Сестринский процесс при угрожающих преждевременных родах

Пальпация  отдельных  мышечных групп безболезненна. Сила  мышц  достаточная, тонус  сохранен. Активные движения  в полном  объеме.

 

Лимфатические узлы

Пальпируются  следующие  группы лимфатических  узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые  справа. Остальные группы лимфатических  узлов не  пальпируются. Пальпируемые группы  лимфоузлов  безболезненны, эластичны, не  спаяны с окружающей  клетчаткой.

 

Исследование  области шеи

Набухания шейных вен нет. Щитовидная железа не пальпируется.

 

Дыхательная  система

Носовые  ходы свободны, отделяемого  из носа  нет.

При осмотре деформаций  грудной  клетки  нет.

Пальпаторно эластичность  грудной клетки  сохранена, голосовое дрожание  на  симметричных  участках проводится  одинаково.

При перкуссии границы  легких определяются  на 2 межреберья выше обычного уровня по всем линиям справа и слева, высота стояния верхушек  легких спереди - 3.5 см от ключицы справа  и слева. Поля  Кренига справа - 6 см, слева - 6 см .

При  сравнительной  перкуссии  над  симметричными участками  передних, боковых  и задних поверхностей  легких перкуторный  звук  одинаковый - ясный, легочной.

Аускультативная  картина: дыхание над всей  поверхностью  легких везикулярное. Хрипов, крепитации  и  шума  трения  плевры  не  прослушивается.

Сердечно-сосудистая  система

При  осмотре "сердечный  горб"  не определяется. Пульсации  сосудов не  видно. Пальпаторно  верхушечный толчок  определяется на  1  см  кнутри  от  срединноключичной  линии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок  достаточной силы, локализован. На  основании сердца пульсация сосудов пальпаторно  не  определяется.

Границы сердца соответствуют  норме для данного срока беременности.

Тоны сердца ясные. Ритм правильный.

I  тон громче на верхушке сердца, II тон - на основании сердца.

АД – 120/70 мм рт  ст.

Пульс  78  уд/мин, достаточного  наполнения  и  напряжения. Эластичность  стенки  сосуда сохранена. Дефицита  пульса  нет.

 

Органы желудочно-кишечного  тракта

Язык  влажный, чистый, по краям языка отпечатков зубов  нет.

Зубы желтоватого  цвета, дефектов  зубного  ряда  и признаков  кариеса не  отмечено. Десны розовые, умеренно влажные, выводные  протоки  слюнных желез не гиперемированы. Зев  не гиперемирован, миндалины  не выступают за  края  небных  дужек.

Глотание  жидкой и твердой  пищи не затруднено.

При осмотре живот правильной округлой формы, увеличен в объеме за счет беременной матки. Имеется расширение подкожных вен на передней брюшной  стенке.

 Поверхностная пальпация  живота безболезненна. 

Глубокая  пальпация отделов  кишечника затруднена из-за значительного  увеличения размеров матки.

Нижняя граница печени по перкуторным данным располагается на 3 см выше правой реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Стул  регулярный, оформленный, безболезненный, окраска  его  темная.

 

Мочеполовая  система

Жалоб  на  боли в поясничной области больная  не  предъявляет.

Симптом Пастернацкого   отрицателен с обеих сторон.

Мочеиспускание регулярное, безболезненно, моча светлая, прозрачная (со слов пациентки).

 

Нервная  система  и психический  статус

Состояние больной удовлетворительное, беспокойство, тревога за исход беременности, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Подавленности, раздражительности не отмечено. Сон не нарушен. В позе Ромберга больная устойчива. Функция  черепно-мозговых  нервов  сохранена. Сухожильные и  брюшные рефлексы не  повышены. Патологических  рефлексов и менингеальных симптомов  не  выявлено.

 

                           Объективное акушерское исследование.

1.Наружное.

Размеры таза:

-Distantia spinarum  25 см.   при норме 25-26 см.

-Distantia cristarum  27 см.   при норме 28-29 см.

-Distantia trochanterica  30 см.   при норме 30-31 см.

-Conjugata externa  20 см.   при норме 20-21 см.

 

Крестцовый ромб: 11х11 см.  при норме 10х10 – 11х11 см.

Индекс Соловьева: 14 см .  при норме 14 см и менее.

Высота дна матки над  лоном:  27 см.

Окружность живота:  86 см.

Матка при пальпации в  нормотонусе.

Положение плода:  продольное.

Предлежащая часть:  головка, баллотирует над входом в малый таз

Аускультация плода: сердцебиение плода выслушивается слева ниже пупка,     ясное, ритмичное, ЧСС плода – 140 уд/мин.

 

2.Влагалищное исследование.

Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Промежность нормальной высоты.

Влагалище нерожавшей, перегородки  во влагалище нет, стриктур и рубцовых изменений нет. Выделений нет.

Шейка матки укорочена  до 1.5 см, имеет признаки размягчения  по периферии, распложена по оси малого таза, цервикальный канал пропускает 1 палец. Пальпируется предлежащая головка, над входом в малый таз.

Седалищные ости и симфиз при пальпации без особенностей, крестцовая впадина емкая, мыс недостижим. Опухолей и экзостозов в малом  тазу не обнаружено.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2 этап  – оценка полученной информации, определение проблем пациента  и формулировка сестринских диагнозов.

Проблемы пациентки:

                                Приоритетные:

1.Тянущие боли внизу живота.

2. Беспокойство пациентки за исход беременности.

                               Потенциальные проблемы:

1.Возможности развития аномалий родовой деятельности.

2. Дородового излития околоплодных вод,

3. Возникновение хориоамнионита.

4.Инфицирование плода во время беременности и родов

5. Возникновение кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

6.Внутриутробная гипоксия  плода.

7. Гибель плода.

8. Анемия пациентки.

                                 Сестринские диагнозы:

1.Боли внизу живота, связанные с повышенным сокращением матки.

2. Беспокойство пациентки за исход беременности, в связи с отсутствием знаний о заболевании.

    

              3 этап-составление плана сестринского ухода.

Приоритетная  проблема №1: Тянущие боли внизу живота.

 

Формулировка  цели сестринского вмешательства

Краткосрочная цель: Пациентка отметит уменьшение болей внизу живота через 40 минут, в результате совместных действий врача, медсестры и пациентки.

Долгосрочная  цель: У пациентки не будет болей внизу живота к концу 7дня в результате совместных действий врача, медсестры и пациентки.

  План сестринского ухода и реализация сестринских вмешательств (4 этап).

1.Госпитализация пациентки в отделение патологии беременных (независимое вмешательство).

2.Медсестра обеспечит и проконтролирует соблюдение максимально-щадящего лечебно-охранительного режима для пациентки (независимое вмешательство).

• Медсестра разместит пациентку в палату, обеспечит полный постельный режим, физический покой (в целях снятия тонуса и напряжения матки).
• Медсестра установит доверительные отношения с пациенткой.
• Медсестра придаст пациентке положение в кровати с приподнятым ножным концом и объяснит пациентке, что данное положение необходимо сохранять. Объяснит что боли в животе связаны с сократимостью матки, а её сократимость связана с тем, что предлежащая часть плода механически воздействует на нижний сегмент матки, раздражая рецепторы, что способствует рефлекторному повышению тонуса и сократимости матки. При этом возникает повышенная опасность преждевременного (дородового) излития околоплодных вод, что приведет к необходимости досрочного родоразрешения при незрелом плоде.

Данное положение беременной с приподнятыми ногами позволяет  уменьшить давление предлежащей  части плода на нижний сегмент  матки и снизить рефлекторное раздражение и сократимость матки.

 

3.Медсестра обеспечит соблюдение медикаментозного лечения (взаимозависимое вмешательство).

• Медсестра обеспечит консультацию врача.
• Медсестра выберет врачебные назначения из листа назначений.
• Медсестра информирует пациентку о назначенных препаратах, необходимости их применения, терапевтическом эффекте, побочных действиях, особенностях приема.
• Медсестра обеспечит проветривание палаты, для профилактики гипоксии плода.
• Медсестра обеспечит своевременный прием назначенных врачом лекарственных средств, и выполнение инъекций, направленной на сохранение беременности.

 Обеспечит приём седативных  препаратов, действующих на ЦНС  и повышающих порог возбудимости:

-настойка  валерианы по 10 капель 2 раза в день.

-витамин Е (антигипоксическое средство, нормализующее тканевый обмен), по 1 мл внутримышечно 1 раз в день.

Для снижения сократительной активности матки врачом назначается комбинация спазмолитических и сосудорасширяющих средств:

-папаверина гидрохлорид в свечах, по 1 свече в прямую кишку.

-магния сульфат,5 мл внутримышечно 2 раза в день

В случае неэффективности к токолитической терапии подключают В-адреномиметик  партусистен.

Медсестра по назначению врача 0,5 мг препарата растворит в 250—400 мл изотонического раствора хлорида натрия и введет внутривенно капельно, начиная с 5—8 капель в минуту, постепенно увеличивая дозу вплоть до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора составляет 15—20 капель в минуту. В случае положительного эффекта за 15—20 мин до окончания внутривенной инфузии препарата медсестра начнёт введение партусистена внутрь в дозе 5 мг 4—6 раз в сутки. При стойком прекращении болевых ощущений внизу живота и поясничной области через 2—3 дня дозу партусистена начинает постепенно снижать.

Для ускорения созревания легочной ткани недоношенного плода по назначению врача медсестра даст лазолван (по 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки)–средство, ускоряющее синтез сурфактанта в легких.

• Проследит за местами инъекций (ягодиц, локтевых впадин).
• Медсестра обеспечит проведение по назначению врача физиотерапевтического лечения:  
  - электрофорез сульфата магния на низ живота №10.
• Медсестра будет осуществлять наблюдение за эффектами лекарственной терапии на протяжении всего периода лечения.

 

4.Медсестра обеспечит наблюдение за состоянием пациентки (независимое и зависимое вмешательство).

• Обеспечит пациентке возможность своевременного вызова медицинского работника.
• Медсестра обеспечит динамическое наблюдение за общим состоянием пациентки, для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.
• Медсестра будет наблюдать за цветом кожи и слизистых оболочек.
• Медсестра будет наблюдать за АД, ЧСС, ЧД, температурой тела пациентки.

                                        Техника измерения АД

Медсестра объяснит беременной цель, необходимость и ход выполнения манипуляции, получит ее согласие.

Усадит беременную к столу, положив ее предплечье в горизонтальное положение на столе (одежда не должна сдавливать руку выше предплечья), можно измерять АД и в положении лежа.

Закрепит манжетку плотно, чтобы между ней и плечом проходил только палец, руку положить ладонью вверх в разогнутом положении, попросит беременную расслабиться. Соединит манометр с манжеткой. В области локтевой ямки нащупает пульс, поставит на это место фонендоскоп. Закроет вентиль на груше и накачает с ее помощью воздух до тех пор, пока давление в манжетке не превысит на 20 мм рт.ст. тот уровень на шкале, при котором перестает определяться пульс. Откроет вентиль и медленно выпустит воздух из манжетки, выслушивая с помощью фонендоскопа тоны на плечевой артерии, следя одновременно за показаниями шкалы.

При появлении на плечевой артерии звука отметит уровень систолического давления. Момент исчезновения тонов на плечевой артерии соответствует уровню диастолического давления.

Выпустит воздух из манжетки полностью и повторит процедуру на второй руке.

Вымоет и вытрет руки.

Медсестра запишет полученные данные при измерении АД на обеих руках в индивидуальную карту беременной .

• Медсестра будет каждые 2 часа измерять сердцебиение плода.

1. Медсестра объяснит беременной цель, необходимость и ход выполнения манипуляции, получит ее согласие.

2. Уложит беременную на кушетку на спину, ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, подстелив под ягодицы клеенку.
3. Медсестра должна сесть справа от беременной.
4. Протереть акушерский стетоскоп шариком со спиртом и взять его в правую руку, а в левую руку взять секундомер.
5. С помощью стетоскопа, передвигая его по животу беременной, медсестра должна найти место ясного выслушивания сердцебиения плода (при головном предлежании ниже пупка, а при ягодичном – выше пупка); с помощью секундомера засечь время и подсчитать число сердцебиений плода в одну минуту , отметить ритмичность и четкость ударов ; для исключения ошибки сравнить с пульсом беременной, который по ритму не должен совпадать с сердцебиением плода).
6. Вновь протереть стетоскоп шариком со спиртом.
7. Медсестра поможет беременной встать
8. Скинет клеенку в тазик.
9. Вымоет и вытрет руки.
10. Занесёт полученные данные в индивидуальную карту беременной.