Применение современных ингаляционных анестетиков при «малых» оперативных вмешательствах у детей

* –  достоверно по  сравнению с 1 этапом.   ** –  достоверно по сравнению с предыдущим этапом.

      Показатели функции внешнего дыхания при использовании обеих методик анестезии достоверно снизились. Во время индукции севофлураном в возрастной группе 7-15 лет ДО и МОД уменьшились с наибольшей достоверностью (р<0,05). В возрастных группах 1-3 и 3-7 лет также отмечалось снижение ФВД за счет снижения ДО с наибольшей выраженностью при вводном наркозе севофлураном (р<0,05).      

 

         Начало оперативного вмешательства характеризовалось увеличением показателей ФВД во всех возрастных группах в обеих группах анестезии по сравнению с этапом индукции, но сохраняясь достоверно сниженными от исходных значений за счет низкого ДО и МОД (р<0,05). На травматичном этапе операции параметры внешнего дыхания сохранялись сниженными и с большей достоверностью при применении фторотана во всех возрастных группах (р<0,05). К окончанию оперативного вмешательства в группе с последовательным применением севофлурана и изофлурана наблюдалось более быстрое восстановление показателей ФВД (ДО и МОД) к исходным значениям (р<0,05).

Диаграмма 5. Изменения центральной  гемодинамики при

анестезии фторотаном (в процентах  к исходным данным)

  в возрастной группе 1-3 года.

 

     При изучении динамики BIS-индекса во время индукции севофлураном в возрастных группах 3-7 и 7-15 лет наблюдалось более быстрое и достоверное его снижение до стадии общей анестезии (р<0,05), чем при применении фторотана, что подтверждалось клиническими  показателями. Во время начала оперативного вмешательства и на этапе поддержания анестезии показатели BIS-мониторинга при обеих методиках соответствовали хирургической стадии наркоза, подтверждая адекватность глубины анестезии клинически и по изменениям показателей ЦГ во всех возрастных группах.

      На этапе пробуждения в группе с последовательным применением севофлурана и изофлурана отмечалось наиболее быстрое восстановление показателей BIS-индекса до исходных цифр, что соответствовало клинике пробуждения пациентов.

     Установлено, что у детей старшей возрастной группы вводный наркоз севофлураном способен привести к более выраженным изменениям гемодинамики.

Таблица 6

Показатели  гемодинамики при наркозе фторотаном

в возрастной группе 3 - 7лет

Показатели	1-й этап	2-й этап	3-й этап	4-й этап	5-й этап	6-й этап
ЧСС уд. в мин	109,9±1,3	121±2,1*	104,3±1,9*	118,4±1,4**	121±0,9**	116,2±1,1*
АД ср. мм рт. ст.	77,1±0,7	74,8±1,2*	69,1±1,2*	84,6±5,8**	84,2±1,9**	83,4±1,3*
УОС мл	31,7±1,1	29,6±1,1	32,6±1,7**	30,0±1,6**	30,4±1,8*	31,9±2,0
МОК л/мин	3,5±0,19	3,59±0,12	3,3±0,2**	4,1±0,2**	4,0±0,2*	3,79±0,3
ОПСС дин·с-1 ·см-5	1801±95,2	1693±92,65*	1646±67,8*	1809±99,64**	1786±87,36	1814±107,9
РЛЖ кг. м/мин	3,6±0,22	3,5±0,23	3,1±0,15*	4,3±0,23**	4,1±0,23*	4,17±0,26*
ДО мл	25,3±0,41	22±,41	28,3±0,3*	29,6±0,37*	31,2±0,51*	29,0±0,62*
ЧД в мин	154,2±1,74	151,4±2,01*	111,4±1,09*	117,5±1,19**	120,3±1,24*	128,9±0,89*
МОД л/мин	3903±82,9	3331±90,6*	3149±53,9*	3485±57,41**	3758±60,4*	3734±80,54*
PetCO2, мм Hg	36,4± 1,3	39,4± 1,8	44,0± 2,0*	44,3± 1,7*	44,9± 1,8*	39,8± 0,6
SatO2Hb, %	98,9± 0,4	98,6± 0,7	98,2± 0,9	98,7± 0,6	98,3± 1,1	99,2±0,3
BIS %	98,9±0,26	95,7±0,57	38,4±0,9*	44,9±0,72**	46,2±0,33*	77,6±0,52*

* –  достоверно по  сравнению с 1 этапом.   ** –  достоверно по сравнению с  предыдущим этапом.

     Учитывая, что гипотензивный эффект севофлурана является дозозависимым, и дальнейшее увеличение его концентрации может быть связано с усилением гипотензивного эффекта, целесообразно своевременно перейти на  поддержание анестезии изофлураном и углубить наркоз до хирургической стадии с помощью этого ингаляционного анестетика. Такой подход позволяет исключить нарушения гемодинамики, связанные с углублением наркоза с помощью севофлурана.

    К окончанию оперативного вмешательства сохраняющиеся изменения показателей центральной гемодинамики характеризовали выход из наркоза и не нуждались в фармакологической коррекции.     

      Диаграмма 7. Изменения центральной гемодинамики при

анестезии фторотаном (в процентах  к исходным данным

в возрастной группе 3-7 лет.

 

     Оперативное вмешательство и ранний послеоперационный период в группах с последовательным применением севофлурана и изофлурана протекали на фоне переходной нормодинамии кровообращения. Несмотря на снижение показателей ФВД на всех этапах оперативного вмешательства, во всех возрастных группах при использовании обеих методик, данные SрO2 были на удовлетворительном уровне, составив 96-99%., а показатели PetCO₂ не превышали 46 мм рт.ст.

     Можно утверждать, что оксигенация во всех возрастных группах при использовании обеих методик с сохраненным самостоятельным дыханием была достаточной, и показатели не выходили за пределы возрастных норм.     

     Данные BIS-индекса характеризовали адекватность глубины анестезии на всех этапах оперативного вмешательства при использовании обеих методик.

     На последнем этапе, по данным BIS-мониторинга, глубина анестезии соответствовала стадии легкой седации, что свидетельствовало о более быстром времени пробуждения в группе с последовательным применением севофлурана и изофлурана. При сравнении изменений BIS-индекса в возрастных группах отмеченео, что в старшей возрастной группе этап пробуждения характеризовался более быстрым восстановлением показателей с приближением к исходным (диаграмма 8).                 

Таблица 7

Показатели  гемодинамики при наркозе фторотаном

в возрастной группе 7-15 лет

Показатели	1-й этап	2-й этап	3-й этап	4-й этап	5-й этап	6-й этап
ЧСС уд. в мин	90,2±1,5	105,8±1,5*	82,4±1,62*	99,7±1,15**	102,1±1,49**	97,4±1,25*
АД ср. мм рт. ст.	84,9±1,14	83,6±0,88	71,3±1,08*	94,3±1,28**	93,5±1,3*	90,7±1,29*
УОС мл	49,1±1,7	46,5±2,12	51,8±1,98*	47,0±1,72**	47,5±2,09*	48,4±1,91
МОК л/мин	4,4±0,15	4,9±0,21*	4,1±0,12**	4,7±0,19**	4,55±0,26*	4,0±0,2*
ОПСС дин·с-1 ·см-5	1517±57,4	1366±77,7*	1350±37,2*	1597±57,67**	1522+/-67,6	1510±60,6
РЛЖ кг. м/мин	5,0±0,17	5,5±0,23	3,9±0,15**	6,2±0,28**	5,8±0,35*	5,7±0,27*
ЧД в мин	19,4±0,5	17,1±0,46	21,2±0,47*	22,6±0,48*	23,2±0,49*	22,1±0,46*
ДО мл	283,4±6,92	273,3±9,11	197,8±3,13*	212±2,77**	216,5±1,56*	228,6±2,46*
МОД л/мин	5502±203,6	4659±186,1	4190±124*	4787±111**	5018±123 **	5052±110,5*
PetCO2, мм Hg	34,4±1,8	37,4±1,5	44,0± 2,0*	44,5± 1,8*	45,1± 1,6*	38,1±2,5*
SatO2Hb, %	98,9± 0,6	98,3± 0,4	98,6± 0,7	98,9± 0,4	98,7± 1,1	99,5± 0,3
BIS %	99,1±0,21	96,1±0,4*	32,5±0,81*	45,9±0,84**	46,1± 0,7*	76± 0,43*

* –  достоверно по сравнению с 1 этапом.   ** – достоверно по сравнению с предыдущим этапом.

     Период пробуждения в группе с последовательным применением севофлурана и изофлурана протекал быстро и гладко, характеризуясь более быстрым восстановлением сознания, с наибольшей достоверностью в возрастной группе 7-15 лет, чем при применении фторотана. 

 

Диаграмма 7. Изменения центральной гемодинамики при

анестезии фторотаном (в процентах  к исходным данным)

в возрастной группе 7-15 лет

 

      Выполнение пациентом простой команды врача было отмечено достоверно позже в группе с использованием фторотана. Наиболее высокий уровень пробуждения по шкале Aldret et al наблюдался после анестезии с последовательным применением севофлурана и изофлурана с наибольшей достоверностью в возрастной группе 7-15 лет. В этой возрастной группе также отмечено наименьшее время от окончания операции до перевода пациента в палату.

Диаграмма 8. Изменение показателей биспектрального индекса в возрастной группе детей 7-15 лет

       Восстановление адекватного дыхания, мышечного тонуса и высших мозговых функций было достигнуто к 10-й минуте послеоперационного периода. Таким образом, показатели пробуждения были лучше в группе с последовательным применением севофлурана и изофлурана, а уровень послеоперационного беспокойства у пациентов этой группы был наименьшим.       

      Наиболее низкий уровень послеоперационного дискомфорта и боли по шкале Hannallah et al, наблюдался в старшей возрастной группе, после анестезии с применением севофлурана и изофлурана. Средний уровень беспокойства не превысил значения 0.64 балла из 6 возможных в течение часа после операции.

      Во время проведения анестезиологических пособий нами отмечены следующие осложнения: во время индукции севофлураном встречалось кратковременное апноэ – в 5%; кашлевой рефлекс – 1,67%; в 5% случаев наблюдалось двигательное возбуждение.

     Во время индукции фторотаном в 6% наблюдалось двигательное возбуждение; раздражение верхних дыхательных путей в виде кашля – в 8,3%. В группе с применением фторотана наблюдалось осложнение в виде нарушения сердечной деятельности (аритмии) – в 11,6%. В период пробуждения из осложнений в группе фторотана необходимо отметить частоту послеоперационной тошноты и рвоты – 6,6% и 3,3%, в то время как в основной группе тошнота составила 3,3% (случаев рвоты не было). Большой процент составили озноб и дрожь после анестезии фторотаном − в 16,6%, при другой методике − 5%. Психомоторное возбуждение и гипертонус скелетной мускулатуры в период пробуждения после анестезии с применением севофлурана и изофлурана составили 3,3% и 3,3%, а после анестезии фторотаном – 10% и 13,3%.

      Таким образом, анестезия с  последовательным применением севофлурана  и изофлурана на фоне кислородно-закисной смеси является эффективным методом общего обезболивания при «малых» оперативных вмешательствах у детей.  

      Адекватность данного метода подтверждена клиническими признаками анестезии, раннего послеоперационного периода, стабильностью показателей центральной гемодинамики, функции внешнего дыхания и данных биспектрального индекса.

 

ВЫВОДЫ

 

1. _{Вводный наркоз севофлураном обеспечивает быструю  и  комфортную индукцию, а  поддержание  анестезии  изофлураном  создает  эффективную  защиту от операционного  стресса при «малых» оперативных вмешательствах у детей.}
2. _{На этапе индукции севофлураном и поддержания анестезии изофлураном отмечено снижение показателей биоэлектрической активности головного мозга (BIS-индекса) до 40-50%, что соответствует хирургической стадии наркоза.}
3. _{Индукция севофлураном (8 об%) вызывает снижение АДср на 24%, МОК на 7,5% и снижение ОПС на 13%. Поддержание анестезии изофлураном сопровождается увеличением АДср на 34,8%, МОК на 16,3% и ОПС на 11,8% по сравнению с индукцией севофлураном.}
4. _{Последовательное применение севофлурана и изофлурана сопровождается  снижением ДО на 28% и увеличением ЧД на 18% В момент пробуждения показатели внешнего дыхания восстанавливаются быстрее, чем при применении фторотана.}
5. _{При сочетанном применении севофлурана и изофлурана отмечается наиболее короткий период пробуждения и увеличение показателей биспектрального индекса до 84%.}

 

 

 

 

 

 

 

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ  РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей при «малых» оперативных вмешательствах последовательное применение севофлурана и изофлурана необходимо начинать с «болюсной» подачи севофлурана (8 об%) до развития хирургической стадии и переходить на поддержание анестезии изофлураном в концентрации 2,5 - 3 об%.
2. Начало оперативного вмешательства следует осуществлять при содержании изофлурана в дыхательной смеси 2 - 2,5 об%, по данным газоанализатора.
3. При поддержании анестезии изофлураном показатели BIS-мониторинга должны соответствовать 40-60%.
4. Применение предупреждающего обезболивания анальгетиками (трамал 1 мг/кг или анальгин 5-10 мг/кг) предотвращает развитие болевого синдрома в период пробуждения при использовании анестезии с последовательным применением севофлурана и изофлурана с кислородно-закисной смесью.
5. Методом выбора общей анестезии при «малых» оперативных вмешательствах у детей является масочная анестезия с последовательным применением севофлурана и изофлурана в сочетании с закисью азота, причем севофлуран применяется на этапе индукции, а изофлуран на этапе поддержания анестезии.

 

 

 

 

 

 

 

 

Список опубликованных работ

 

1. _{Острейков И.Ф., Бабаев Б.Д., Шишков М.В., Петрова  Ж.И., Толасов К.Р. Применение ингаляционных анестетиков севорана и изофлурана у детей. //Анестезиология и реаниматология. 2007 № 1.−С.11−14.}
2. _{Бабаев Б.Д., Толасов К.Р., Шишков М.В., Пивоваров С.А., Голов И.Ю., Сваринская Г.Б. Ингаляционная анестезия с использованием низких потоков у детей. // Мат. IV Российского конгресса по педиатрической анестезиологии и интенсивной терапии Москва 2007г., стр 75 – 76.}
3. _{Острейков И.Ф., Бабаев Б.Д., Толасов К.Р., Шишков М.В. Последовательное применение севофлурана и изофлурана  при « малых » оперативных вмешательствах у детей // Мат. IV Российского конгресса по педиатрической анестезиологии и интенсивной терапии Москва 2007г., стр 179.}
4. _{Бабаев Б.Д., Острейков И.Ф Толасов К.Р. Применение современных ингаляционных анестетиков в амбулаторной хирургии у детей. // Мат. Пленума (ФАР) и сессии (МНОАР) 2007 г.}
5. _{Бабаев Б.Д., Толасов К.Р., Шишков М.В., Сваринская Г.Б. Послеоперационное ведение больных в условиях амбулаторной  хирургии у детей. // Мат. МНОАР IX сессия 2008 г. стр.30.}
6. _{Надбитова Р.А., Толасов К.Р., Никитин В. В., Бабаев Б. Д., Штатнов М. К., Острейков И. Ф. BIS-мониторинг седативной терапии в отделении реанимации у детей.// Анестезиология и реаниматология 2009 №1.−С.4−7.}