Штифтовые конструкции

  

Чем толще и длиннее штифт, тем больше площадь его поверхности, а следовательно, и больше сцепление между штифтом и корнем, осуществляемое посредством цемента. При расширении канала не рекомендуется истончать стенку корня менее 1,5 мм, исключение допустимо для нижних резцов и вторых премоляров. Для увеличения толщины штифта и для предупреждения его вращения устье канала расширяют с учетом как формы самого канала, так и направления сил, которые действуют на зуб во время центральной и других окклюзий. Для сплюснутых корней устье можно расширить в вестибулярном направлении с образованием дополнительной полости в устье канала, но глубиной не более 2 мм. 

 

Угол схождения (конвергенция) также имеет значение для устойчивости штифта. Лучшими свойствами в этом отношении обладают цилиндрические штифты, однако несмотря на удобство описанной формы, конические штифты продолжают широко применяться, поскольку они соответствуют форме корневых каналов и легко в него вводятся. 

 

Моделирование искусственной культи со штифтом.

Наибольшее распространение получил прямой способ.

Он заключается в следующем: подготовленный под культю корень изолируется ватным тампоном или коффердамом от слюны.

Полость для штифта освобождается от опилок струей воздуха, затем стенки ее увлажняются отжатой ватной турундой. Палочке моделировочного воска (лавакс), разогретой до пластичного состояния (лучше в горячей воде), придают конусовидную форму и прижимают к поверхности корня с таким расчетом, чтобы воск заполнил подготовленный канал корня и дал хороший отпечаток его поверхности. Сквозь воск, покрывающий поверхность корня, в канал вводят заранее припасованный металлический штифт диаметром 1-1,5 мм из упругой стальной проволоки, разогретой над пламенем спиртовки до температуры плавления воска. При создании культи моляров или премоляров, как правило, заготавливают 2-3 штифта: один (более длинный) вводят в большой хорошо проходимый и имеющий более толстые стенки корневой канал. Другие штифты делают более короткими и вводят в оставшиеся каналы. Оси большого и малых штифтов должны быть параллельны.

Охлажденную струей холодной воды заготовку выводят из канала. Совпадение кончиков проволоки и воскового штифта означает, что корневой канал хорошо проходим и получено его негативное отображение на всю длину.

При широких, хорошо проходимых каналах можно отказаться от введения металлического штифта в восковую композицию вкладки, если удалось получить отображение ее внутрикорневой части нужной длины. 

Затем моделируют искусственную культю, форма которой зависит от будущей коронки. Для этого при помощи моделировочных шпателей создают направление, необходимый зазор между соседними зубами и антагонистами, закругляют углы, создают некоторое сужение в направлении режущего края, также формируют по показанию уступ. Смоделированную культевую штифтовую вкладку выводят из корневого канала, помещают в сосуд с холодной водой и передают в лабораторию для отливки из металла.

 

Непрямой (обратный, косвенный) метод изготовления культевой вкладки.

Предусматривает получение двухслойного оттиска с поверхности корня и корневого канала, при этом в канал корня из шприца нагнетается силиконовый материал (Lastic Xtra, экзафлекс, альфасил).

 

 

По полученному оттиску отливается рабочая модель из сверхпрочного гипса или огнеупорная модель, на которой техником производится моделировка восковой композиции культевой вкладки.

 

Моделировка вкладки из беззольной пластмассы.

Самым простым и надежным способом изготовления разборных вкладок является способ с моделировкой монолитной вкладки с пронизающими ее каналами для дополнительных штифтов.

Для этого часто используются  моделировочные беззольные пластмассы Duralay и Pattern Resin GC.

 

      Чтобы пластмасса не прилипала к гипсовой модели, каналы и внутренние стенки гипсовой культи обрабатывают тонким слоем вазелина, излишки вазелина раздувают сжатым воздухом, а из каналов удаляют ватной турундой на толстом К-файле.

Перед работой следует решить, какой или какие из каналов будут основные, а какие дополнительные. В основной канал будет входить основной штифт, единый с телом вкладки, а дополнительные штифты будут пронизывать тело вкладки и входить в дополнительный(е) канал(ы).

Зачастую в нижних молярах в передних корнях каналы параллельны друг другу, и тогда предпочтительнее сделать один дополнительный штифт, входящий в задний корень, и два основных штифта, единые с телом вкладки.

Сначала изготавливаются дополнительные штифты.

Если имеется набор стандартных беззольных штифтов и калиброванные под них фрезы, это значительно облегчает работу и слепок снимается уже со штифтами. Если же есть только стандартный набор с тонкими стандартными беззольными штифтами, то для изготовления индивидуальных дополнительных штифтов нужного диаметра требуется еще этап.

Разводится пластмасса достаточно жидко, стандартный штифт из набора окунается в пластмассу и, пока на нем есть капельки пластмассы, вводится в канал.

Эти манипуляции повторяются несколько раз, пока канал не заполнится пластмассой, штифт окунается в уже густеющую пластмассу последний раз и плавно вводится в канал и удерживается в положении, соответствующем направлению оси канала до затвердевания. Затем дополнительный штифт выводится, и на внеканальную часть для достижения достаточной толщины штифта наносятся дополнительные слои пластмассы. Наносить пластмассу с помощью кисти, предварительно смочив ее мономером и коснувшись порошка. При этом получается влажный комочек пластмассы, который немедленно наносят на необходимый участок. После этого дополнительный штифт истончают до необходимого диаметра фрезой.

Так изготавливают 1, 2 и, реже, 3 дополнительных штифта. Для предотвращения склеивания дополнительного штифта с окружающей пластмассой следует облить внеканальную часть штифта жидким воском так, чтобы получился очень тонкий слой. Это очень важный этап, невыполнение которого испортит работу.

Следующим этапом изготавливают тело вкладки.

При необходимости гипсовая культя повторно обрабатывается вазелином. В каналы гипсовой модели вводят дополнительные штифты.

Для армирования пластмассы в основном канале заранее готовят маленький беззольный штифтик, который должен легко входить в свой канал при находящихся на местах дополнительных штифтах.

Моделировочная пластмасса разводится в тигильке, а затем переливается в 2-х граммовый шприц. Консистенция пластмассы должна быть достаточно жидкой чтобы течь. С помощью иглы с широким просветом, от набора кислоты для протравливания эмали, пластмасса вводится в основной канал. На маленький беззольный штифт также наносят каплю пластмассы и вводят его в основной канал. Затем из шприца пластмассу вводят в полость зуба, между дополнительными штифтами и вокруг них, стараясь, чтобы вокруг штифтов пластмасса находилась чуть выше необходимой высоты вкладки, однако не покрывала их полностью.

На этом этапе пластмасса должна покрыть культю гипсового зуба по всему будущему периметру вкладки, однако весь объем вкладки за один раз восстановить обычно не удается, так как пластмасса растекается по гипсу, заходит в поднутрения и после затвердения ее достаточно тяжело снять с модели. Поэтому доведя уровень пластмассы до нормы в области дополнительных штифтов, необходимо дождаться ее практически полного затвердевания и аккуратно покрутить на 10–15 градусов в разные стороны дополнительный(е) штифт(ы) для предотвращения их склеивания с телом вкладки.

После окончательного затвердевания пластмассы дополнительные штифты вынимают, тело вкладки с основным(и) штифтом(амии) достают из модели, осматривают, а затем, при необходимости, кисточкой наносят где необходимо пластмассу (Pattern resin GC).

После этого вкладку препарируют фрезой, придают окончательную форму, размер, подгоняют под антагонисты, очищают от опилок и отдают в литейную.

Выбор сплава для отливки культевых вкладок.

Сплавы должны обладать следующими качествами:

биоинертностью,

твердостью,

способностью противостоять деформирующим нагрузкам (упругостью),

малой усадкой при литье,

низким коэффициентом термической проводимости,

с точки зрения биоинертности предпочтителен титан. 

 

Бактерицидными свойствами обладают серебряные и серебряно-палладиевые сплавы. Однако после применения серебряных культевых штифтовых вкладок нередко наблюдается пигментация окружающей зуб десны, особенно в случае восстановления корней, разрушенных ниже уровня десны. 

Хромоникелевый сплав обладает большой усадкой и, кроме того, никель имеет цитотоксическое действие.

Хромокобальтовый сплав обладает высокой твердостью, малой усадкой, но труден в обработке. 

Золотой сплав по своим характеристикам наиболее оптимален.

Обработка готовых вкладок и их фиксация в зубах.

Готовую вкладку, пришедшую из зуботехнической лаборатории, необходимо припасовать. Методика припасовки с помощью корригирующего слоя силиконовой слепочной массы такая же как для литых коронок. Все участки преждевременных контактов должны быть удалены. Добейтесь очень тонкого равномерного слоя коррегирующей массы. 

Для фиксации вкладок могут применяться различные виды цементов и бондинговых систем. По данным литературы, лучшими материалами для фиксации штифтовых культевых вкладок являются композитные цементы.       

Перед фиксацией вкладка обезжиривается, подпиливаются дополнительные штифты, чтобы после фиксации их можно было обломать, зуб обрабатывается йодом, просушивается. Каналонаполнителем вводится цемент сразу во все каналы. Цемент наносится на вкладку, основной штифт и помещается на место, затем цемент наносят на дополнительные штифты и вводят их в свои каналы. После этого вся вкладка как следует придавливается. После затвердевания цемента дополнительные штифты обламывают или отпиливают, место их вхождения в тело вкладки заполировывают. Препарирование зуба под коронку следует провести в другое посещение.

 

Цельнолитые штифтовые зубы.

Для цельнолитых штифтовых зубов характерно соединение отдельных частей во время литья без применения припоя. Они могут быть как цельнометаллическими, так и иметь фарфоровую или пластмассовую облицовку. 

Наряду с вышеперечисленными показаниями протезирование цельнолитыми культевыми штифтовыми зубами может дать наилучшие результаты при отсутствии коронковой части боковых зубов, осложненным феноменом Попова-Годона, когда в следствие недостаточного расстояния от корня разрушенного зуба до окклюзионной поверхности антагониста невозможно или малоэффективно применение штифтовых зубов других конструкций без предварительного устранения зубоальвеолярного удлинения.

Цельнолитые штифтовые зубы отливают из кобальтохромового, хромоникелевого, золотоплатинового сплавов. При подготовке поверхности корня учитывают степень усадки сплава. Из перечисленных сплавов наибольшая объемная усадка у хромоникелевого сплава, поэтому для того чтобы компенсировать ее, поверхность корня делают прямой, вогнутой либо скошенной в вестибулярную и оральную стороны от канала. При использовании сплавов, которые дают меньшую усадку, поверхность корня должна быть скошена в вестибулярную сторону.

1) металлическая конструкция;   2) серебряная конструкция;            3) золотая конструкция.

 

При сохраненной наддесневой части зуба производится ее препарирование как под цельнолитую коронку с созданием угла конусности 5 градусов. Пломбированный корневой канал раскрывается на 1/2-1/3 длины. Получается двуслойный оттиск, при этом коррегирующая паста вводится в корневые каналы шприцом. Изготавливается рабочая модель из сверхпрочного гипса, покрывающаяся слоем изоляционного лака, компенсирующего усадку сплава, из которого будет производиться отливка. Полученная восковая композиция штифтового зуба переводится в металл, припасовывается и фиксируется на зубе цементом. 

 

Фиксация культевых вкладок.

Исследования влияния метода цементирования на ретенцию культевых штифтовых вкладок показали, что при сравнении трех методов введения цемента: а) цемент накладывался на штифт вкладки; б) вводился только в канал зуба; в) на штифт и в канал - наилучшая ретенция вкладок наблюдалась при втором способе.

 

Восстановление разрушенной коронки многокорневых зубов.

Восстановление разрушенной коронки многокорневых зубов сопряжено с некоторыми трудностями: невозможностью применения большинства известных конструкций штифтовых зубов, отсутствием параллельности между корневыми каналами и др. В подобной ситуации одними из лучших признаны культевые штифтовые вкладки. В традиционном исполнении, вследствие часто встречающейся непараллельности корневых каналов, в наиболее проходимый канал изготавливается основной штифт, погружающийся в него на максимально возможную глубину, а в другие - вспомогательные, погружающиеся на незначительную глубину. Для более рационального восстановления разрушенной коронковой части многокорневых зубов с непараллельными корневыми каналами целесообразно применение составной культевой штифтовой вкладки, состоящей из двух, трех частей, соединяемых между собой по типу "замка", например в виде "ласточкиного хвоста".

 

В.Н. Копейкин предлагает культевую коронку, состоящую из двух разъемных деталей: частичной культи со штифтом, укрепляемым в одном из каналов многокорневого зуба и собственно коронки со штифтом, укрепляемым в другом канале этого же зуба, имеющей углубление, точно соответствующее форме частичной культи. Её изготавливают в два посещения. При первом посещении разрабатывают корневые каналы на 1/2-1/3 их длины. Для штифта собственно коронки выбирается небный - для верхних зубов, дистальный - для нижних, для штифта частичной культи - обычно медиальнощечный, но можно использовать каналы в любой комбинации. В расширенные каналы припасовывают пластмассовые штифты, изготовленные из полимеризованной пластмассы (расцветки от норакрилабазиса, старых съемных протезов и др.). Моделируют частичную культю из пластмассового теста на припасованном и введенном в канал штифте. После полимеризации заготовке придается нужная форма, при этом необходимо, чтобы сторона частичной культи, прилежащая к штифту коронки или к каналу, выбранному для него, была параллельна ему, или же угол, образованный линией, перпендикулярной оси штифта коронки и опущенный на линию, проведенную вдоль стороны частичной культи, прилежащей к штифту коронки, составлял не менее 90О. Остальные стороны частичной культи сводятся слегка на конус. Изготовленную таким образом из быстротвердеющей пластмассы частичную культю фиксируют в канале зуба любой пастой для временной фиксации (репин, дентин) и смазывают тонким слоем вазелина. Аналогично из пластмассового теста моделируют собственно коронку. После уточнения границ частичной культи и собственно коронки воском непосредственно на зубе обе детали передают в лабораторию, где их переводят в металл.