уровень определяется как стандартная инфузионная терапия.

      2 уровень объема инфузионной терапи применяется у больных с сопутствующей и возрастной патологией, с 2-3 степенями ОАР, и заключается в проведении стандартной инфузионной терапии (1 уровень) в сочетании с интенсивной терапией возрастной и сопутствующей патологии по показаниям.

      При 4 и 5 степенях ОАР объем инфузионно-трансфузионной терапи зависит от характера операционной патологии и выраженности вызванных ею системных расстройств. Если при плановых оперативных вмешательствах инфузионно-трансфукзионная терапия проводится в основном при наркозе и операции, то у экстренно поступивших больных зачастую необходима интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия уже в приемном покое, с  продолжением ее во время и после операции. Это касается тяжелых больных с острой кишечно непроходимостью и перитонитом, больных с гангренозным и прободным холециститом, осложненным диффузным или разлитым перитонитом, абдоминальным шоком, а также больных с острым панкреатитом и панкреонекрозом. Для каждой из этих категорий больных необходимо проведение комплекса меропериятий, которые невозможно вместить в понятие “уровня”, а необходимо выделить в стандарт “интенсивной терапии и реанимации” с тем, чтобы применять его по показаниям. 
 

Стандарт  проведения интенсивной терапии и реанимации у больных с кишечной непроходимостью и перитонитом. 

1. При II и III стадии непроходимости кишечника, токсической и терминальной фазе перитонита при декомпенсации общего состояния и функциональных систем предоперационая подготовка дожна начинаться в приемном покое стационара ( в тяжелых случаях – в отделении реанимации), сразу после постановки диагноза. Она начинается с катетеризации магистральной вены.
2. При ранних сроках заболевания, в первые 24 часа, когда обезвоживание не превышает 10% ОЦК, объем вводимых растворов составляет 20-35 мл/кг массы тела, или 1.5-2 л в течение 2 часов. Начинается инфузия с кристаллоидных плазмозаменителей (физ.раствора, раствора калия и магния аспарагината, 5% раствора глюкозы). С целью коррекции гиповолемии вводятся коллоиды и белковые препараты (рефортан, полиглюкин, плазма, альбумин и др.), что позволяет уменьшить внеклеточную дегидратацию и улучшает гемодинамику.
3. При дефиците жидкости более 10% (при запущенных процессах) и выраженных нарушениях гемодинамики объем инфузии увеличивается до 50 мл/кг и осуществляется в несколько вен. В составе инфузионных сред преобладают коллоиды (рефортан, стабизол, плазма), а также инфукол. Для коррекции ацидоза – трисоль, сода.
4. При картине шока добавляются глюкокортикоиды, вазопрессоры, добутрекс.
5. Следует помнить, что достаточно добиться хотя бы относительной стабильности гемодинамики, чтобы взять больного на операцию по абсолютным жизненным показаниям.
6. До взятия больного в операционную первостепенным является декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. После проведения инфузионной терапии производится постановка назогастрального зонда, удаляется желудочное содержимое и производится его промывание. Для профилактики синдрома Мендельсона производятся все мероприятия соответствующего стандарта.
7. Во время анестезии продолжается инфузионная терапия и проводится постоянный контроль гемодинамики, диуреза, сатурации, гемоглобина, гематокрита, эритроцитов. При выраженной анемизации показано переливание препаратов крови.
8. В послеоперационном периоде при невозможности определения потери калия и натрия и их содержания в различных средах дефицит восполняется в количестве, превышающем суточную потребность в них в 2-3 раза (суточная потребность калия – 1 ммоль/кг, натрия – 2 ммоль/кг, хлора – 1,5 ммоль/кг).
9. Общий объем вводимой жидкости с учетом всех видов ее потерь (через дренажи, со рвотой, потери жидкости через перспирацию, при лихорадке) в первые 2-3 суток достигает 100 мл/кг, т.е. 6-8 литров.
10. В течение первых 4 суток для восполнения энергетических потребностей может использоваться глюкоза – до 250 г в сутки, средняя скорость инфузии 0,5 мл/кг×час 10-30% раствора с добавлением 1 ЕД инсулина на 3 грамма глюкозы. Можно использовать жировые эмульсии в виде медленных инфузий (5-10 г/час), этиловый спирт 1г/кг. Ежедневная энергетическая потребность составляет 2,5-3 тыс. ккал.
11. Энтеральное питание.
12. Гидролизаты и аминокислоты.
13. Цельный белок в виде нативной плазмы, альбумина, протеина вводится с целью восполнения дефицита белков и обспечения онкотического давления плазмы крови. Они, наряду с коллоидами (рефортан, полиглюкин) долны составлять по объему 20% инфузионной программы, полиионные растворы – 40% (растворы Рингера, Гартмана, трисоль, дисоль).
14. Антибактериальная терапия.
15. Профилактика и лечение респираторного дистресс-синдрома.
16. Профилактика ДВС-синдрома.
17. Иммунокоррекция.
18. Новые технологии в интенсивной терапии перитонита – методы экстракорпоральной детоксикации, ГБО (по показаниям).