Силікотуберкульоз

       Важливу роль відіграє визначення СД4-хелперів і СД8-супресорів та їхнє співвідношення. Останнім часом вирішальне значення для прогнозу ВІЛ-інфекції має «вірусне навантаження» — кількості копій РНК ВІЛ у плазмі методом ПЛР. Слід пам'ятати, що тест на антитіла до ВІЛ звичайно дає позитивні результати в період з 6 тижнів і до 3 місяців після інфікування (інкубаційний період). 
 

       Прогностичну роль відіграють рівень СД4, рівень р24-антигену. Вирішального значення набуває рівень вірусного навантаження.

       СНІД  — кінцева стадія клінічного перебігу ВІЛ-інфекції. На першому плані — картина опортуністичної інфекції або пухлини. Опортуністичною інфекцією називають інфекційні процеси, що практично не реєструються в осіб з нормальним рівнем імунної відповіді і розвиваються тільки у випадках глибокої імунодепресії. На цій стадії в сироватці крові виявляється антиген р24, знижується рівень антитіл до ВІЛ (можливе їхнє зникнення), мають місце зниження СД4 лімфоцитів, лейкопенія, лімфоцитопенія, анемія.

       ВІЛ-інфекція посилює сприйнятність організму людини до туберкульозу і є потенційною причиною розвитку туберкульозу в осіб, інфікованих МБТ. ВІЛ-позитивні особи за умови інфікування МБТ занедужують у 50% випадків. Асоціація збудника туберкульозу і вірусу імунодефіциту одержала назву «проклятий дует». Ризик розвитку туберкульозу у ВІЛ-інфікованого зростає в 10 разів.

       В осіб, інфікованих ВІЛ, присутність  будь-якої інфекції, включаючи туберкульоз, провокує швидше поширення ВІЛ-інфекції. Це може виявитися у швидкому прогресуванні ВІЛ-інфекції та розвитку СНІДу. У міру прогресування ВІЛ-інфекції відзначаються зменшення числа й ослаблення функції СД4-лімфоцитів. Імунна система втрачає здатність попередити ріст і локалізувати поширення МБТ. Тому частіше трапляються дисеміновані й позалегеневі форми захворювання. Але легеневий туберкульоз залишається найпоширенішою формою у ВІЛ-інфікованих осіб. Його маніфестація залежить від ступеня імунодепресії.

       Втрата  маси тіла і лихоманка частіше  виявляються у ВІЛ-позитивних, ніж  у ВІЛ-негативних осіб. Навпаки, кашель і кровохаркання рідше трапляються у ВІЛ-позитивних, ніж у ВІЛ-негативних. Очевидно, це пов'язано з тим, що у ВІЛ-позитивних осіб рідше виявляються запальна реакція та розпад паренхіми і менше — виражене подразнення бронхів.

       Частота бактеріовиділення вище у хворих на туберкульоз зі слабким ступенем компроментації імунної системи, ніж  в осіб з тяжким ступенем імунодепресії. При слабко вираженій імуно-компроментації патологічні зміни класичні —  інфільтрація верхніх часток легень з розпадом, при тяжкій — зміни часто атипові.

       Диференційна  діагностика у ВІЛ-інфікованих осіб є складною проблемою. Ряд захворювань легень можуть бути супровідними у ВІЛ-інфікованих осіб і мати схожий на туберкульоз перебіг із наявністю кашлю, лихоманки, іноді грудних симптомів і змін на рентгенограмі. У кожному випадку необхідні ретельне клінічне обстеження і дослідження харкотиння на МБТ, якщо хворий кашляє протягом трьох і більше тижнів.

       Пневмонія часто трапляється у ВІЛ-позитивних осіб. Характерним для пневмонії, на відміну від туберкульозу, є гострий початок захворювання. Незважаючи на ВІЛ-статус, бактеріальна пневмонія добре піддається лікуванню антибактеріальними препаратами широкого спектра дії. Якщо запальний процес в легенях не розсмоктується під впливом антибіотикотерапії, потрібне обстеження на інші патогени, зокрема на МБТ.

       Саркома Капоши. Клінічна діагностика саркоми Капоши не становить труднощів за наявності типових вогнищ ураження на шкірі і слизових оболонках. Діагностика легеневої і плевральної саркоми Капоши більш складна. Звичайно хворий скаржиться на кашель, лихоманку і задишку, при цьому часто виявляються ознаки саркоми Капоши інших позалегеневих локалізацій. Рентгенограма демонструє дифузну вузликову інфільтрацію в легенях та плевральний випіт. Плевральна рідина часто містить домішок крові. Цитологічне дослідження може верифікувати діагноз. Однак і в цьому випадку складно виключити супровідний легеневий туберкульоз.

       Пневмоцистна  пневмонія (Рпеитопіа Сагіпіі) виявляється кашлем і прогресуючою задишкою. Диференційна діагностика пневмоцистної пневмонії базується на виявленні цист в індукованому мокротинні, бронхоальвеолярному лаважі і біоптаті. При неможливості таких досліджень діагноз базується на клініко-рентгенологічних даних, виключенні туберкульозу і пробній тест-терапії великими дозами котри-максозолу.

       Два інших, більш рідких захворювання —  криптококоз і но-кардіоз також мають бути віддиференційовані від туберкульозу. Вони можуть «симулювати» туберкульоз. Діагностика легеневого криптококозу базується на виявленні грибкових спор у мазку харкотиння. Нокардіоз складно відрізнити від туберкульозу оскільки рентгенограма легень часто виявляє у верхніх частках інфільтрати з розпадом, а збудник може забарвлюватися як кислотостійкий мікроорганізм. Поєднання легеневої локалізації з ураженням м'яких тканин і абсцесами головного мозку підтверджує клінічні припущення.

       Діагноз верифікується виявленням грампозитивних паличок, що розгалужуються у мазку  харкотиння.

       Позалегеневий туберкульоз часто виявляється у ВІЛ-інфікованих осіб. Найчастішими позалегеневими формами є лімфаденопатія,  плеврит,  перикардит,  міліарний туберкульоз,менінгіт.

       Туберкульозні плеврити із серозним випотом частіше трапляються у ВІЛ-позитивних осіб, ніж у ВІЛ-негативних.

       Міліарний туберкульоз часто є фіналом недіагностованого туберкульозу у ВІЛ-позитивних осіб.

       У ВІЛ-позитивних хворих із туберкульозним менінгітом у спинномозковій рідині нерідко не вдається знайти патологічних змін. Так, у 15% випадків туберкульозного менінгіту у ВІЛ-позитивних осіб рівень глюкози зберігається нормальним, вміст білка — в 40% випадків, а цитоз (кількість клітин) — у 10% відповідає нормі.

       Персистуюча генералізована лімфаденопатія розвивається у 50% ВІЛ-інфікованих осіб. Специфічного лікування не розроблено. Діагностичні критерії персистуючої генералізованої лімфаденопатії:

• периферичні лімфовузли збільшені (понад 1 см у діаметрі);
• зміни охоплюють дві і більше груп периферичних лімфовузлів;

тривалість  процесу складає три і більше місяців. Лімфовузли щільні, симетричні, часто уражаються задньошийні й епітрахеальні. Персистуюча генералізована лімфаденопатія може повільно прогресувати у ВІЛ-інфікованого і зникнути перед початком СНІДу. У популяціях з високою частотою ВІЛ-інфікування персистуюча генералізована лімфаденопатія найчастіше стає причиною поліаденіту. У ВІЛ-інфікованих осіб персистуюча генералізована лімфаденопатія є клінічним діагнозом. Подальше дообстеження проводиться тільки при підозрі на інше захворювання. Показаннями для дообстеження, що включає біопсію, є:

• великі (понад 4 см у діаметрі) або швидко зростаючі у розмірах лімфовузли;
• асиметрична лімфаденопатія;
• м'якоеластичні й болісні лімфовузли, не зв'язані з локальною інфекцією;
• спаяні та флюктуюючі лімфовузли;
• явні загальні симптоми туберкульозу (лихоманка, нічні по 
  ти, втрата маси тіла);
• збільшення прикореневих або медіастинальних лімфовуз 
  лів, що виявляється на рентгенограмі грудної клітки.

       Гістологічні  особливості лімфовузлів, взятих від  ВІЛ-інфікованих, залежать від ступеня імунодепресії.

       ВІЛ-асоційований туберкульоз у дітей, як і в дорослих, залежить від стадії ВІЛ-захворювання. У ранній стадії при доброму імунітеті симптоми туберкульозу відповідають таким же, як і в осіб без ВІЛ-інфекції. При прогресуванні ВІЛ-інфекції і зниженні імунітету спостерігається туберкульозна дисемінація. Розвиваються туберкульозний менінгіт, міліарний туберкульоз і поширена лімфаденопатія.

       ВІЛ-інфекція утруднює діагностику туберкульозу в дітей через такі причини:

       а) ряд ВІЛ-асоційованих захворювань, включаючи туберкульоз, можуть мати аналогічні симптоми;

       б) інтерпретація туберкулінової проби складніша, ніж звичайно. Імуноскомпроментована дитина може демонструвати негативні шкірні туберкулінові реакції, незважаючи на захворювання 
туберкульозом;

       в)може бути невідомо, що дитина ВІЛ-інфікована, коли батьки могли вже померли від СНІДу. Тому дитина не завжди вчасно потрапляє до лікувальних установ.

       Диференційний діагноз легеневого туберкульозу у  ВІЛ-інфікованих дітей проводиться з бактеріальною, вірусною (у тому числі — цитомегаловірусною), грибковою, лімфоцитозною інтерстиціальною І та пневмоцистною пневмоніями, легеневою лімфомою. Ефективність протитуберкульозної терапії у ВІЛ-інфікованих низька. У 20% випадків у ВІЛ-інфікованих через 1 рік після початку протитуберкульозної терапії настає летальний кінець або від туберкульозу, або від іншої ВІЛ-залежної патології (сепсис, діарея, І   пневмонія, саркома Капоши, криптококовий менінгіт).

       На  територіях з високою захворюваністю туберкульозом та інфікуванням ВІЛ у багатьох хворих єдиним ВІЛ-асоційованим захворюванням є туберкульоз.

       Підозрілими у відношенні ВІЛ також є анемія, яку тяжко пояснити, лейкопенія і тромбоцитопенія.

       Лікування. При виявленні хворих з дисемінованими формами тубер кульозу легень, казеозною пневмонією, деструктивним туберкульозом ВІЛ-інфікованим і хворим на СНІД необхідно  багатомісячне (12 місяців і більше) стаціонарне лікування  та ізоляція від інших хворих. Лікування таких хворих проводять 4—5 протитуберкульозними препаратами. Найкращою комбінацією є поєднання ізоніазиду, рифампі цину, протіонаміду та етамбутолу. При зниженні клітинного імунітету недоцільне застосування препаратів, що діють на внутрішньоклітинно розміщені МБТ (піразинамід). Показане постійне введення піридоксину 0,005 г й тіаміну 0,01 г на добу. Протягом 9—12 місяців хіміотерапії можуть бути досягнуті обезбацилювання харкотиння й загоєння порожнин розпаду. Якщо хворі не помирають від іншої ВІЛ-залежної патології, то вважається, що ефективність лікування туберкульозу у ВІЛ- позитивних хворих наближається до ефективності лікування  ВІЛ-негативних осіб. Показник реактивацій (загострень і рецидивів) серед ВІЛ-позитивних та ВІЛ-негативних теж приблизно однаковий при застосуванні адекватних режимів хіміотерапії.

      Побічні реакції на протитуберкульозні  препарати у ВІЛ-позитивних осіб  розвиваються частіше, ніж у  ВІЛ-негативних. Ризик  непереносимості медикаментів зростає з посиленням імунокомпро ментації. Більшість побічних реакцій виникає протягом 2 місяців  лікування. їх найчастішим проявом є шкірні реакції. Лихоманка І часто передує і супроводжує шкірне висипання. Як правило, шкірні побічні реакції викликаються тіоацетазоном, а також стрептоміцином і рифампіцином. Тяжкі шкірні реакції можуть призводити до летального кінця, виявляються у вигляді ексфоліативного дерматиту, синдрому Стівена—Джона і токсичного епідермального некролізу. З інших реакцій частішими є шлунково-кишкові розлади і гепатити. Можливе виникнення рифампіцинасоційованого шоку і тромбоцитопенії.

       До  факторів підвищеного ризику інфікування ВІЛ відносять:   безладне статеве життя, гомосексуальні зв'язки, статеве партнерство з особами із групи ризику, застосування шкірного пірсингу (скарифікація, татуювання) за допомогою нестерильних ін-  струментів; гемотрасфузії, внутрішньовенне введення препаратів.         3 метою профілактики інфікування необхідно проводити санітарно-просвітні бесіди з населенням на теми: про необхідність і    вести здоровий спосіб життя, шляхи передачі ВІЛ, фактори ризику, значення тестування на антитіла до ВІЛ тощо. Пацієнт має знати симптоми можливих ВІЛ-асоційованих захворювань для своєчасного звертання за медичною допомогою. Пацієнту необхідна емоційна й психологічна підтримка, тому що звичайно реакція хворого на позитивний результат ВІЛ-тестування розвивається в такій послідовності: шок, гнів, почуття провини, горе і депресія. Необхідне проведення соціальних заходів для захисту ВІЛ-інфікованого пацієнта, його працевлаштування, життєзабезпечення. У багатьох країнах проводиться підготовка осіб, що консультують ВІЛ-інфікованих хворих. Це можуть бути не тільки лікарі й середній медичний персонал, а й інші, спеціально підготовлені члени суспільства.

       Діагностика ВІЛ-інфекції у хворих на туберкульоз  дітей. ВІЛ-інфекція в дітей може перебігати в різних формах. Клінічні симптоми часто неспецифічні для ВІЛ-інфекції. Наприклад, втрата маси тіла, лихоманка і кашель часто трапляються у хворих на туберкульоз — як ВІЛ-негативних, так і ВІЛ-позитивних. Унаслідок цього діагностика ВІЛ-інфекції часто утруднена. При підозрі наВІЛ-інфекцію необхідно уточнити ВІЛ-статус батьків. 
Клінічні симптоми, підозрілі на ВІЛ-інфекцію, в дітей: втратаІ маси тіла або затримка росту; хронічна діарея більше 1 місяця; в пролонгована лихоманка більше 1 місяця; генералізована лімфаденопатія; ротоглоточний кандидоз; рецидивуючі загальні інфекції, у тому числі й інфекції вуха, фарингіт; персистуючий кашель; генералізоване шкірне висипання; неврологічні розлади; відставання в розвитку; двостороннє збільшення слинних залоз у дітей; збільшення селезінки та печінки; рецидивуючі абсцеси; менінгіт; рецидивуючий герпес (Нерпес зостер). Позитивні й негативні результати тестів на ВІЛ не завжди достовірні. Іноді в дитини з ВІЛ-інфекцією має місце негативний тест на антитіла до ВІЛ. Причина цього невідома. Остаточний діагноз ВІЛ-інфекції в дитини базується на позитивних результатах тесту на ВІЛ. Однак позитивний результат тесту на антитіла не є безперечним індикатором ВІЛ-інфекції в ранньому дитячому віці (до 18 місяців). Під час вагітності ВІЛ-інфікованої матері її антитіла здатні проникати в організм плода через плаценту. Таким чином, майже в усіх дітей від ВІЛ-інфікованих матерів можна знайти при народженні антитіла до ВІЛ у крові. Але тільки 1/3 дітей, народжених від ВІЛ-інфікованих матерів, є насправді інфікованою. Тому тестування в ранній термін після народження не дозволяє віддиференціювати інфікованих дітей від неінфікованих. У більшості неінфікованих дітей материнські антитіла перестають визначатися після 9-го місяця життя, але іноді — і до 18 місяців. Тому у дітей молодше 18 місяців діагноз ВІЛ-інфекції ґрунтується на клінічній симптоматиці і позитивному тесті на ВІЛ у матері. Ризик передачі ВІЛ-інфекції через материнське молоко невеликий. У країнах з низьким рівнем життя грудне годування залишається більш безпечним, ніж штучне.