Реабилитация больных ибс

Таким образом, показаний  к назначению ингибиторов АПФ  при ХИБС много. Однако существует три  основных критерия для лечения ингибиторами АПФ: наличие клинических признаков  сердечной недостаточности, величина фракции выброса левого желудочка  менее 40% и сочетание ХИБС с артериальной гипертензией.

Противопоказаниями  к применению данной группы препаратов при ИМ являются артериальная гипотония (АД менее 90/60 мм рт.ст.), а также общепринятые противопоказания для приема ингибиторов АПФ.

Использование названных  препаратов может привести к снижению АД, поэтому при их назначении необходим  контроль АД. Начинать лечение следует  с малых доз с постепенным  их повышением. Начальная доза каптоприла обычно составляет 6,25 мг каждые 8 ч, затем дозу увеличивают до 12,5 или 25 мг каждые 8 ч. Лечение эналаприлом начинают с дозы 2,5—5 мг 2 раза в сутки и постепенно увеличивают до 10—20 мг 2 раза в сутки.

Ингибиторы  агрегации тромбоцитов показаны практически всем больным ХИБС, особенно после аортокоронарного шунтирования, и тем лицам, у кого в остром периоде ИМ или при нестабильной стенокардии проводилась тромболитическая терапия.

Среди ингибиторов  агрегации тромбоцитов устойчивое положение занимает ацетилсалициловая  кислота. Для длительной терапии  при ХИБС наиболее удобна дозировка 100 мг/сут. В последнее время наблюдается тенденция к низкодозированной терапии (миназал 30 мг/сут) в надежде на полное подавление тромбоцитарного синтеза тромбоксанов. Синтезы простациклина (слизистая оболочка желудка, эндотелий) остаются почти незатронутыми.

Результаты кооперативных  исследований свидетельствуют о  том, что длительный прием аспирина снижает общую летальность на 10% и уменьшает вероятность развития повторного ИМ. В связи с этим для профилактических целей больным  ХИБС можно назначать аспирин  по 175 мг 2 раза в неделю.

Применяется также  курантил — по 75 мг 3 раза в сутки. Назначение курантила (дипиридамола) наиболее оправдано у больных с сопутствующей язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, а также перед операцией наложения байпаса (аортокоронарное шунтирование) во время перерыва в приеме аспирина, поскольку курантил предотвращает активизацию тромбоцитов и не повышается риск кровотечений.

Тиклопидин в дозе 250 мг 2 раза в сутки хорошо зарекомендовал себя после транзиторной ишемической атаки (особенно у женщин).

Может назначаться  теоникол (компламин) по 125 мг 3—4 раза в сутки и другие препараты антитромбоцитарного действия.

Показания к приему антикоагулянтов при ИБС ограничиваются левожелудочковыми аневризмами, мерцанием предсердий, коронарным склерозом, не подлежащим хирургической коррекции (наложением байпаса), а также операциями байпаса и атерэктомии.

Если принято  решение о внутривенном введении гепарина, то сначала вводят насыщающую дозу (5000 ЕД), а затем проводят инфузию в среднем 32000 ЕД в сутки.

При прерывистом  способе введения гепарина средняя  доза обычно составляет 5000 ЕД каждые 4 ч, хотя она может варьировать от 2500 до 10000 ЕД. Гепаринотерапию продолжают в течение 7—10 дней, затем, постепенно снижая дозу, отменяют полностью.

В последнее время  в качестве антикоагулянтной терапии с успехом применяют низкомолекулярные гепарины (фраксипарин).

Непрямые антикоагулянты не рекомендуются, хотя есть мнение о  целесообразности их назначения, пока больной находится на постельном режиме. Антикоагулянтную терапию некоторые исследователи рекомендуют проводить не менее 3—4 недель. Она противопоказана больным, имеющим кровотечения любого генеза, лицам с геморрагическим диатезом (врожденным, печеночного происхождения или медикаментозным), а также с острым перикардитом с шумом трения перикарда или сопровождающимся повышением венозного давления. Особую осторожность следует соблюдать при лечении женщин пожилого возраста, так как у них терапия гепарином осложняется кровотечением чаще, чем у других больных.

Вопрос о длительности лечения решается индивидуально. Необходим  контроль времени свертывания крови  или (для непрямых антикоагулянтов) протромбинового индекса (допускается снижение и поддержание последнего в пределах 50%), который определяется один раз в 5-7 дней. При появлении микрогематурии не следует сразу отменять антикоагулянты, достаточно лишь снизить их дозу и назначить аскорбиновую кислоту с рутином. При выраженных геморрагических осложнениях антикоагулянты отменяют и назначают их антагонисты: протамин-сульфат 5 мл 1%-ного раствора внутривенно, витамин К, синтетический аналог — викасол, можно добавить витамин Р с аскорбиновой кислотой.

Из относительно новых эффективных гемостатических средств необходимо отметить дицинон, который назначается в разовой дозе 250—500 мг, суточная доза — 500—1500 мг. Препарат вводится как перорально, так и внутривенно, внутримышечно.

Антиоксидантная терапия. Провитамин А (бета-каротин), витамины Е и С, а также селен — наиболее известные антиоксиданты.

Учитывая то, что  результаты эпидемиологических исследований существования прямой зависимости  между уровнями бета-каротина, витаминов Е и С в плазме крови и развитием ИБС разноречивы, давать ориентацию больным на особое питание пока преждевременно. Тем не менее следует рекомендовать употребление в пищу сырых овощей, цитрусовых, растительных масел, богатых витамином Е.

Сама по себе ХИБС не является основанием для назначения антиангинальных средств. Все определяется функциональным классом заболевания, наличием осложнений, сопутствующих синдромов и болезней.

Основные показания  к применению коронароактивных препаратов — обострение течения ИБС, приступы стенокардии, а также немой ишемии миокарда (определяемой при велоэргометрии или при суточном мониторировании ЭКГ). При отсутствии приступов стенокардии назначение коронароактивных препаратов не оправдано (допускается их прием перед проведением интенсивных ФТ). Как правило, больным II функционального класса (ФК) медикаментозные средства назначают курсами в период ухудшения состояния, проявляющегося обострением и прогрессированием ИБС, до исчезновения или значительного уменьшения болевых приступов. Пациенты с III—IV ФК, перенесшие ИМ, вынуждены практически постоянно принимать коронароактивные препараты.

При лечении больных  ХИБС не подлежат использованию фоликор, коронтин, лидофлазин, интенкордин, интенсаин, но-шпа, папаверин в связи с их низкой эффективностью. Применение ряда препаратов (эуфиллин и аналоги) также должно быть ограничено в связи с тем, что они повышают потребность миокарда в кислороде, стимулируют возбудимость миокарда, способствуют появлению аритмии или же усугубляют ее. Эуфиллин можно с осторожностью назначать в случаях сочетания ИБС с бронхиальной астмой, а также для купирования ее приступов, сопровождающихся бронхоспазмом.

Препарат, ослабляющий  адренергическое воздействие на сердце — кордарон (амиодарон), близок к бета-блокаторам, однако в отличие от них улучшает коронарный кровоток в результате снижения сопротивления венечных артерий. Препарат способен значительно повышать переносимость физических нагрузок.

К аритмиям, показанным для лечения амиодароном, относятся суправентрикулярная тахикардия, особенно связанная с синдромом Вольфа— Паркинсона—Уайта; синусовая тахикардия; предсердная и желудочковая экстра систолия; трепетание предсердий. Амиодарон назначается также для профилактики повторных фибрилляций желудочков у больных, успешно реанимированных, после внезапной смерти.

Побочные явления  при применении амиодарона (кордарона) встречаются часто, и они достаточно разнообразны: поражение желудочно-кишечного тракта и печени (тошнота, рвота, поносы, запоры, гипертрансаминаземия), фотосенсибилизация и изменения кожи (серо-фиолетовая или багрово-синяя пигментация открытых частей тела), дисфункция щитовидной железы, поражения центральной и периферической нервной системы (нарушения сна, парестезии, мышечная слабость, депрессия); при длительном применении может развиться "амиодароновое легкое" (диффузные интерстициальные инфильтраты, альвеолит, реже — плеврит).

Амиодарон выпускается в таблетках по 200 мг и в ампулах по 150 мг. Его используют в основном для лечения стенокардии с аритмиями. Назначают по 200 мг 3 раза в день (после еды) в течение 1—2 недель (период насыщения). При тяжелой стенокардии и аритмии дозу можно повысить до 1200 мг/сут. При появлении признаков передозировки, на что указывает развитие брадикардии до 40 уд/мин, дозу необходимо уменьшить. Через 2 недели от начала лечения переходят на поддерживающую дозу 200—400 мг/сут с двухдневным перерывом в неделю. Нецелесообразно сочетать амиодарон с дигоксином и бета-адреноблокаторами, но совместный прием с нитратами обычно дает хороший результат.

Дифференцированное  назначение медикаментозной терапии  при ХИБС может осуществляться как  с учетом ФК стабильной стенокардии, так и в зависимости от результатов  и характера изменения физиологических  параметров при выполнении пробы  с психоэмоциональным напряжением, а также велоэргометрии. Кроме того, следует учитывать клинико-функциональное состояние больных.

Дифференцированное  применение лекарственных препаратов у больных стабильной стенокардией в зависимости от ФК- Больные І ФК на диспансерно-поликлиническом этапе реабилитации нуждаются в соблюдении основ вторичной профилактики и поддержании физической работоспособности. С этой целью им следует рекомендовать длительный прием дезагрегантов, выполнение утренней гигиенической гимнастики и проведение ФТ (последние могут осуществляться по индивидуальной программе в домашних условиях). Кроме того, этим пациентам необходимо соблюдать меры предосторожности в отношении сопутствующих факторов риска.

Для больных ІІ ФК на фоне приема дезагрегантов показано курсовое лечение коронароактивными средствами. Длительность курса определяется клиническим эффектом (до исчезновения или значительного уменьшения количества приступов стенокардии). Оправдано назначение пролонгированных нитратов (например, сустак в дозе 6,4 мг 2 раза в сутки) и бета-блокаторов (анаприлин, обзидан по 20 мг 3—4 раза в сутки). Прием бета-блокаторов предпочтительнее для лиц с сопутствующей артериальной гипертензией, экстрасистолией и для проходящих курс ФТ с использованием дозированной ходьбы и тренажерных устройств. Кроме того, как этой категории лиц, так и больным других ФК при необходимости могут назначаться седативные и психотропные препараты.

Больные III ФК, перенесшие ИМ, получают те же коронароактивные средства, только в больших дозировках (например, сустак-форте 6,4 мг 3—4 раза в сутки, анаприлин 40—60 мг 3—4 раза в сутки). Для них весьма эффективны также антагонисты кальция (для группы верапамила — по 80 мг 3—4 раза в сутки, нифедипина — по 20—30 мг 3—4 раза в сутки). Оправдано комбинированное назначение лекарственных средств (дезагреганты, нитраты, бета-блокаторы; дезагреганты, нитраты, антагонисты кальция; дезагреганты, нитраты, кордарон; дезагреганты, нитраты, бета-блокаторы и антагонисты кальция; дезагреганты, нитраты, антагонисты кальция, кордарон и др.). Курс лечения для больных III ФК — от 4 до 8 мес и более. При комбинированной дифференцированной терапии с использованием ФТ и других немедикаментозных лечебных факторов курс медикаментозного лечения сокращается, снижаются также дозы фармакологических средств.

При IV ФК назначается комбинированное лечение из двух, а чаще из трех антиангинальных препаратов, при этом их дозы и кратность приема в течение суток возрастают. Так, например, препараты группы нитроглицерина назначают не ранее, чем через 3 ч. Оправдано применение его дермальных (нитроглицерин-пластырь по 50 мг) и буккальных (тринитролонг по 3 мг) форм. Дозы бета-блокаторов могут превышать 240 мг/сут, верапамила — 360, нифедипина — 160, кордарона — 800 мг/сут.

Так как больные  стабильной стенокардией III или IV ФК имеют  признаки сердечной недостаточности  или снижения сократительной функции  миокарда, назначение антагонистов кальция, особенно из группы нифедипина, следует осуществлять с осторожностью.

Поскольку больные IV ФК вынуждены постоянно и в  больших дозах принимать различные  препараты группы нитроглицерина, следует  помнить о возможном развитии толерантности. Для предупреждения ее развития оправданы перерывы в  приеме нитратов в течение суток  на 6—12 ч; замена пероралъной формы приема на буккальную; комбинированные формы приема нитратов и молсидомина, нитратов и ингибиторов АТФ (донаторы SH-групп). Последнюю комбинацию целесообразно назначать больным IV ФК с наличием признаков недостаточности кровообращения.

Дифференцированное  применение лекарственной терапии  в зависимости от результатов  и характера изменения физиологических  параметров в условиях выполнения информационной пробы и велоэргометрии. Дифференцированный подбор медикаментозной терапии оправдан у больных ХИБС, физическая реабилитация которых осуществляется с использованием динамических ФТ.

В основе рекомендуемого к применению дифференцированного  подбора медикаментозного лечения  лежит учет информационных нагрузок у больных ХИБС и индивидуальных патогенетических гемодинамических механизмов развития психогенной ишемии миокарда, в том числе наклонности коронарных артерий к развитию вазо-спастических реакций в условиях психоэмоциональной нагрузки.

Суть  дифференцированного медикаментозного подбора.

1.            С учетом доказанного ранее факта, что ФТ у больных ХИБС способствуют развитию наклонности коронарных и церебральных артерий к ангиоспастическим реакциям, рекомендуется сочетать ФТ с назначением препаратов, предотвращающих возникновение ангиоспазмов.

Таким образом, у  всех больных ХИБС, подлежащих лечению  с применением курса ФТ на велоэргометре, должна проводиться фоновая терапия  ингибиторами вазоконстрикции из группы антагонистов кальция (верапамил, нифедипин, дилтиазем) или ингибиторов АПФ.

2.            Больным без приступов стенокардии с выявленной наклонностью коронарных артерий к спазму противопоказано назначение бета-блокаторов.

Это принципиальное положение основано на том, что в  многочисленных экспериментальных  работах, подтвержденных клиническими исследованиями лаборатории реабилитации БелНИИ кардиологии, доказано, что применение бета-блокаторов способствует усилению наклонности коронарных артерий к развитию вазоспастических реакций (как принято считать, за счет повышения активности альфа-адренорецепторов сосудов разного калибра и локализации). Особенно отчетливо негативное действие бета-блокаторов проявляется при проведении курса интенсивных динамических ФТ, так как у ряда больных они способствуют увеличению количества альфа-адренорецепторов сосудистых стенок, повышению их чувствительности к адренергической стимуляции, имеющей место при физических и эмоциональных нагрузках, а также снижению плотности содержания бета-адренорецепторов в стенках сосудов и кардиомиоцитах.