Сестринский процесс при угрожающих преждевременных родах

• Наблюдение за раскрытием шейки матки 1 раз в сутки и выделениями из половых путей.

• Медсестра окажет помощь врачу при  проведении гинекологического и влагалищного осмотра, которое имеет очень большое значение для выявления  изменений влагалища и раскрытия шейки матки.

Медсестра подготовит пациентку  к исследованию, объяснит цель и  ход процедуры.

Медсестра предложит пациентке  опорожнить мочевой пузырь.

Алгоритм проведения осмотра с помощью зеркал

1. Положить на кресло клеенку.
2. Предложить пациентке лечь на гинекологическое кресло.
3. Обработать руки.
4. Надеть стерильные перчатки.
5. Взять зеркало в правую руку.
6. Развести левой рукой, указательным и большим пальцами, большие половые губы.
7. Ввести зеркало в половую щель до середины влагалища в прямом размере.
8. Перевести зеркало в поперечный размер и продвинуть до заднего свода, слегка надавливая на промежность.
9. Взять подъемник в левую руку.
10. Ввести подъемник во влагалище по ложкообразному зеркалу до середины в прямом размере, затем перевести в поперечный размер.
11. Продвинуть подъемник до конца переднего свода влагалища, слегка надавливая на переднюю стенку влагалища.
12. Развести зеркало. Осмотреть стенки влагалища и шейку матки.
13. Извлечь зеркало в обратном порядке: сначала подъемник, затем ложкообразное зеркало.

                                          Влагалищное исследование  

Производится путем введения 2-го и 3-го пальцев во влагалище.

При этом представляется возможным  определить ширину входа во влагалище, состояние промежности, мышц тазового дна, длину влагалища, глубину влагалищных  сводов, длину и состояние влагалищной  части шейки матки.

                            Двуручное влагалищное исследование:

1. Медсестра положит на гинекологическое кресло клеенку.
2. Уложит пациентку на гинекологическое кресло.
3. Врач и медсестра обработают руки.
4. Врач и медсестра наденут стерильные перчатки.
5. Врач разведёт указательным и большим пальцами левой руки большие и малые половые губы.
6. Врач приведёт пальцы правой руки в акушерское положение: большой палец необходимо отвести в сторону, безымянный и мизинец прижать к ладони, средний и указательный выпрямить и сомкнуть.
7. Врач введёт во влагалище средний и указательный пальцы правой руки, надавливая на промежность.
8. Врач расположит пальцы правой руки в переднем своде влагалища.
9. Врач положит левую руку немного выше лобкового сочленения на переднюю брюшную стенку.
10. Врач сблизит пальцы обеих рук, найдёт матку методом пальпации.
11. Врач определит положение, величину, форму, консистенцию, подвижность и чувствительность матки.
12. Переместит пальцы наружной и внутренней рук поочередно в боковые своды влагалища.
13. Определит состояние придатков.
14. Извлечёт пальцы правой руки из влагалища.

5.Медсестра обеспечит, по назначению врача, консультации специалистов (взаимозависимое вмешательство).

6. Медсестра обеспечит  подготовку пациентки к дополнительным методам обследования (независимое вмешательство).

• Медсестра получит  информированное согласие больной на лечение и обследование.
• Разъяснит женщине необходимость проведения исследований и сдачи анализов.
• Проведёт инструктаж, как правильно подготовиться к предстоящему обследованию, где и когда оно будет проходить.
• Проведёт непосредственную подготовку больной к исследованию (бритье волос, постановка очистительных клизм, санация влагалища, выдача посуды для сбора мочи, забор крови из локтевой вены).
• Медсестра обеспечит и проконтролирует  сдачу обязательных анализов: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови, резус фактор, кровь на реакцию Вассермана, кровь на ВИЧ.
• Организует непосредственное проведение обследования пациентки (отведёт пациентку в лабораторию, смотровую комнату).
• Медсестра окажет помощь врачу при инструментальных методах обследования.
• Медсестра подготовит пациентку к УЗИ органов малого таза.

Объяснит пациентке, что при явке на УЗИ необходимо иметь свои документы (паспорт, страховой полис, карту), пеленку. Медсестра расскажет пациентке цель и ход проведения УЗИ, что УЗИ необходимо для определения развития уже сформировавшегося плода, пороков развития и аномалий, вплоть, до самых незначительных. Медсестра сопроводит пациентку к кабинету УЗИ.

7.Медсестра обеспечит  и проконтролирует соблюдение  санитарно-эпидемиологического режима (независимое вмешательство).

• Медсестра обеспечит и проконтролирует санэпидрежим в ЛПУ по соответствующим приказам МЗ РФ.
• Обеспечит соблюдение санэпидрежима при подготовке смотровых кабинетов, малых и больших операционных: проведение ежедневной влажной уборки, накрытие стерильных столов, проведение плановых и внеплановых генеральных уборок.
• Проконтролирует обработку гинекологических инструментов многоразового использования для смотровых кабинетов.
• Медсестра проконтролирует проведение влажной уборки в отделении, палате, санузлах с дезинфицирующими средствами.
• Обеспечит контроль за состоянием палаты, прикроватной тумбочки.
• Контроль проветривания палаты.
• Контроль за состоянием нательного и постельного белья по мере загрязнения.
• Соблюдение санэпидрежима при посещении пациентки родственниками.

8.Медсестра обеспечит  и проконтролирует соблюдение диетотерапии (независимое).

• Медсестра объяснит пациентке назначенную врачом, расскажет пациентке что питание должно быть регулярным и с высоким содержанием белка , витаминов и микроэлементов.
• Медсестра проконтролирует соблюдение диеты.
• Медсестра проведёт беседу о необходимости соблюдения режима питания. Расскажет пациентке, что правильное питание необходимо для полноценного развития плода и профилактики анемии у пациентки.
• Медсестра познакомит родственников с особенностями питания пациентки.
• Медсестра проконтролирует передачи и сроки годности продуктов.

9.Медсестра обеспечит ведение медицинской документации (независимое вмешательство).

• Ведение сестринской истории болезни.
• Заполнение врачебно-сестринских листов назначений.
• Ведение температурного листа.
• Ведение документации по санэпидрежиму ЛПУ.
• Заполнение бланков анализов, направлений в лабораторию.
• Ведение сестринских журналов по выполнению манипуляций.
• Работа с врачебными историями болезни.

5 этап - оценка эффективности сестринских   вмешательств.

Краткосрочная цель: Пациентка отметила уменьшение болей внизу живота через 40 минут в результате совместных действий врача, медсестры и пациентки. Цель достигнута.

Долгосрочная  цель: У пациентки нет болей внизу живота к концу 7 дня в результате совместных действий врача, медсестры и пациента. Цель достигнута.

Приоритетная  проблема № 2:Беспокойство пациентки за исход беременности, в связи с отсутствием знаний о заболевании.

Краткосрочная цель: Пациентка отметит уменьшение беспокойства в течение трёх дней в результате совместных действий врача, медсестры и пациентки.

Долгосрочная  цель: У пациентки не будет беспокойства и тревоги к 10дню в результате совместных действий врача, медсестры и пациентки и её родственников. Пациентка и её родственники будут демонстрировать знания о беременности.

План  сестринского ухода(3 этап) и реализация сестринских вмешательств(4 этап).

• Медсестра создаст психический покой в палате.
•   Медсестра   установит доверительные, равноправные отношения с пациенткой. Медсестра должна уважительно относиться к ценностным ориентациям и взглядам женщины.
• Медсестра успокоит пациентку, скажет, что с малышом будет всё хорошо. Совместно с врачом медсестра расскажет пациентке о течении её беременности. Даст информацию о факторах риска, которые привели к угрозе преждевременных родов.
• Медсестра должна дать положительную установку у пациентки  на беременность и дальнейшие роды. Медсестра проведёт беседу, которая направлена на устранение отрицательных эмоций, связанных с беременностью. Медсестра научит пациентку  воспринимать беременность  как физиологический процесс, а также создаст хороший эмоциональный фон и уверенность в благоприятном течении беременности.
• Медсестра обеспечит для преодоления беспокойства пациентки присутствие близкого человека, которому женщина доверяет, это может быть не только муж, но и врач, акушерка, с который у роженицы сложились доверительные отношения.
• Медсестра по назначению врача обеспечит проведение процедуры электросон, для рефлекторного воздействия на ЦНС, для создания седативного эффекта.
• Медсестра проведёт беседу с родственниками, объяснит необходимость психологического покоя для пациентки.
•   При необходимости медсестра обеспечит проведение консультации психотерапевта и медицинского психолога.

  5 этап - оценка эффективности сестринских вмешательств.

Краткосрочная цель: Пациентка отметила уменьшение беспокойства через 3 дня в результате совместных действий врача, медсестры и пациентки. Цель достигнута.

Долгосрочная  цель: У пациентки нет беспокойства и тревоги к 10 дню лечения в результате совместных действий врача, медсестры и пациента. Пациентка демонстрирует знания о течении своей беременности и факторах риска угрозы её прерывания. Цель достигнута.

Сестринское обеспечение.

 

Для достижения целей  лечения медсестрой должно быть обеспечено наличие:

Чистая и тёплая палата. Кровать. Чистое нательное и постельное бельё, которое должно меняться 1 раз  в 7 дней и по мере загрязнения. Клеёнки, полотенца. Уборочный инвентарь.

Кварцевые лампы. Дезинфицирующие средства. Промаркированные ёмкости с дезрастворами, для дезинфекции полов, стен, отходов, инструментария. Градусники. Стерильные шприцы и иглы, жгуты. Аптечки для оказания неотложной помощи. Лекарственные препараты. Пробирки для забора крови. Ёмкости для сбора мочи.

Канцтовары. Бахилы и халаты для посетителей.

 

Для выслушивания и оценки сердцебиения плода медсестра обеспечит наличие: акушерский стетоскоп, ватные шарики, секундомер , 70% этиловый спирт ,кушетка, клеенка ,индивидуальная карта беременной.

Для измерение наружных размеров таза необходим: тазомер, ватные шарики , 70% этиловый спирт, кушетка ,клеенка ,индивидуальная карта беременной.

Для наружных приемов акушерского исследования:  кушетка ,клеенка, индивидуальная карта.

Для измерения окружности живота, определение высоты стояния дна матки, измерения индекса Соловьева необходимы: сантиметровая лента ,ватные шарики ,70% этиловый спирт ,кушетка ,клеенка ,индивидуальная карта беременной

Для измерения АД у беременной необходимы: тонометр ,стетофонендоскоп, индивидуальная карта беременной

Для акушерско-гинекологического  обследования необходимы: гинекологическое кресло, стерильный многоразовый или одноразовый инструментарий (зеркала,  перчатки, подкладная клеенка).

 

 

 

 

 

 

 

5.Сестринский  процесс при лечении данной  патологии (основные методы и  виды лечения, особенности сестринского  процесса при них).

Лечение преждевременных родов должно включать в себя 4 составляющих:

1.Токолитическая терапия, т.е. лечение, направленное на снижение маточной сократительной активности.

Существуют несколько  групп токолитических (снимающих сократительную активность матки) препаратов: 
- β-адреномиметики: гинипрал, партусистен, тербуталин, сальбутамол. Партусистен медсестра начинает вводить внутривенно капельно, по 10 мл. в 250 мл. физиологического раствора со скоростью 10 – 15 капель в минуту в течение 4 – 6 часов. Скорость введения препаратов зависит от индивидуальной его переносимости, что проявляется такими побочными, как тахикардия, тремор рук, снижение артериального давления, тошнота.

После окончания внутривенного введения партусистена этот же препарат назначают в таблетках. 

Противопоказания к назначению бета-миметиков: заболевания сердца, тиреотоксикоз, сахарный диабет, внутриматочная инфекция, кровотечения, связанные с патологией плаценты.

- магния сульфат 25% раствор  сернокислой магнезии (медсестра подготовит и введёт 10-12 г в/в на 5 % р-ре глюкозы) который применяют только внутривенно. В связи с наличием побочных эффектов для снятия сократительной активности матки его применяют в крайних случаях, когда по тем или иным причинам другие препараты противопоказаны. 

- 0,25% раствор новокаина (медсестра вводит 50-100 мл внутривенно капельно под контролем показателей АД).

- ингибиторы простагландин-синтетазы: индометацин. Назначают его преимущественно ректально, курсовая доза 1000мг. Применяют с 16 до 31 недели беременности в связи с наличием определенных побочных эффектов.

2. Профилактика респираторного дистресс синдрома плода (РДС), который является второй по значимости (первая - внутриутробное инфицирование) причиной смертности недоношенных, родившихся в сроке до 34 недель. До этого срока легкие плода являются «незрелыми» и не способными осуществлять самостоятельное дыхание. С этой целью внутривенно или внутримышечно используют препараты из группы кортикостероидов (гормонов надпочечников), а именно: бетаметазон, дексаметазон, целестон, дексазон ,которые способствуют синтезу сурфактанта и более быстрому созреванию легких плода. Беременным на курс лечения назначают 8-12 мг дексаметазона (по 4 мг в/м 2-3 дня или в таблетках по 3 мг 4 раза в сутки в 1 день, по 2 мг 3 раза на 2-ой день, по 2 мг 2 раза на 3-й день).

3. Обезболивание и седативная терапия (успокоительная). При угрожающих и начинающихся преждевременных родах назначают анальгетики (обезболивающие, такие как: анальгин, кеторол), возможно, в комбинации их со спазмолитиками (но-шпа (медсестра введёт 2 мл 2% раствора внутримышечно 2-4 раза в сутки), баралгин, папаверин). Из успокоительных препаратов медсестра даст настойку валерианы (10 капель 2 раза в день).

4. Антибиотики назначают с профилактической целью, т.к. самой частой причиной преждевременных родов является наличие инфекции в организме матери. Такая мера предосторожности позволяет избежать воспалительных послеродовых заболеваний у матери и помогает предотвратить инфицирование плода, начать лечение, если инфицирование уже произошло. 

5.Немедикаментозные средства для снижения сократительной деятельности матки: электрорелаксация, чрескожная электростимуляция, электроанальгезия, иглорефлексотерапия.

6.Физиотерапия: электрофорез магния синусоидальным модулированным током.