Синдром тестикулярной феминизации Морриса

В пубертатном  возрасте психосексуальная ориентация также была женской, сомнений в принадлежности к девочкам не было ни у одной наблюдаемой нами больной. Большинство "девочек" любили красивую одежду, следили за своей внешностью, в старшем возрасте проявляли интерес к мальчикам. Хотя обычно дети пубертатного возраста нелегко вступают в контакт, все же обращали на себя внимание недоверчивость, настороженность, скованность. Вместе с тем в обществе сверстников эти дети всегда старались занять первое место, быть лидерами. В ряде случаев дети проявляли ироничность, чувство превосходства. Создалось впечатление, что все эти характерологические особенности были выражены больше у детей с полной формой синдрома. Большинство "девочек" хорошо успевали по математике, физике, некоторые увлекались шахматами, любили технику. В юношеском возрасте психосексуальная ориентация также была женская, никаких сомнений в принадлежности к женскому полу не было. Однако отмечались настороженность, скованность, временами угрюмость, нежелание вступить в откровенный разговор, чувство собственной неполноценности. Больные очень переживали отсутствие менструаций, высказывали опасение относительно своей дальнейшей жизни. При этом они охотно выполняли все назначения, старались ускорить обследование, интересовались сроками проведения операции (феминизирующая пластическая коррекция наружных гениталий, удаление гонад из паховых каналов).

Рентгенологическое  исследование необходимо проводить  всем больным с нарушением дифференцировки  пола, в том числе и больным  с синдромом тестикулярной феминизации. Исследование включает обзорную рентгенографию черепа, кистей с лучезапястными суставами и пневмопельвиографию. Рентгенограмма черепа позволяет выяснить состояние гипофиза, выявить участки гиперостоза, экзостозов. В наших исследованиях рентгенография черепа выявила патологические изменения у 15% пациентов пубертатного и юношеского возраста в виде симптомов повышения внутричерепного давления (гиперпневматизация основной кости), нарушения минерального обмена костной ткани (остеопороз, эндокраниоз), обызвествления твердой мозговой оболочки в лобно-теменной области. Эти изменения могут указывать на нарушения типа синдрома кастрации, возникающего из-за недостатка андрогенов в белково-минеральном обмене в пубертате.

Рентгенологическое  обследование кистей с лучезапястными суставами выявило в большинстве  случаев отставание дифференцировки  скелета, костного возраста от хронологического в среднем на 3,3 года у детей  препубертатного возраста и на 2,5 года — в пубертате. Существенных различий в отставании костного возраста между полной и неполной формами синдрома не отмечено.

Рентгенологическое  исследование органов малого таза с  пневмоперитонеумом проводят с целью выяснить состояние внутренних гениталий. Пневмопельвиография у больных с синдромом тестикулярной феминизации проводится в основном при глубоком (в глубине паховых каналов или в брюшной полости) расположении яичек или дифференциальной диагностики с синдромом дисгенезии яичек. Отсутствие внутренних гениталий подтверждает диагноз тестикулярной феминизации.

Цитогенетические  исследования.  
Всем больным проводят цитологическое исследование, включающее определение полового хроматина. Метод исследования полового хроматина прост, информативен, позволяет провести предварительную дифференциальную диагностику различных форм "гермафродитизма". У всех больных с синдромом тестикулярной феминизации половой хроматин отрицательный, кариотип мужской — 46ХУ.

Электроэнцефалографические  исследования выявляют нарушения биоэлектрической активности мозга уже в препубертатном возрасте у больных с синдромом тестикулярной феминизации в виде диффузных изменений электроактивности. В пубертатном и юношеском возрасте нарушения на ЭЭГ отмечены в большинстве случаев в виде разлитых явлений раздражения без видимых локальных поражений, указаний на диэнцефальные нарушения, повышения активности структур гипоталамической области. Нарушения биоэлектрической активности можно объяснить напряжением гипоталамических регуляторных механизмов в связи с неадекватным воздействием периферических половых гормонов.

Гормональные  исследования.  
При исследовании гормональной функции яичек у больных с синдромом тестикулярной феминизации уровень базального тестостерона в большинстве случаев находился в пределах возрастной нормы для мальчиков как в препубертатном, так и в пубертатном и юношеском возрасте. Уровень базального эстрадиола у больных с синдромом тестикулярной феминизации во всех случаях превышал возрастную норму для мальчиков, а в некоторых приближался к возрастной норме для девочек (рис. 1).

Таким образом, при тестикулярной феминизации гонады наряду с достаточным выделением тестостерона секретируют значительно превышающее возрастную норму для мальчиков количество эстрадиола. Это позволяет утверждать, что в патогенезе синдрома важная роль принадлежит измененному биосинтезу половых гормонов в яичках. Особенно повышался уровень эстрадиола у больных старшего возраста. Для более детального обследования гормональной функции яичек при изучении потенциальной возможности гонад и проведении функциональной пробы с ХГ у больных с синдромом тестикулярной феминизации отмечено, что реакция на введение ХГ неоднозначна — наряду с умеренным повышением уровня тестостерона и эстрадиола выявлено и его снижение. Значительно сниженная реакция на введение ХГ в сравнении с возрастной возможностью яичек у здоровых мальчиков, видимо, связана с нарушением рецепции к гонадотролинам в яичках при синдроме тестикулярной феминизации, пониженной чувствительностью гонад к ХГ. Резистентность к гонадотропной стимуляции повышается с возрастом и заметнее выражена у старших детей. Нельзя исключить и максимально возможную на данном уровне функцию гонад в условиях повышенной собственной гонадотропной активности, о чем косвенно говорит гиперплазия клеток Лейдига.

При обследовании гонадотропной функции больных  с синдромом тестикулярной феминизации уже в препубертатном возрасте отмечены тенденции к повышению уровня ЛГ по сравнению со здоровыми мальчиками, а в пубертатном и юношеском возрасте — достоверно повышенный уровень ЛГ (рис.2). При нормальном уровне тестостерона данные ЛГ значительно превосходили средние возрастные показатели для мальчиков. Возможно, это обусловлено повышением порога чувствительности гипоталамуса и гипофиза к тормозному действию циркулирующих в крови андрогенов (тестостерона), снижением чувствительности гипоталамических рецепторов к андрогенам у больных с синдромом тестикулярной феминизации. Не исключено и стимулирующее влияние андрогенов на секрецию ЛГ по принципу положительной обратной связи в пубертатном периоде.

Показатели  ФСГ у больных с синдромом  тестикулярной феминизации существенно не отличались от средней нормы для мальчиков как в препубертатном, так и в пубертатном и юношеском возрасте.

Исследования  уровня ПРЛ у больных с синдромом  тестикулярной феминизации выявило тенденцию к его повышению по сравнению со здоровыми мальчиками уже в препубертатном возрасте и достоверное повышение в пубертатном и юношеском возрасте. У больных с "ложным мужским гермафродитизмом" преимущественно высокие показатели ПРЛ отмечаются при синдроме тестикулярной феминизации. Возможно, андрогенный дефицит разной выраженности, как абсолютный, так и относительный, способствующий функциональным гипоталамическим нарушениям, ведет к снижению продукции пролактин-ингибирующего фактора у больных с "ложным мужским гермафродитизмом", а нормальный или даже повышенный уровень эстрадиола у больных с синдромом тестикулярной феминизации в условиях снижения или отсутствия конкурирующего действия андрогенов способствует повышению ПРЛ. О частоте гипоталамических нарушений у больных с "ложным мужским гермафродитизмом" говорят и изменения на ЭЭГ.

У больных  с синдромом тестикулярной феминизации пубертатное повышение гонадотропной активности гипофиза наступило в 12-13 лет. В 13-14 лет у больных начинает прогрессивно повышаться уровень тестостерона и эстрадиола. К 16-17 годам уровень тестостерона достигает его значений у здоровых мальчиков. Наряду с этим к указанному возрасту уровень эстрадиола повышенный, а в некоторых случаях близкий к этому уровню у девочек.

Для косвенного суждения о чувствительности тканей к андрогенам и эстрогенам проводили  внутрикожную пробу с половыми гормонами. Интенсивность местной реакции, по которой судили о чувствительности, была различна в разных клинических  группах "ложного мужского гермафродитизма". У всех больных с синдромом  тестикулярной феминизации отмечалась более выраженная местная реакция на эстрадиол, чем на тестостерон. В отдельных случаях реакция на эстрадиол сохранялась значительно дольше, чем на тестостерон. В 25% случаев реакция на тестостерон отсутствовала, в 5% была слабоположительной, в 45% - положительной, в 25% - резко положительной. На эстрадиол реакция в 10% случаев была отрицательной, в 30% - положительной, а в 60% - резко положительной. Полученные данные говорят о несомненной индивидуальной чувствительности при синдроме тестикулярной феминизации, нo в общем местная реакция на эстрадиол была сильнее, чем на тестостерон, особенно у больных старшего возраста.

При исследовании влияния половых гормонов на порог  чувствительности отмечено, что по данным электрочувствительности кожи больные с полной тестикулярной феминизацией полностью нечувствительны к андрогенам, а к эстрогенам проявляют разную чувствительность. При неполной форме больные нечувствительны ни к андрогенам, ни к эстрогенам [Коханенко Э.М. и др., 1979]. Авторы предполагают, что нечувствительность к эстрогенам при неполной форме является основным отличием от полной формы, а феминизация фенотипа определяется чувствительностью к эстрогенам.

Вопросы выбора пола.  
По мнению большинства исследователей, больным с синдромом тестикулярной феминизации лучше присваивать женский гражданский пол. В пубертатном периоде у больных развиваются женские вторичные половые признаки, половая идентификация личности и психосексуальная ориентация у этих больных женские, наружные гениталии имеют женское строение. Кроме этого, лечение андрогенами у больных с синдромом тестикулярной феминизации бесперспективно из-за снижения или отсутствия чувствительности тканей-мишеней к мужским половым гормонам. Чаще детям с синдромом тестикулярной феминизации и при рождении определяют женский пол.

Гормональные  методы лечения.  
Терапия больных с синдромом тестикулярной феминизации в основном определяется формой заболевания. Больные с полной формой синдрома обычнo не нуждаются в заместительной терапии женскими половыми гормонами при сохранении яичек, предварительно биопсированных и вентрофиксированных. В случаях удаления гонад показана последующая постоянная заместительная терапия эстрогенами.

При неполной форме синдрома тестикулярной феминизации во избежание нежелательных проявлений андрогенизации яички нередко удаляют, назначая с пубертатного периода постоянную заместительную терапию эстрогенами. Пубертатное повышение гонадотропной активности гипофиза у больных с синдромом тестикулярной феминизации наступает в 12-13 лет, что в связи с относительной высокорослостью детей позволяет рекомендовать при необходимости заместительную терапию эстрогенами с 12-13 лет. Однако в каждом отдельном случае необходимо учитывать индивидуальные особенности и конституцию больного.

Социальная  реабилитация больных с синдромом  тестикулярной феминизации, так же как и других больных с нарушением формирования пола, обусловлена ранней диагностикой, всесторонним обследованием, максимальным исправлением фенотипа в соответствии с избранным гражданским полом путем хирургического и гормонального лечения, устранением моральных переживаний и бытовых сложностей, возможностью половой жизни, вступления в брак, создания семьи.  
 
 
 
 
 

Список  литературы

1. Голубева И.В. Гермафродитизм, М., 1980; Нарушение полового развития, под ред. М.А. Жуковского, М., 1989. 

2. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. «Гинекология» 2004 г. 

3.Национальное руководство по гинекологии 2009 г. 

4.Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии 2005 г. 

5. Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е. «Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии» 2007 г. 

6.Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. – СПб.: СОТИС. – 1995 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ГОУ ВПО  «Сибирский Государственный Медицинский  Университет

Федерального  агентства по здравоохранению и  социальному развитию» 
 
 

Кафедра акушерства и гинекологии

Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. Евтушенко И.Д. 
 
 
 
 
 
 

Реферат

на тему:

«Синдром  тестикулярной феминизации Морриса» 
 
 
 
 

Выполнил: студент V курса

лечебного факультета группы 1604

Жаксылыков Ж.Б. 

Проверил: Кублинский К.С. 
 
 
 
 
 
 
 

Томск  2010 г.