Сексуальные расстройства. Половые расстройства

     Отсутствие  оргазма и сексуального влечения нередко связано с задержкой  пубертатного и психосексуального развития (так называемая ретардационная фригидность). В этом случае влечение носит незрелый характер: оно останавливается на эротической или платонической стадиях, и отсутствие оргазма сочетается с удовлетворением на эмоциональном уровне без каких-либо тягостных ощущений.

     Симптомы  в зависимости от патогенеза и  длительности расстройств варьируют  в широких пределах: от снижения яркости ощущений до полной фригидности (триада-отсутствие полового влечения, специфических ощущений при фрикциях и оргазма). Так, при развитии депрессии сначала может снизиться и исчезнуть только половое влечение, затем притупляется яркость ощущения и становится редким или исчезает оргазм. При недостаточной стимуляции эрогенных зон фригидность первое время может проявляться только отсутствием оргазма, а в дальнейшем привести к развитию невротического состояния, снижению полового влечения и сделать половой акт неприятным. Встречается сложный вариант нимфоманической фригидности, при которой половое влечение повышено, но оргазм не наступает, несмотря на длительную стимуляцию и возбуждение. Детородная функция при фригидности не нарушена.

     Диагноз основывается на жалобах, анамнезе, результатах  объективного осмотра; лабораторные методы исследования имеют вспомогательное  значение. При сочетании фригидности  с выраженным инфантилизмом, редукцией  волосяного покрова и пигментации, нарушениями менструального цикла, бесплодием, нарушениями жирового обмена, акромегалией, вегетативными расстройствами, в том числе сосудистыми кризами, необходимо исключить эндокринные  заболевания. При сочетании фригидности  с нарушениями сна, депрессией, фиксацией  на половой неудовлетворенности, с  необычными неприятными или болевыми ощущениями в области половых  органов (при отсутствии органических изменений, обнаруживаемых при гинекологическом или урологическом исследовании) необходимо исключить психическое  заболевание. Следует исключить  также заболевания половых органов, затрудняющие половой акт или  делающие его болезненным, определить чувствительность эрогенных зон, состояние  мышц тазового дна. В большинстве  случаев желательно обследование мужа и определение психологического климата в семье.

     Лечение этиопатогенетическое, комплексное, этапное, строго индивидуальное, направленное на создание оптимальных условий для проявления сексуальности женщины, устранение сексуальных нарушений у партнера, нормализацию полового акта. Ведущая роль в лечении принадлежит рациональной психотерапии, которая проводится с учетом индивидуальных особенностей, интересов и установок обоих партнеров, основывается на выявлении и устранении тормозящих моментов и расширении диапазона приемлемых форм воздействия на эрогенные зоны. В ряде случаев положительный эффект оказывают суп"естивная психотерапия и аутогенная тренировка. Из лекарственных средств применяют транквилизаторы и антидепрессанты (при депрессивных состояниях), стимуляторы и витамины (при общей ас-тенизации), гормональные препараты (при эндокринной патологии). При изменениях чувствительности проводится местное лечение. Из физиотерапевтических методов используют гидротерапию (холодные и горячие сидячие ванны, восходящий душ), электростимуляцию и вибромассаж мышц тазового дна. При анатомических дефектах и Рубцовых изменениях половых органов может быть показано оперативное лечение.

     Прогноз. Отсутствие или неполноценность  одного или всех компонентов полового акта в ряде случаев не вызывает у женщин тяжелых переживаний. В  частности, при конституциональной фригидности, связанной с задержкой  пубертатного развития, они обращаются за врачебной помощью обычно под  влиянием мужа. На фоне регулярной половой  жизни в браке степень выраженности фригидности может уменьшаться. Однако в других случаях фригидность  может приводить к сексуальной  дисгармонии супружеских пар, повышая вероятность разводов из-за сексуальной неудовлетворенности. Прогноз более благоприятен при своевременном лечении обоих партнеров. Отягощающим прогноз обстоятельством служит наличие депрессии, гомосексуальной направленности полового влечения или сексуального расстройства у мужа.

     Профилактика  предусматривает правильное половое  воспитание и своевременное выявление и лечение заболеваний, приводящих к фригидности.

     Вагинизм - судорожное сокращение мышц влагалища и тазового дна (главным образом мышцы, сжимающей влагалище, и мышцы, поднимающей задний проход), препятствующее проведению полового акта. Вагинизм нередко служит причиной виргогамии (девственного брака), длящейся иногда годами. В некоторых случаях вагинизм возникает как результат насилия, болезненной дефлорации, грубого поведения партнера при попытке дефлорации. Однако чаще вагинизм возникает при нерешительном поведении мужа и определенных чертах характера ужены (мнительность, обидчивость, тревожность, эмоциональная неустойчивость). Кроме того, в анамнезе большинства пациенток отмечаются сдетского возраста различные страхи (страх боли, темноты, воды, высоты и т. п.). Страх боли часто становится навязчивым, и сочетается с эмоциональной напряженностью. У отдельных больных наряду с обычными для вагинизма жалобами отмечаются нарушения сна, дисморфофобии, периодические депрессии.

     У большинства пациенток отмечается нарушение психосек-суального развития с более или менее выраженной трансформацией половой роли. Заключению брака при вагинизме часто предшествуют дружба «со школьной скамьи», затянувшиеся товарищеские отношения, а нередко и длительный петгинг.

     Часто жена характеризует своего мужа как  «идеального»: любящего, заботливого, тактичного, мягкого, уступчивого, подчиняемого. Иногда с самого начала муж предопределяет жене роль избалованного ребенка, желания и капризы которого исполняются беспрекословно. Длительное отсутствие дефлорации в браке при этом не только не ухудшает межличностных отношений, но даже ставит жену в привилегированное положение человека, требующего к себе повышенной чуткости, что способствует «бегству в болезнь».

     Вагинизм  обычно возникает с началом половой  жизни. Судорожному сокращению мышц предшествует страх боли при дефлорации, однако в отдельных случаях он возникает внезапно, неожиданно для  пациентки в момент болезненной  дефлорации. Мягкие, тактичные мужья  не настаивают на коитусе. При последующих  попытках все повторяется. В дальнейшем вагинизм проявляется и при гинекологическом исследовании. Можно выделить три  степени выраженности вагинизма: i степень - реакция наступает при введении во влагалище полового члена или  инструмента при гинекологическом исследовании; II степень - реакция наступает  при прикосновении к половым  органам или ожидании прикосновения  к ним; III степень-реакция наступает  при одном представлении полового акта или гинекологического исследования.

     Отсутствие  дефлорации в браке тяжело переживается супругами, хотя во многих случаях не ухудшает межличностных отношений, а сексуальная адаптация пары происходит на уровне петтинга или (при возможности) вестибулярного коитуса. Женщины с вагинизмом при этом нередко могут испытывать оргазм, но обращаться к врачу их заставляет чувство неполноценности или желание иметь ребенка.

     Вагинизм  следует дифференцировать от пседовагинизма, когда боль при попытке интроекции, судорожный спазм и оборонительная реакция женщины вторичны, обусловлены поражением генитосешантарной составляющей (дефекты развития, кольпиты, спаечный процесс и другие гинекологические заболевания, делающие интроитус резко болезненным). Кроме того, вагинизм необходимо дифференцировать откои-тофобии - боязни боли при половом акте, препятствующей его осуществлению и не сопровождающейся судорожным сокращением мышц влагалища. Сходные с вагинизмом явления могут быть вызваны и неправильными действиями, обусловленными незнанием обоими партнерами анатомии половых органов. В этом случае достаточно однократной коррекции, чтобы восстановилась сексуальная функция.

     Лечение вагинизма требует от врача настойчивости  и терпения. Недопустима примитивная  «психотерапия» в виде упреков, насмешек и угроз. Основным методом лечения  является рациональная и суггетивная психотерапия, а также специальная тренировка, направленная на устранение страха перед половым актом и связанного с этим непроизвольного сокращения мышц и сведения бедер. Для облегчения исследования и проведения сеансов тренировки больной предлагают напрягать мышцы брюшного пресса (тужиться), что ведет к расслаблению мышц таза, являющихся их антагонистами.

     Во  время сеансов больную убеждают в безболезненности введения во влагалище  сначала одного пальца, потом двух или расширителей Гегара, постепенно вводят все более толстые расширители; эффективны также конические расширители Здравомыслова и набор расширителей Свядоща. При этом с целью уменьшения чувства страха больной могут быть рекомендованы транквилизаторы (феназепам, тазелам).

     В отдельных случаях, при резко  выраженном вагинизме и коитофобии, при сохраненной девственной плеве может быть показана хирургическая дефлорация. При наличии психопатологической симптоматики применяют нейролептические средства (терапен, френолон) и антидепрессанты (азафен, амитриптилин) в течение 2-3 нед, постепенно снижая дозу. Назначение обезболивающих средств (анестезии, новокаин) в виде мазей или микроклизм. С мужем, если за период вир-гогамии у него не развились сексуальные нарушения, обычно проводят одну психотерапевтическую беседу.

     Прогноз обычно благоприятный, однако он утяжеляется, если вагинизм сочетается с психическим  заболеванием.