Пузырчатка

     ПУЗЫРЧАТКА (син. пузырчатка истинная, акантолитическая) - буллезный  дерматоз, неотъемлемым, но не патогномоничным  признаком которого является акантолиз, приводящий к образованию интраэпидермальных пузырей. Поражает обычно лиц 40-60 лет, однако не исключено заболевание в любом  возрасте. Характерны генерализация  высыпаний и неуклонно прогрессирующее  течение, заканчивающееся смертью  больного.

     Нарастающая тяжесть заболевания может прерываться  ремиссиями различной степени выраженности и продолжительности. Клинически различают следующие разновидности пузырчатки:

• вульгарную,
• вегетирующую,
• листовидную,
• эритематозную,
• бразильскую

     Возможны  трансформация одной формы в  другую, сочетание различных форм.

     Этиология пузырчатки неизвестна. Наиболее перспективна теория, согласно которой пузырчатка вызывается представителем группы ретровирусов при наличии генетической предрасположенности.

     В основе патогенеза пузырчатки лежат аутоиммунные процессы. Суть которых заключается в формировании «пемфигусподобных» лутантител (класса IgG) к цементирующей межклеточной субстанции и мембранам клеток шиповатого слоя под влиянием изменения их антигенной структуры, что ведет к развитию акантолиза.

     Цитологической  особенностью истинной пузырчатки следует  считать акантолитические клетки (клетки Тцанка), используемые в качестве диагностического теста. Их выявляют препаратах-отпечатках. Акантолитические клетки весьма характерны для истинной пузырчатки, однако не патогномоничны для нее (могут быть обнаружены при простом и опоясывающем герпесе, ветряной оспе, хронической  доброкачественной семейной пузырчатке и др.). Размеры акантолитических клеток обычно меньше размеров нормальных клеток, они имеют очень крупное  ядро интенсивного фиолетового или  фиолетово-синего цвета, занимающее почти  всю клетку. Цитоплазма резко базофильна, вокруг ядра она светло-голубая, а  по периферии темно-фиолетовая или  синяя - "ободок концентрации"). Нередко  клетки содержат несколько ядер. Резко  выражен полиморфизм клеток и  ядер.

     Гистологически  выявляются внутриэпидермальные пузыри в виде горизонтальных трещин и полостей. При вульгарной и вегетирующей пузырчатке полости располагаются супрабазально, при листовидной и эритематозной - в зоне зернистого слоя, нередко - под  роговым. В реакции прямой иммунофлюоресценции  в биоптате обнаруживаются "пемфигусподобные" (IgG) антитела в виде фиксированных комплексов «антиген-антитело», чаще в местах образования пузырей.

     Пузырчатка  вульгарная встречается наиболее часто. Заболевание начинается, как правило, с поражения слизистой оболочки рта - возникают немногочисленные эфемерно сушествующие пузыри. Их тонкая и дряблая покрышка вскрывается, обнажая болезненные ярко-красные или покрытые белесоватым налетом эрозии, окаймленные по периферии обрывками беловатого эпителия. При дальнейшем нарастании процесса эрозии становятся многочисленными, увеличиваются в размерах, сливаются между собой. Прием пищи почти невозможен вследствие болей. На красной кайме губ эрозии покрываются корками. Тяжелый гнилостный запах изо рта преследует больного и окружающих.

     В стадии ремиссии эрозии слизистых оболочек рта заживают без рубцов. Иногда начальные проявления локализуются на слизистых оболочках половых  органов.

     Поражение кожных покровов начинается исподволь, с появления обычно в области  груди и спины единичных пузырей. Их существование скоротечно; через  несколько дней они подсыхают  в желтоватые корки и отпадают, оставляя гиперемиро-ванные пятна; при  разрыве покрышки пузыря образуются быстро эпителизирующиеся эрозии, выделяющие густой экссудат. Общее состояние  больных остается удовлетворительным.

     Затем наступает генерализация процесса, отличающаяся быстрым распространением высыпаний по кожному покрову  и переходом на слизистые оболочки рта и даже половых органов, если они не были поражены ранее. Высыпания  становятся обильными, диссеминированными, при отсутствии лечения могут  привести к тотальному поражению  кожного покрова, включая ногтевые фаланги пальцев рук и ног. В результате эксцентрического роста, за счет отслаивания верхних слоев  эпидермиса, пузыри увеличиваются в  размерах, достигая величины куриного яйца и более; могут сливаться  друг с другом; покрышка их становится дряблой, а содержимое - мутным или  гнойным. Крупные пузыри под тяжестью экссудата принимают грушевидную  форму - "симптом груши". Покрышки пузырей даже при легкой травме разрываются, что приводит к образованию ярко-красных  эрозий. Характерными особенностями  эрозий при пузырчатке являются тенденция  к периферическому росту и  отсутствие эпителизации.

     Важной  особенностью вульгарной пузырчатки, как и других форм истинной пузырчатки, является симптом Никольского, суть которого заключается в механической отслойке (отторжение и сдвигание верхних слоев) эпидермиса. Он вызывается путем трения пальцем (скользящее давление) внешне здоровой кожи как вблизи пузыря, так и в отдалении от него или путем потягивания обрывка покрышки пузыря, что приводит к отслойке верхних слоев эпидермиса в виде постепенно суживающейся ленты на внешне здоровой коже.

     Его модификацией является феномен Асбо-Хансена: давление пальцем на покрышку невскрывшсгося пузыря увеличивает его площадь за счет дальнейшего расслоения акантолитически измененного эпидермиса пузырной жидкостью. В начальной фазе вульгарной пузырчатки симптом Никольского выявляется далеко не всегда; его нельзя считать патогномоничным для истинной пузырчатки.

     При генерализации кожных высыпаний  отмечается резкое ухудшение самочувствия и общего состояния больных. Без  лечения больные умирают от вторичных  инфекций или кахексии.

     Пузырчатка  вегетирующая рассматривается как разновидность вульгарной. Отличается преобладанием вегетирующих элементов и более доброкачественным течением. Пузыри при вегетирующей пузырчатке, возникающие вначале, как и при вульгарной, чаще всего на слизистой оболочке рта, располагаются затем преимущественно вокруг естественных отверстий и в кожных складках. Затем, на поверхности эрозий формируются сочные вегетации розово-красного цвета, мягкой консистенции, высотой от 0,2 до 1 см и более; поверхность их покрыта сероватым налетом, серозным или гнойным отделяемым, корками; ощущается зловонный запах. В дальнейшем вегетирующие эрозии образуют обширные очаги, поверхность которых становится со временем сухой, гиперкератотической, покрытой трещинами; по их периферии и в отдалении могут появляться длительно существующие пустулы.

     Симптом Никольского положительный лишь вблизи очагов.

     Пузырчатка  листовидная (эксфолиативная) встречается реже вульгарной, но чаще вегетирующей, слизистые оболочки, за редким исключением, не поражаются.

     Для нее характерны плоские, с тонкой и дряблой покрышкой пузыри небольших  размеров. Возникают они обычно на эритематозном фоне, располагаются  субкорнеально. В связи с этим их покрышка быстро и легко разрывается. Образовавшиеся поверхностные розово-красные  эрозии с обильным серозным отделяемым подсыхают в пластинчатые, напоминающие листы бумаги, плохо отторгающиеся  слоистые корки. Заболевание часто  начинается с поражения кожи лица.

     Симптом Никольского выражен резко. Субъективно  отмечаются сильный зуд, повышенная зябкость. В крови - эозинофилия до 40% и более.

     Течение листовидной пузырчатки может быть длительным - до 2-5 лет и более.

     Пузырчатка  эритематозная (себорейная) (Сенира-Ашера синдром) начинается, как правило, с поражения лица или волосистой части головы с последующим распространением на грудь, межлопаточную область, крупные складки и другие участки кожного покрова. Слизистые оболочки и конъюнктива глаз вовлекаются редко.

     Первоначальные  высыпания представлены розово-красного цвета бляшками диаметром от 2 до 5 см, с четкими границами, округлыми  и неправильными очертаниями. Их поверхность может быть покрыта  белыми, сухими, плотно сидящими или  жирными желтовато-коричневыми чешуйками, корками; сходство с очагами эритематоза  усиливается при локализации  процесса на носу и щеках в виде бабочки или на волосистой части  головы. Центральная часть папул, особенно бляшек, нередко западает, а периферическая окаймлена бахромкой  отслаивающегося эпидермиса.

     Со  временем появляются пузыри. Себорейная пузырчатка может трансформироваться в вульгарную или листовидную  пузырчатку. Симптом Никольского  положительный. Эритематозная пузырчатка протекает длительно, сравнительно доброкачественно.

     Пузырчатка  бразильская (тропическая) (лихорадка дикая, дикий огонь, пожар джунглей) рассматривается как вариант листовидной пузырчатки, эндемичной для юго-западной части Бразилии и прилегающих регионов соседних с ней государств. Нередко поражает членов одной семьи. Клинически протекает по типу листовидной пузырчатки, заканчиваясь порой эксфолиативной эритродермисй. Течение длительное.

     Диагноз истинной пузырчатки основывается на: клинической симптоматике, характере симптома Никольского, результатах:

• цитологического (клетки Тцанка),
• гистологического (интраэпидермальные пузыри)
• и иммунофлюоресцентных (надбазальное свечение) исследований.
• Определенную роль играют лабораторные данные:
• анемия,
• лейкоцитоз,
• ускоренная СОЭ,
• протеинурия,
• гипоальбуминемия,
• снижение выделения с мочой натрия и другие тесты.

     Дифференциальный  диагноз пузыпчаток проводят с:

• буллезным пемфигоидом Левера,
• герпетиформным дерматитом Дюринга,
• хронической семейной пузырчаткой Гужеро-Хейли-Хейли,
• синдромом Лайелла,
• красной волчанкой,
• себорейной экземой,
• хронической вегетирующей пиодермией,
• буллезной формой болезни Дарье,
• субкорнеальным пустулезом Снеддона-Уилкинсона и др.

     Лечение пузырчаток:

     Основными лекарственными средствами являются кортикостероидные гормоны. Препаратом выбора до сих пор остается преднизолон. Начальная доза от 80 до 100 мг/сут., иногда выше. Целесообразно 2/3 суточной дозы принимать после завтрака. При адекватно подобранной суточной дозе отчетливый терапевтический эффект наступает в течение 10-14 дней. Снижение суточной дозы, особенно высокой вначале, возможно сразу на 1/4-1/3 первоначатьной, дальнейшее снижение проводится медленно и осторожно до минимальной поддерживающей (вплоть до 5,0-2,5 мг/сут) дозы. При пузырчатке используют другие кортикостероидные препараты, в дозах, эквивалентных по действию иреднизолону: полькортолон, метипред, дексаметазон и др.

     При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки можно вводить пролонгированные формы кортикостероидных гормонов внутримышечно (метипред-депо, депо-медрол, дипроспан).

     Длительная  кортикостероидная терапия неизбежно  сопровождается разнообразными осложнениями, включающими:

• симптомокомплекс Иценко-Кушинга,
• ожирение,
• стероидный диабет,
• эрозивно-язвенную патологию пищеварительного тракта,
• гипертонию,
• тромбоз и тромбоэмболию,
• остеопороз, приводящий к перелому позвоночника,
• бессонницу, эйфорию, депрессию, острый психоз,
• присоединение разнообразных инфекций.
• системная ангиопатия, обуславливающая
• инфаркт миокарда,
• инсульт головного мозга,
• геморрагический панкреатит.

     Обязательным  следствием лечения кортикостероидами  является "кортикостероидная" кожа, отличающаяся субатрофией, сухостью и  выраженной склонностью к появлению  геморрагических пятен в ответ  на легкое механическое воздействие (давление, небольшая травматизация, трение).

     Осложнения  не служат противопоказанием к продолжению  кортикостероидной терапии: ее прекращение  неминуемо приводит к рецидиву заболевания.

     Необходимо  проводить коррекцию возникшего осложнения адекватным терапевтическим  воздействием. В целях профилактики осложнений рекомендуются диета, богатая  бетками и витаминами, с резким ограничением углеводов, жиров и  поваренной соли; прием хлорида калия; протекторов слизистой оболочки желудка, анаболических гормонов, по показаниям - антибиотиков и антимикотиков.