Штифтовые конструкции

Введение

Различная по своему происхождению патология (кариес, повышенная стираемость тканей зубов, травма) часто приводят к полному разрушению коронковой части зуба с сохранением его корня. Ортопедическое лечение зубов с разрушенными коронками позволяет восстановить непрерывность зубных рядов, возвратить им утраченное единство и одновременно до конца использовать сохранившийся пародонт. Корень может быть использован и в качестве опоры мостовидного протеза, и для фиксации съемных протезов.

Восстановление коронки зуба при ее отсутствии осуществляется с помощью штифтового зуба. Предложено большое количество конструкций этих протезов, но обязательными частями их являются штифт, входящий в корневой канал, и искусственная коронка.

Штифтовый зуб – это несъемный протез, который полностью замещают коронку зуба и укрепляется в  корневом канале при помощи штифта.

Данный вид протеза применяется при субтотальном или полном разрушении естественной коронки зуба, как самостоятельный протез, а также для фиксации несъемных протезов, например мостовидных.

 

 

 

Классификация штифтовых конструкций:

1.        Штифтовые  конструкции, в которых надкорневая часть только соприкасается с культей зуба;

а)        пластмассовый штифтовый зуб;

б)        стандартные штифтовые конструкции (Логана, Дэвиса, Дюваля, Бонвиля, Форстера, Стиля);

в)        паяный штифтовый зуб;

г)        литой штифтовый зуб.

Недостатком этих конструкций является доступ ротовой жидкости в корневой канал из-за отсутствия герметичности.

2.        Штифтовые  зубы, при которых устье корневого канала герметично закрывается вкладкой:

а)        по Ильиной-Маркосян;

б)        по Цитрину;

в)        штифтовая культевая вкладка;

г)        по Штейнбергу;

д)        по Константинову.

3.        Штифтовые  конструкции, которые герметически  за­крывают культю зуба не только надкорневой пластинкой, но дополнительно кольцом или полукольцом:

а)        по Катцу;

б)        поАхмедову;

в)        по Шаровой с соавторами;

г)        по Ортону.

 

Классификация современных штифтовых конструкций:

1. Штифтовые конструкции, применяемые для ургентной помощи как для временного, так и для постоянного восстановления коронковой части зуба (пластмассовый штифтовый зуб, штифтовый зуб по Ширакой и др.). 

2. Универсальные, индивидуально  изготавливаемые цельнолитые штифтовые  конструкции (культевая штифтовая  коронка по Копейкину, культевой  штифтовый зуб, составные культевые  штифтовые вкладки). 

3. Промышленно изготовленные  штифты и культевые вкладки (RADIX-ANKER, CYTCO, MOOSER, IKADENT, C-POST и др.) 

4. Композитные культевые  вкладки, армированные полимерными  волокнами ("Ribbond" и др.) 

5. Штифтовые конструкции  для лечения переломов корней (литая культевая штифтовая вкладка  с внутрикультевым каналом и резьбовым штифтом Брагина Е.А. с соавт., внутрикорневые штифты и апикальная титановая вкладка Грибана А.М. с соавт.)

6. Трансдентальные штифты (эндодонто-эндооссальные имплантаты) и парапульпарные штифты.

 

Показания к применению штифтовых конструкций:

1. Штифтовые зубы применяют  для восстановления коронковой части зуба при полном ее отсутствии или значительном разрушении (индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба 0,8 и более). 

2. В качестве опоры  мостовидного протеза. 

3. Штифтовые конструкции  в комбинации с другими элементами  для шинирования зубов при заболеваниях пародонта. 

4. Для армирования депульпированных зубов. 

5. Штифты для реплантируемых зубов.

 

Противопоказания к применению штифтовых конструкций:

1. Некупированные патологические  изменения в периапикальных тканях. 

2. Непроходимость корневых  каналов. 

3. Короткие корни с  истонченными стенками. 

4. Атрофия костной ткани  альвеолярного отростка у корня  на 3/4 и более. 

5. Разрушение корня более  чем на 1/4 его длины. 

6. Дефект какой-либо из  стенок корня равный или больший 1/4 величины корня.

В блоках, объединяющих большую группу зубов, а также для кламмерной фиксации, не рекомендуется использовать корни со значительными кистозными изменениями периапикальных тканей, даже при успешно проведенном их лечении.

 

Требования, предъявляемые к корням зубов, служащих опорой штифтовых конструкций:

1. Канал корня должен  быть хорошо проходим на протяжении, равном длине штифта. 

2. Околоверхушечная часть корневого канала должна быть хорошо запломбирована и верхушечный пародонт лишен признаков острого или хронического воспаления (гранулема, кистогранулема, киста и пр.). При наличии околоверхушечных изменений, если они не носят обширного характера, отсутствии свищей и хорошем пломбировании верхушки корня допустимо протезирование штифтовым зубом. При значительном поражении пародонта верхушки корня протезирование штифтовым зубом может быть осуществлено после резекции корня, если остается достаточная длина корня. 

3. Корень должен иметь  длину большую, чем высота будущей  коронки.

4. Стенки должны иметь  достаточную толщину (не менее 2 мм), чтобы противостоять жевательному  давлению, передаваемому через штифт, а выступающая часть - твердой, не  пораженной кариесом. 

5. Культя корня должна  быть открытой. Если она прикрыта  десной, то производят гингивэктомию. 

6. Корень должен быть  устойчивым.

 

Исходя из клинического состояния надальвеолярной части можно выделить 4 типа корней, которые можно использовать в качестве опоры при восстановлении коронковой части зубов (Ф.Н. Цуканова, 1986): 

I тип - корни с сохранившейся  наддесневой частью (2 мм и более); 

II тип - корни на уровне  десны с сохранением стенок; 

III тип - корни, края которых  скрыты под десной; 

IV тип - корни с разрушением  бифуркации. 

 

Выбор конструкции штифтового зуба зависит от величины сохранившейся наддесневой части корня зуба, вида прикуса и других условий. Так, при глубоком прикусе для восстановления передних зубов можно применять только цельнолитые штифтовые зубы с пластмассовой или керамической облицовкой. В тех случаях, когда часть передних зубов выступает над десной на 1-2 мм (I тип), показаны штифтовые зубы по Ричмонду, Катцу, Шаргородскому, Ахмедову, Ильиной-Маркосян, Девису, Логану, или культевая штифтовая вкладка по Копейкину, а в группе боковых зубов - только культевая штифтовая коронка по Копейкину или культевой штифтовый зуб. При II типе корней могут быть применены штифтовые зубы по Ильиной-Маркосян, Цитрину, Ортону, Логану, Девису, Копейкину, пластмассовый штифтовый зуб.

При III и IV типах корней показана культевая штифтовая вкладка по Копейкину, кроме того, восстановление коронковой части таких зубов можно произвести при помощи анкерных штифтов с последующим покрытием цельнолитыми коронками. 

 

Характеристика различных видов штифтовых конструкций.

Штифтовый зуб с кольцом по Ричмонду. В настоящее время используется крайне редко. Данная конструкция состоит из кольца, надкорневой защитной пластинки и штифта. Ее можно изготовить, если коронковая часть выступает над десной на 2-3 мм. Измеряют окружность корня тонкой проволокой или дентиметром. Соответственно этой длине изготавливают кольцо из золотого сплава 900 пробы, толщиной 0,25-0,28 мм, высотой - 4-4,5 мм, к которому припаивают пластинку для получения колпачка. После припасовки колпачка на корне в пластинке делают отверстие, через которое припасовывают штифт из золотоплатинового сплава, снимают слепок, получают модель, на которой штифт золотым припоем соединяется с колпачком, и вновь его накладывают на культю. Получают полные оттиски с зубных рядов обеих челюстей, модели загипсовывают в окклюдатор. Моделируют из воска будущее металлическое ложе для фасетки, отливают его и спаивают с колпачком. Затем пришлифовывают и присоединяют к колпачку и металлическому ложу фарфоровую фасетку или изготавливают пластмассовую облицовку. После этого штифтовый зуб припасовывают и укрепляют цементом. 

 

В связи со сложностью изготовления паяного колпачка распространение получила конструкция со штампованным стальным колпачком - штифтовый зуб по Ричмонду в модификации ММСИ. Защитный колпачок является главным достоинством конструкции штифтового зуба по Ричмонду: кольцо обеспечивает надежную защиту выступающей над десной части корня от попадания слюны, развития кариеса и расцементирования.

 

 

Положительные качества:

- возможность применения  при тонких стенках корня зуба, укрепляет их кольцом;

- колпачок препятствует  попаданию слюны и расцементировке штифтовой конструкции;

- может применяться как  опора мостовидного протеза.

Отрицательные качества:

- просвечивание металла  в области шейки зуба, пластмасса  быстро изменяет цвет.

 

Штифтовый зуб по Ахмедову. Корень зуба препарируют с соблюдением правил обработки зуба под полную металлическую коронку. Культя зуба служит опорой для плотного прилегания края коронки и обязательно должна выступать над уровнем десны. После припасовки металлической коронки оральную стенку коронки перфорируют бором соответственно проекции корневого канала, сквозь отверстие в корневой канал вводят ранее припасованный штифт из нержавеющей проволоки. Получают слепок со штифтом и определяют цвет пластмассы. В лаборатории получают модель, припаивают штифт к коронке и вырезают на ее вестибулярной поверхности окошко. После облицовки припасовывают коронку со штифтом во рту. 

       

Штифтовый зуб по Ильиной-Маркосян состоит из проволочного штифта и литой вкладки кубической формы, которая исключает вращение штифта и герметически закрывает корневой канал, препятствуя  попаданию в него слюны. Клинические этапы изготовления зуба: подготовка поверхности корня и его устьевой части для вкладки, расширение корневого канала, припасовка штифта, получение слепка, моделирование вкладки, установка штифта, припасовка отлитой вкладки с защитной пластинкой и штифтом, получение гипсового слепка, наложение и фиксация готового штифтового зуба. Выступающую часть корня сошлифовывают до уровня десны, затем в устьевой части канала формируют полость кубической формы для вкладки, которую моделируют прямым методом путем вдавливания размягченного воска в подготовленный зуб. Затем в корневой канал вводят разогретый проволочный штифт. Свободный конец штифта предварительно сплющивают и изгибают под прямым углом. После уточнения качества прилегания восковой вкладки к зубу ее вместе со штифтом извлекают, очищают от излишков воска и передают в литейную. Поперечное сечение литой вкладки 2-3 мм. 

 

 

Многие клиницисты справедливо отмечают сложность изготовления этого штифтового зуба, а также то, что при этом еще больше ослабляются стенки корня, увеличивается возможность их поломки и особенно боковых. 

 

Штифтовый зуб по Цитрину. Цитрин Д.Н. предложил вместо кубической формы вкладку в виде двух встречных треугольников, соединенных вершинами. Он считает их более устойчивыми в передне-заднем направлении, и при этом требуется меньшее препарирование боковых стенок канала. 

 

Культевая штифтовая коронка по Копейкину (культевая штифтовая вкладка). Культевая штифтовая коронка представляет собой цельнолитую конструкцию, состоящую из искусственной культи коронковой части зуба, внутрикорневого штифта или штифтов, покрывающихся коронкой (штампованной, литой и др.).

Положительные качества:

- могут служить опорными  элементами несъемных и съемных  протезов;

- позволяют восстанавливать  большинство корней зубов, как  однокорневых, так и многокорневых;

- возможность неоднократной  замены без извлечения культи;

- возможность восстановления  зубов, разрушенных ниже уровня  десны;

- возможность восстановления  многокорневых зубов с разъединенными корнями;

- облегчается протезирование  мостовидными протезами с опорой  на корни зубов, так как культями  компенсируется непараллельность корневых каналов;

- восстановление коронковой части патологически стертых зубов. 

Титановые эндоканальные и пассивные анкерные штифты.

IKADENT

RADIX-ANKER

 

Принципы подготовки зуба к протезированию с помощью штифтовой конструкции.

При всех конструкциях штифтовых зубов необходимо подготовить наддесневую часть зуба, расширить корневой канал. Подготовку культи зуба следует начинать с иссечения размягченного дентина, тонких стенок и выступов коронки зуба с использованием шаровидных, фиссурных, пламевидных боров, фасонных головок и сепарационных дисков. С целью предотвращения развития вторичного кариеса и прочного соединения поверхности культи зуба и штифтовой конструкции необходимо сошлифовывание пораженных твердых тканей зуба до здоровых тканей.

С помощью эндодонтического набора, боров, корневых сверел, римеров формируют ложе для штифта так, чтобы штифт погружался в канал на 2/3 - 1/2 длины корня, при этом внутрикорневая часть штифтового зуба должна быть несколько длиннее или равной надкорневой.

Расширение корневого канала нужно осуществлять под контролем рентгенограммы. В процессе разработки канала корня его стенки должны иметь толщину не менее 1-1,5 мм.

 

Расширение канала проводят с учетом анатомического строения корня и толщины его стенок. Для исключения вращения штифта устье канала следует формировать овальной формы. У передних зубов нужно избегать истончения губной стенки в придесневой трети корня, а у нижних - наоборот язычной, находящихся под значительным давлением при смыкании зубов.