Проблемы наркологии

Волны наркоманий одна за другой накатываются на различные континенты земного шара. Наркомании по своему развитию напоминают, а в сущности и являются своеобразными эпидемиями. Только за последние 10-20 лет три такие волны прокатились по крупнейшей и наиболее богатой стране западного мира - США. В 60-70-х годах в этой стране чрезвычайно широкое распространение получило злоупотребление марихуаной ( продукт переработки индийской конопли ) и героином ( диацетилморфин, продукт переработки опия ). По словам бывшего президента Д. Картера

( послание Конгрессу  США от 2 августа 1977 г. ), более 45 млн. американцев пробовали марихуану, а приблизительно 11 млн. являются её регулярными курильщиками.  В настоящее время на территории Соединённых Штатов всё большее распространение получают кокаин и некоторые препараты, получаемые в результате его переработки ( “крэк”). В меньших масштабах, но также с тенденцией к расширению, наркомании различного вида распространяются по другим странам - Франции, Германии, Японии. В начале 80 - х годов в Швеции было зарегистрировано 12,5 тыс. наркоманов, в Швейцарии от 5 до 8 тыс. человек регулярно принимает наркотики.

Наркотические продуценты конопли и опийного мака получили распространение и среди определённой части населения нашей страны. По официальным данным в 1986 г., в СССР было зарегистрировано 46 тыс. наркоманов, к 1989 г. эти цифры практически удвоились: зарегистрировано 124 тыс. потребителей наркотиков, из них 70 тыс. в установленном порядке признаны больными наркоманией.

Любой врач, прежде чем  он приступает к лечению болезни, обязан заинтересоваться её происхождением, этиологией заболевания. Не нужно приводить большого количества доказательств, чтобы убедиться - и алкоголизм, и наркомании - явления (заболевания) социально детерминированные. Именно поэтому для избавления человечества от этого многоликого зла необходимо найти не столько новые методы терапии и медицинской профилактики алкоголизма и наркоманий, сколько разработать и осуществить меры профилактики социальной. В этой связи нельзя не отметить, что даже самые решительные меры (вплоть до привлечения сил армейских подразделений) по ликвидации источников производства и распространения наркотиков являются лишь полумерами. Регионы мира и страны, специализирующиеся на выращивании и переработке растительного сырья, являющегося источником  большинства наркотиков, хорошо известны. Составлены весьма подробные карты путей распространения наркотиков по земному шару. Но многолетняя практика показывает, что любые меры по пресечению производства наркотического зелья оказываются в конечном итоге неэффективными, если существует источник спроса и потребления - миллионы людей, находящихся в состоянии зависимости от потребления наркотиков. Поэтому окончательный диагноз может быть только таким: социальные болезни суть проявления патологии социального организма общества.

Человеческая цивилизация  породила не только грандиозные достижения техники, технологии, науки, культуры. Она же породила и серию  “болезней цивилизации”, яркими представителями которых являются наркомании и алкоголизм. Что же заставляет значительные по численности группы людей в самых  различных странах прибегать к потреблению алкоголя (в количествах, вызывающих привыкание и пристрастие) и наркотиков ? Основных  причин не так уж и много: социальная незащищённость, неуверенность в завтрашнем дне, низкий уровень культуры и воспитания, совмещённый, как правило, с недостаточным жизненным уровнем. Свою лепту в становление и развитие наркоманий и алкоголизма вносит всё убыстряющийся темп нашей жизни с его почти постоянными стрессовыми ситуациями и социальная среда обитания, зачастую вызывающая у молодёжи проявление своеобразного “рефлекса подражания”.

Понятие о яде. Патогенез химической болезни.

Ядом называют химическое вещество, которое, попав, в организм в небольшом количестве, вступает в физико-химическое взаимодействие с органами и тканями, нарушает их функцию, что может привести к болезням и даже смерти больного.

Наибольшее значение для практики имеет клиническая  классификация ядов по их “избирательной токсичности”.

 

Группы ядов	Основной клинический  синдром	Препараты и другие химические вещества
Психотропные вещества	Поражения нервной системы (оглушённость, сомноленция, сопор, кома, делирий)	Барбитураты, транквилизаторы, фенотиазины, трицициклические антидепрессанты, бутирофеноны, препараты раувольфии, наркотики, алкоголь и его сурогаты, фосфорорганические инсектициды, соли лития.
Кардиотропные вещества	Первичный специфический  кардиотоксический эффект (синдром малого выброса, первичный токсикогенный коллапс, нарушения ритма и проводимости)	Сердечные гликозиды, бетта- адреноблокаторы, блокаторы Са - каналов, хинидиновые препараты, трициклические антидепрессанты, фосфорорганические инсектициды, спиртовые настойки трав и плодов (черемицы, боярышника, пиона и др.), растворимые соли бария и препараты калия
Гепатотропные вещества	Токсический гепатит	Хлорированные углеводороды (дихлорэтан, четырёххлористый углерод и др.), грибные яды ( бледная поганка, мухоморы, строчки и др. ), алкоголь, фенолы, альдегиды
Нефротропные вещества	Токсическая нефропатия, острая почечная недостаточность	Этиленгликоль, щавелевая  кислота, слои тяжёлых металлов
Яды желудочно-кишечного тракта	Ожоги желудочного- кишечного  тракта, токсический гастроэнтерит	Крепкие кислоты, щёлочи, спиртовой раствор йода, пергидроль, перекись водорода, марганцовокислый калий, формальдегид, скипидар и др.
Кровяные яды	Гемолиз эритроцитов, образование мет- и карбоксигемоглобина	Мышьяковистый водород, уксусная кислота, антикоагулянты, антиметаболиты, амидо- и нитросоединения бензола, нитраты, окись углерода.
Яды, действующие на органы дыхания и слизистые оболочки	Токсико-химический бронхит, бронхиолит, пневмония, токсический отёк лёгких	Хлор, хлорпикрин, фосген, окислы азота, пары и дымы крепких  кислот и щелочей; полицейские газы ( дифенилхлор арсин, адамсит); раздражающие газы и лакриматоры (СS, хлорацетофенон)

 

Существует ряд других классификаций ядов: гигиеническая, определяющая токсичность веществ, токсикологическая, указывающая на основное звено патогенеза, и др. По гигиенической классификации яды подразделяются на чрезвычайно токсичные, высокотоксичные, умеренно токсичные, малотоксичные.

Токсикологическая характеристика подразделяет вещества на нервно-паралитические, общетоксические, удушающие и др.  

Патогенез химической болезни  сложен и в каждой группе химических веществ имеет свои особенности. Выделяют токсикодинамику ( действие яда  на организм ) и токисокинетику ( действие организма на яд ).

Токсикодинамика. Общий  механизм действия ядов может быть представлен в следующем виде: высокая концентрация химических веществ  способна вызывать прямое физическое воздействие на белки, приводя к  их коагуляции. Такое действие оказывают прижигающие жидкости на слизистую желудочно- кишечного тракта.

При острых отравлениях  также наступает ферментная дезорганизация органов и систем в результате “избирательной токсичности” яда, которая  нашла своё отражение в теории “рецепторов токсичности”.  “Рецепторами токсичности” оказались специфические для данного органа ферменты, содержащие сульфгидрильные, гидро-, карбоксильные и др. группы. Имеет место высокая специфичность взаимодействия яда и фермента. Если яд связывает 10 - 15 % фермента, клинические проявления поражений органа, как правило, отсутствуют; при 20-30 % связанного фермента отмечается лёгкая степень поражения органа; 40-50 % связанного фермента сопровождается средней степенью нарушений; при 60-70 % и выше потерях функциональных ферментов или структур органа выявляется тяжёлое отравление с поражением органа и нарушением функций всего организма.

Для острого экзотоксикоза  большое значение имеет степень  прочности связи яда с рецептором. Связи бывает непрочными ( ван-дер-ваальсовые, водородные, ионные ) и прочные, или ковалентные. При непрочных связях яд можно “ отмыть” инфузионными растворами. При отравлениях с образованием ковалентных связей необходимо как можно быстрее ввести определённые вещества ( антидоты ), которые создают непрочные связи с ферментом, предупреждая возникновение ковалентных связей яда с рецептором.

В ряде случаев яд действует  не на ферментную систему органа, а  на клетки, точнее на мембраны, повышая  их проницаемость, что нарушает обменные процессы в клетке и может привести к её гибели. Ряд химических веществ ( уксусная кислота, органические растворители ) растворяют липидную мембрану оболочки клетки и увеличивают её проницаемость для ионов калия, натрия, кальция, водорода, гидроксил- иона и др., что может сопровождаться изменением осмотического давления в клетке и привести к её разрыву.

Острые химические отравления вызывают гипоксию органов и систем. По механизму развития гипоксия может быть гипоксическая, вызванная нарушением функций внешнего дыхания; гемическая, связанная с поражением крови; циркуляторная, обусловленная расстройством гемодинамики; тканевая ( гистотоксическая ), связанная с блокадой дыхательных ферментов тканей (цитохромов).

В большинстве случаев  отравлений имеется смешанный тип гипоксического состояния. Наиболее тяжело от гипоксии при экзотокисокозах страдают мозг, сердце, почки. При гипоксии, особенно тканевой и смешанной, в организме накапливается сенклетный, атомарный кислород, который вызывает перекисное окисление липидов в мембранах митохондрий, что приводит к повышению проницаемости мембран и даже гибели клеток.

Гипоксия органов тканей приводит к нарушению окислительного фофсфорилирования, уменьшению синтеза макроэргов (АТФ, креатинфосфата),

энергетическому голоду. Особенно сильно “энергетический котёл” блокируется при действии цианидов, ФОИ, метгемоглобинобразователей, барбитуратов и др.

Основные звенья патогенеза химической болезни:

Яд

 

Мембраны клетки

 

Механическое повреждение

Нарушение функции холин- и адренергических структур

Ферментативная дезорганизация

 

Гипоксия

 

Митохондрии

Лизосомы

Ядра

Эндоплазматический ретикулум

 

Нарушение окислительного фосфорилирования, электронно- транспортной функции

Освобождение лизосомальных гидролаз

Дезорганизация яденоцитоплазматических связей

Активизация перекисного окисления, нарушение детоксикационной функции

 

Энергетический голод

Метаболический хаос

Нарушение биосинтеза белков

Накопление токсинов в клетке

 

Гибель клетки

 

Степень тяжести отравления зависит от дозы принятого яда, которая вызывает пороговую, критическую или летальную концентрацию химического вещества. При пороговой концентрации яда в крови появляются первые симптомы отравления; критическая концентрация вызывает развёрнутую картину заболевания; летальная концентрация приводит без лечения к летальным исходам. Следует подчеркнуть, что летальная доза зависит от возраста (у пациентов 20 и 70-ти лет она может отличаться более чем в 10 раз).

Яд поступает в организм тремя  путями: через желудочно-кишечный тракт (энтерально),через органы дыхания (ингаляционно), через кожу(перкутанно). По материалам  Нижегородского токсикоцентра, в 95% случаев отравлений  яд поступал через желудочно-кишечный тракт. Ингаляционные отравления возникают преимущественно при действии ядов удушающего, раздражающего и общеядовитого действия.Перкутанные отравления встречаются в единичных случаях. При энтеральном пути поступления яд в 20-30% всасывается в желудке и в 70-80% в кишечнике. Нередко химическое вещество раздражает желудочно-кишечный тракт, может вызвать некрозы, язвы слизистой оболочки; часто появляется гастроинтестинальный синдром ( тошнота, рвота, понос).

Всасывание(резорбция) подразделяется на фазы быстрой и медленной резорбции. Фаза быстрой резорбции продолжается примерно 30-40 мин., фаза медленной резорбции - от 6 ч.  до нескольких суток.

Известно несколько механизмов всасывания химических веществ:

1. пассивная диффузия через мембрану клеток, определяющаяся градиентом концентрации химических веществ;
2. фильтрация через поры мембран, зависящая от гидростатического и осмотического давления;
3. в некоторых случаях - активный транспорт против градиента концентрации и пиноцитоз.

Последние механизмы  связаны с затратой энергии и  редко наблюдаются в токсикологии.

Существенное влияние на распределение ядов оказывают биологические фильтры: гематоэнцефалический, стенка капилляров, мембраны клеток. Гидрофильные соединения, представляющие мелкую молекулу, проходят через стенки капилляров, липофильные соединения ( как правило, крупные молекулы ), хорошо проникают через эндотелий капилляров и клеточные мембраны.

Мелкие молекулы хорошо выделяются через почки, их удаление улучшается при инфузионной терапии, форсированном диурезе, а также методом гемодиализа. Крупная молекула почками не выделяется, она должна пройти биотрансформацию в печени, превратиться в среднюю, а затем - мелкую молекулу. Поэтому нередко наблюдается одновременно поражение печени и почек, известное под названием гепато-ренального синдрома, или токсической гепато- и нефропатии. Средние молекулы выделяются почками только в значительном объёме жидкости.

При ингаляционном пути поступления яда его действие наступает моментально ( через несколько минут),так как поверхность лёгких составляет около 100 кв. метров, яд быстро поступает в сосуды малого круга кровообращения и разносится кровью во все органы. В первую очередь страдают центральная нервная и сердечно-сосудистая системы, кровь, почки. Печень поражается в меньшей степени.