Пузырчатка истинная (акантолитическая)

Пузырчатка  истинная (акантолитическая) (Валов К.) 

Истинная, или акантолитическая, пузырчатка — буллезный дерматоз, характеризующийся образованием внутриэпителиальных пузырей на неизмененной коже или(и) слизистых оболочках в результате акантолиза.

 Заболевание имеет длительное хроническое течение  с ремиссиями различной степени  выраженности и разной продолжительности.

 Различают 4 клинические формы акантолитической пузырчатки: вульгарную, вегетирующую, листовидную, себорейную (эритематозную).

Этиология неизвестна. Существуют вирусная и аутоиммунная теории этого заболевания. В настоящее время доказана ведущая роль аутоиммунных процессов в патогенезе истинной (акантолитической) пузырчатки. Пузырчатка обыкновенная (pemphigus vulgaris), или вульгарная, встречается значительно чаще других форм. В основном болеют мужчины и женщины от 40 до 60 лет, в детском и юношеском возрасте — очень редко.

Чаще  всего слизистая оболочка рта  поражается при обыкновенной (вульгарной) пузырчатке (у 75 % больных), поэтому она  представляет наибольший интерес для  стоматологов. Вульгарная пузырчатка почти всегда начинается с поражения  слизистой оболочки рта или гортани, а затем уже распространяется на кожу. Даже если заболевание начинается с поражения кожи, то впоследствии почти всегда выявляют поражение  слизистой оболочки рта.

Клиническая картина. Поражение слизистой оболочки рта и губ при пузырчатке характеризуется образованием единичных пузырей с серозным или геморрагическим содержимым, имеющих очень тонкую покрышку. Вследствие постоянной мацерации в полости рта пузыри очень быстро вскрываются, поэтому увидеть их удается крайне редко. По периферии эрозии часто обнаруживают обрывки покрышек пузырей. На месте пузырей образуются болезненные эрозии круглой, овальной или вытянутой в виде трещины формы, длительно не заживающие. Эрозии ярко-красного цвета располагаются на фоне неизмененной или слегка воспаленной слизистой оболочки. Их размеры при пузырчатке различны — от небольшой ссадины до обширных поверхностей застойно-красного цвета. Налета на поверхности эрозий, как правило, не бывает либо может быть тонкий слой легко снимающегося фибринозного налета. Иногда вместо пузырей образуются белые (сального цвета) пленки, после отторжения которых обнажается эрозивная поверхность. При прогрессирующем течении заболевания вследствие появления новых пузырей и выраженного акантолиза количество эрозий и их размеры увеличиваются. При слиянии эрозий образуются обширные очаги поражения, охватывающие почти всю слизистую оболочку рта. Возможна гиперсаливация. Чаще всего эрозии локализуются на слизистой оболочке щек (особенно в ретромолярной области), нижней поверхности языка, неба и области дна полости рта. Иногда очаги поражения возникают на слизистой оболочке альвеолярных отростков, переходной складке, нижней и верхней губах. В этих случаях эрозии эпителизируются очень медленно, даже на фоне приема больших доз кортикостероидов.

 При отсутствии лечения появляются новые  эрозии, которые, сливаясь между собой, образуют обширные эрозивные поверхности  без склонности к заживлению. Боль довольно сильная, наиболее интенсивная  при приеме пищи и разговоре. Эрозии быстро инфицируются, особенно в несанированной полости рта. Присоединение кокковой, грибковой флоры и фузоспирохетоза  отягощает состояние больного, возникает  специфический зловонный запах  изо рта. Саливация усиливается. Слюна мацерирует углы рта, появляются болезненные трещины. На красной кайме губ, в углах рта также возможны пузыри и эрозии, покрытые геморрагическими корками. Иногда возникает охриплость, свидетельствующая о поражении гортани.

 На  коже пузыри образуются в основном в местах трения одеждой (живот, спина, паховые складки и др.). После  вскрытия пузырей на коже остаются очень болезненные эрозии. Всякое прикосновение к ним одежды, белья  или повязки вызывает резкую боль и вынуждает больного часами находиться в неподвижном состоянии.

  Симптом Никольского при пузырчатке, как правило, положительный. Существует три его разновидности:

• если захватить пинцетом покрышку пузыря или верхний слой эпителия у края эрозии и потянуть, то происходит отслоение пленки эпителия на видимо неизмененной здоровой слизистой оболочке и коже. Тонкая пленка эпителия очень непрочна и легко рассекается пинцетом;

• потирание  неизмененной на вид слизистой оболочки или кожи между областями поражения  приводит к быстрому образованию  пузырей или эрозий;

• если потереть участки, располагающиеся  далеко от области поражения, то там  также отслаиваются верхние слои эпителия. Вторая и особенно третья разновидности симптома Никольского  свидетельствуют об усилении интенсивности  акантолиза.

 При пузырчатке, кроме кожи и слизистой  оболочки рта, могут поражаться и  другие слизистые оболочки (кишечника, желудка, пищевода, глотки), а также  внутренние органы и центральная  нервная система. Пузырчатка характеризуется  волнообразным течением, периоды  обострения сменяются периодами  ремиссии, которые редко наступают  спонтанно, как правило, после лечения. При отсутствии своевременного и  необходимого лечения заболевание  неуклонно прогрессирует. Возможна быстрая генерализация высыпаний  на коже и слизистой оболочке рта, ухудшается общее состояние больных, появляются слабость, недомогание, снижение аппетита, лихорадка до 38—39 °С, диарея; отеки нижних конечностей. Присоединение вторичной инфекции сопровождается кахексией, интоксикацией. Без лечения процесс заканчивается летальным исходом спустя несколько месяцев от начала заболевания.

 Однако  в связи с широким применением  кортикостероидов в настоящее время  такие случаи бывают редко. Кортикостероидная  терапия прерывает прогрессирующее  течение пузырчатки, и наступает  стадия ремиссии.

 Диагноз ставят на основании клинических проявлений, положительного симптома Никольского, результатов цитологического исследования и прямой реакции иммунофлюоресценции.

Цитологическое  исследование мазков-отпечатков или соскобов со дна эрозий обязательно для диагностики пузырчатки. Наличие в них акантолитических клеток подтверждает диагноз акантолитической пузырчатки. Акантолитические клетки, или клетки Тцанка, представляющие собой измененные клетки шиповатого слоя, имеют круглые очертания и по своему размеру меньше нормальных клеток шиповатого слоя. Ядро крупное относительно всей клетки, диаметр его составляет 1/3 —1/2 и более диаметра клетки, окрашено в темно-синий цвет, часто имеет от 1 до 6 светлых нуклеол и более. Цитоплазма клеток неоднородной окраски: светло-голубая вокруг ядра и темно-синяя по периферии. Акантолитическим клеткам свойствен полиморфизм в окраске, величине клеток и ядер. Встречаются гигантские многоядерные клетки — «монстры». В разгар заболевания количество акантолитических и многоядерных клеток резко увеличивается. Они сливаются в сплошной конгломерат полиморфных клеток. В период ремиссии и во время лечения кортикостероидами количество акантолитических клеток уменьшается.

Цитологическая  картина при вегетирующей пузырчатке не отличается от таковой при вульгарной. При себорейной пузырчатке многоядерных клеток, как правило, не обнаруживают, акантолитические клетки встречаются в меньшем количестве, они мономорфны.

Патогистологические исследования. Установлено, что основными морфологическими изменениями при акантолитической пузырчатке являются акантолиз и отек, в результате чего образуются внутриэпителиальные пузыри. Между клетками шиповатого слоя нарушаются связи — явление акантолиза, в результате чего происходит расплавление межклеточных мостиков, между клетками образуются щели, а затем пузыри. Дно таких пузырей, как и впоследствии поверхность эрозий, выстлано преимущественно акантолитическими клетками.

Дифференциальная  диагностика. Все формы истинной пузырчатки, и прежде всего вульгарную и вегетирующую (поскольку они часто

начинаются с  поражения СОПР), следует дифференцировать от собственно неакантолити-

ческой пузырчатки СО только полости рта,

многоформной  экссудативной эритемы, хронического рецидивирующего афтозного стоматита, герпетиформного дерматита Дюринга, опоясывающего лишая, кандидоза, медикаментозных  поражений, папулезных сифилидов, пемфигоидной формы КПЛ и др.

Буллезный пемфигоид встречается значительно реже, чем пузырчатка.

Возраст больных - старше 60 лет, течение заболевания  доброкачественное. Пузыри подэгштелиальные, напряжены, с плотными стенками, долго  не лопаются. Симптом Никольского  отрицательный, акантолитические клетки отсутствуют.

Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка СО только полости рта: течение

доброкачественное; пузыри подэпителиальные; эрозии заживают относительно быстро.

Общее состояние  больных не изменяется, симптом Никольского - отрицательный, акантолитические клетки не выявляются.

Многоформная  экссудативная эритема начинается остро,

имеет сезонный характер. Пузыри имеют плотную покрышку, эрозии болезненны с самого начала заболевания, легко кровоточат, расположены  на ярко гиперемированной СОПР, симптом  Никольского отрицательный. Гистологически - субэпителиальное расположение пузырей. Цитологическое исследование акантоли-

тических клеток не обнаруживает. Возраст

больных — 30-40 лет. Состояние больных быстро улучшается при проведении гипосенсибилизирующей  терапии.

Герпетиформный  дерматит Дюринга-Брока. В первую очередь

поражает кожу. Изолированные формы на

СОПР не наблюдаются. Наиболее часто бывает поражена СО неба, щек, языка, реже десен и губ. Поражения могут наблюдаться также на СО

гортани, пищевода, носа, глаз. Пузыри и пузырьки расположены  на неизмененной или гиперемированной СО и существуют короткое

время, несмотря на субэпителиальное их расположение. Эрозии болезненны, легко кровоточат, покрыты дифтероидным налетом. Симптом  Никольского не вызывается. Высыпания на СОПР мономорфные, хотя пузыри и эрозии

отличаются размерами. На поверхности эрозий

могут образовываться вегетации. Высыпания

на коже сопровождаются зудом, жжением. В

мазках-отпечатках с поверхности эрозий и дна

пузырей акантолитические клетки отсутствуют.

Идиосинкразия на препараты йода и хороший терапевтический эффект от приема сульфаниламидных препаратов (диафснилсульфона) по-

зволяют дифференцировать это заболевание от

пузырчатки.

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит, как

правило, развивается  без продромальных явлений и  проявляется высыпанием одной, реже -2-3 афт размером 5-8 мм, круглой или  овальной формы, которые окружены венчиком ги-

перемии и покрыты  налетом желто-серого цвета. Рецидивирующие афты появляются нередко с определенной закономерностью. Течение

рецидива обычно — 7-10 дней.

К р а с н а я в о л ч а н к а . Изолированные проявления на СОПР встречаются очень

редко. Очаги  поражения локализуются на крас-

ной кайме губ, щек, СО языка, неба, реже - на

других участках. Очаги поражения неправильной формы, с как бы порезанными краями. По периферии их - ободок эритемы красного цвета, иногда с синюшным оттенком. Центр очага несколько западает по сравнению с окружающими тканями, покрыт роговым налетом или насышенно-красного цвета. Иногда центральная

часть его эрозируется, даже изъязвляется, после

чего образуются рубцы. Появление налета белого или  желтовато-белого цвета на поверхности эрозий в ряде случаев затрудняет дифференциальную диагностику от пузырчатки.

Г е р п е т и ч е с к и й с т о м а т и т

возникает преимущественно  у детей младшего

возраста. На СОПР пузырьки сгруппированы,

расположены на гиперемированном и отечном

основании; сливаясь и лопаясь, они образуют болезненные обширные эрозии ярко-красного цвета, с мелкофестончатыми краями. Течение заболевания - 7-10 дней. Акантолитические клетки не обнаруживааются, но есть клетки-монстры -клетки баллонирующей дистрофии и вирусные

включения, чего нет при пузырчатке.

Опоясывающий  л и ш а й . Начало заболевания напоминает острую инфекцию. Высыпания на СОПР и губ расположены

по ходу II-III ветвей тройничного нерва, сопровождаются проявлениями на коже. Характерны односторонность  поражения, сильная боль,

пузырьки, склонные к группированию и обычно расположенные  в виде цепочки или гирлянды на гиперемированной и отечной основе. Высыпания появляются одновременно. Течение заболевания 2-4 недели.