Применение современных ингаляционных анестетиков при «малых» оперативных вмешательствах у детей

      Схема проведения общей анестезии. Премедикацию в обеих группах проводили однотипно: за 30 минут до начала операции в предоперационной внутримышечно вводили атропин (0,01 мг/кг в/м) и мидазолам (0,2мг/кг в/м).

      Всем пациентам проводили аппаратно-масочную анестезию с высоким газотоком (5-6 л/мин) по полузакрытому контуру, с сохраненным самостоятельным дыханием на всех этапах оперативного вмешательства.

      Индукцию анестезии в обеих группах после предварительной денитрогенизации чистым кислородом начинали с подачи газонаркотической смеси (закиси азота и кислорода в соотношении 1:1). Далее, в первой группе, добавляли севофлуран − 8 об%. Затем устанавливали периферический катетер и переходили с севофлурана на изофлуран в концентрации 2,0–2,5 об% при соотношении закиси азота к кислороду 2:1. По достижении хирургической стадии, что контролировалось клиническими и объективными данными (ЧСС, ЧД, АД BIS-мониторинг), начиналось оперативное вмешательство при концентрации изофлурана 1,3 МАК с кислородно-закисной смесью в соотношении 2:1. На травматичных этапах оперативного вмешательства концентрацию ингаляционного анестетика увеличивали до 2,5–3,0 об%.

      Во второй группе концентрацию фторотана увеличивали пошагово до 3,5 об%. Также устанавливали периферический венозный катетер, и по достижении хирургической стадии наркоза начиналось оперативное вмешательство с последующим переходом на поддерживающие дозы фторотана 1,5–2 об% при соотношении закиси азота к кислороду 2:1. В дальнейшем анестезия поддерживалась на уровне, необходимой для проведения операции, с кратковременным добавлением фторотана до 2,5–3 об% в травматичные моменты операции.

      В обеих группах за 5 минут до окончания операции подачу анестетика прекращали, и при наложении последнего шва на кожу ингаляция закиси азота прекращалась. В течение 2–3 минут подавался кислород с воздухом в соотношении 1:1, а после восстановления сознания пациенты переводились в палату.

      Индукция севофлураном во всех  возрастных группах была наиболее  быстрой и комфортной, с наименьшим количеством осложнений при сравнении с индукцией фторотаном. Среднее время до потери ресничного рефлекса составило – 87 ± 11,1 сек., а общее время индукции анестезии – 120 ± 12,4 сек. В группе с использованием фторотана время индукции составило 246,6 ± 12,4 сек., а время от начала вводного наркоза до потери ресничного рефлекса − 170,2 ±11,02 сек. (диаграмма 1).

 

Диаграмма 1. Клиническое течение индукции

 

Таблица 2

Показатели  гемодинамики при последовательном применении севофлурана и изофлурана в возрастной группе  1─3 года

Показатели	1-й этап	2-й этап	3-й этап	4-й этап	5-й этап	6-й этап
ЧСС уд. в мин	121,8±0,62	130±0,76*	133,7±0,9*	134.2±1*	136,6± 0,8*	126,5±0,9**
АД ср. мм рт. ст.	65,6± 0,63	64,1±0,93*	52,9±0,39**	71,6±0,46**	70,2±0,85*	69,1±0,82*
УОС Мл	15,05±0,64	13,7±0,39	13,05±0,15*	14,9± 0,6**	15,3± 0,42	15,6±0,5
МОК л/мин	1,83±0,08	1,7± 0,05*	1,64±0,03*	2,2±0,08**	1,94±0,05	1,9±0,06
ОПСС дин·с-1 ·см-5	2852±150	2757± 95	2300±39*	2798±137**	2751± 83	2730± 97
РЛЖ кг. м/мин	1,6±0,07	1,55± 0,05	1,2±0,02*	1,93±0,07**	1,79±0,06**	1,71±0,07
ЧД в мин	28,4±0,35	26,2±0,34	31.5±0,58*	32,4±0,81*	32,1±0,57*	29,1±0,43
ДО мл	108,4±1,42	105,4±095	78,5±1,123*	87,0±1,29**	91,5±2,2*	102,3± 1,6*
МОД л/мин	3087±61	2764± 53,9	2450±62,4*	2826±87,6**	2945±104,6*	2980±63,7*
PetCO2, мм Hg	37,4±1,5	39,8±1,3	44,1±1,8*	44,9±2,0*	45,7± 2,1*	38,4±1,4
SatO2Hb, %	98,6± 0,4	98,7± 0,2	98,4± 0,3	98,6±0,6	98,8± 0,9	99,4±0,4
BIS %	-	-	32,6±0,7	47,8±0,6	47,7±0,68	79,6±0,45

* –  достоверно по  сравнению с 1 этапом.   ** –  достоверно по сравнению с  предыдущим этапом.

          

      Индукция севофлураном характеризовалась более быстрым снижением биспектрального индекса до уровня, соответствующего клинически хирургической стадии наркоза. Наши исследования показали, что УОС достоверно снизился (р<0,05) на этапе вводного наркоза севофлураном и особенно в старшей возрастной группе (7-15 лет), что представлено в таблицах 2, 3, 4 и диаграммах 2, 3, 4. Противоположные изменения УОС выявлены во время индукции фторотаном.

Диаграмма 2. Показатели центральной  гемодинамики при последовательном применении севофлурана и изофлурана (в процентах к исходным данным) в возрастной группе 1-3 года

 

     Наибольшее достоверное увеличение этого показателя отмечалось в возрастной группе 7-15 лет (табл. 5, 6, 7). Во время перехода с севофлурана на изофлуран и с началом оперативного вмешательства УОС увеличился достоверно (р<0,05). Необходимо отметить, что наибольшее увеличение УОС наблюдалось в возрастной группе 7-15 лет (диаграмма 4).

     Начало оперативного вмешательства во второй группе характеризовалось недостоверным снижением УОС по сравнению с этапом индукции (р>0,05), оставаясь выше исходных значений. Во время травматичного момента операции показатели УОС в группе с последовательным применением севофлурана и изофлурана сохранялись достоверно увеличенными от исходных значений (р<0,05), в то время как во второй группе показатели УОС были с тенденцией к снижению (р>0,05).  

     К окончанию оперативного вмешательства схожие изменения УОС отмечены при обеих методиках анестезии во всех возрастных группах, но с разной степенью достоверности.  

Таблица 3

Показатели  гемодинамики при последовательном применении севофлурана и изофлурана в возрастной группе  3-7 лет

Показатели	1-й этап	2-й этап	3-й этап	4-й этап	5-й этап	6-й этап
ЧСС уд. в мин	109,9±1,3	121± 2,1*	122,8±1,9*	123,6±1,4*	118,6±0,9**	114,9±1,1*
АД ср. мм рт. ст.	77,1± 0,7	74,8± 1,2*	60,2±1,2*	84,3± 5,8**	81,4±1,9*	79,5±1,3
УОС мл	31,7±1,1	29,6±1,1	26,8±1,7*	31,1±1,6**	32,1± 1,8	32,0±2,0
МОК л/мин	3,5±0,19	3,58±0,12	3,2± 0,2*	3,7±0,2	3,64±0,2	3,6±0,3
ОПСС дин·с-1 ·см-5	1746±74	1621± 64*	1515±90*	1725±94**	1700± 109*	1717±118
РЛЖ кг. м/мин	3,64±0,2	3,60±0,14	2,6±0,13*	4,1± 0,2**	3,83± 0,19	3,96± 0,2*
ДО мл	25,3±0,3	22±0,3	27,7± 0,8*	29,4±0,7**	29,3± 0,8*	27,4±0,7*
ЧД в мин	154,2±1,7	151,4±1,5	106,1±1,7*	126,5±2,0**	130,3±2,3*	140,5±1,4*
МОД л/мин	3900±62	3331±57	2951±116*	3725±108**	3826±121*	3853±93
PetCO2, мм Hg	36,4± 1,3	39,4± 1,8	43,2± 2,3*	44,6± 1,6*	45,4± 2,1*	39,4± 0,5
SatO2Hb, %	98,9± 0,4	98,6± 0,7	98,5± 0,3	98,9± 0,4	98,7± 0,9	99,3± 0,5
BIS %	99,1±0,2	95,8±0,3	36,5± 0,8*	47,5± 0,6**	47,2±0,6*	80,7± 0,4*

*–  достоверно по  сравнению с 1 этапом. ** – достоверно  по сравнению с предыдущим  этапом.

           При анализе ЧСС выявлены следующие закономерности. На этапе индукции отмечалось достоверное увеличение ЧСС (р<0,05) во всех возрастных группах при применении севофлурана, в то время как вводный наркоз фторотаном вызвал достоверное снижение ЧСС во всех возрастных группах (р<0,05). Начало оперативного вмешательства характеризовалось увеличением ЧСС в обеих исследуемых группах. В возрастных группах 3-7 и 7-15 лет при применении фторотана ЧСС   оставалась сниженной.    

Диаграмма 3. Показатели центральной  гемодинамики при последовательном применении севофлурана и изофлурана (в процентах к исходным данным) в возрастной группе 3-7 лет     

 

     Показатели МОК на этапе индукции достоверно уменьшились в возрастных группах 3-7 и 7-15 лет при использовании методики, где для индукции анестезии применялся севофлуран (р<0,05); в младшей возрастной группе изменения носили недостоверный характер. (р>0,05). В группе с применением фторотана МОК недостоверно увеличился в младшей возрастной группе (р>0,05), а в группах 3-7 и 7-15 лет показатели снизились по сравнению с исходными значениями недостоверно (р>0,05).

     Начало оперативного вмешательства вызвало достоверное увеличение МОК во всех возрастных группах при применении обеих методик анестезии (р<0,05). На травматичном этапе операции показатели МОК сохранялись достоверно увеличенными по сравнению с исходными значениями во всех возрастных группах при обеих методиках (р<0,05). К моменту окончания оперативного вмешательства МОК имел тенденцию к снижению, оставаясь достоверно высоким в младшей и средней возрастных группах. В возрастной группе 7-15 лет в обеих группах изменения МОК на этапе пробуждения были недостоверными (р>0,05).

 

      На этапе индукции показатели АДср в различных возрастных группах носили следующие изменения. В возрастных группах 1-3 и 3-7 лет во время индукции отмечено более выраженное достоверное снижение АДср при анестезии севофлураном (р<0,05). Наибольшее достоверное снижение АДср (р<0,05) произошло в возрастной группе 7-15 лет.   

Таблица 4

Показатели  гемодинамики при последовательном применении севофлурана и изофлурана в возрастной группе  7-15 лет

Показатели	1-й этап	2-й этап	3-й этап	4-й этап	5-й этап	6-й этап
ЧСС уд. в мин	90,2±1,43	105,8±1,3*	107,1±1,8*	109,3±2,0*	101,7±2,1**	96,8±2,0*
АД ср. мм рт. ст.	84,9±1,3	83,5±1,2	63,6±1,1*	90.4±1,4**	89,3±1,2*	86,6±1,3
УОС мл	49,1±1,7	46,5±1,8	41,1±1,6*	46,3±1,4**	48,4±1,5**	49,5±1,5
МОК л/мин	4,4±0,14	4,9±0,19*	3,8±0,22*	4,83±0,2**	4,7±0,19*	4,55±0,2**
ОПСС дин·с-1 ·см-5	1518±56	1343±58*	1133±54*	1494±47**	1432±51*	1464±48*
РЛЖ кг. м/мин	5,1±0,2	5,5±0,22	3,8±0,2*	6,1±0,2**	5,9±0,25*	5,7±0,25
ДО мл	19,4±0,6	17,1±0,5*	21,9±0,3*	23±0,4**	22,6±0,4*	21,5±0,5*
ЧД в мин	283±5,2	273±8,5	183±8*	221±7,2**	229±8,8*	247±11*
МОД л/мин	5487±184	4688±206*	4013±186*	5066±180**	5193±26*	5335±300
PetCO2, мм Hg	34,4±1,8	37,4±1,5	44,2± 2,4*	44,9± 2,0*	45,7± 2,6*	35,4±1,8
SatO2Hb, %	98,9± 0,6	98,3± 0,4	98,1± 0,3	98,6± 0,4	98,7± 0,6	99,0± 0,8
BIS %	98,9±0,3	96,6±0,2*	36,8±0,61*	47,4±0,68**	47,8±0,63*	81,4±0,75*

* –  достоверно по  сравнению с 1 этапом.  ** – достоверно  по сравнению с предыдущим  этапом.

     Начало оперативного вмешательства и травматичный период при использовании обеих методик анестезии во всех возрастных группах характеризовались достоверным увеличением показателей АД ср (р<0,05) по сравнению с исходными значениями.

 

     К моменту окончания оперативного вмешательства показатели АДср в группе с фторотаном оставались увеличенными от исходных значений (р<0,05). Подобные изменения отмечались и при последовательном применении севофлурана и изофлурана, но в возрастных группах 1-3 и 3-7 лет показатели АДср приближались к исходным значениям.    

     Наибольшее достоверное снижение ОПСС отмечено во время вводного наркоза севофлураном и особенно в возрастной группе 7-15 лет (р<0,05) (табл.4).

    Индукция фторотаном также сопровождалась достоверным снижением ОПСС во всех возрастных группах (р<0,05).

Диаграмма 4. Показатели центральной гемодинамики при последовательном применении севофлурана  и изофлурана (в процентах к исходным данным) в возрастной группе 7-15 лет

 

     Начало оперативного вмешательства характеризовалось достоверным увеличением показателей ОПСС по сравнению с этапом индукции, которые оставались ниже исходных значений в возрастных группах 1-3 и 3-7 лет, при обеих использовании методик анестезии (р<0,05).

    В возрастной группе 7-15 лет при применении фторотана наблюдалось недостоверное увеличение ОПСС по сравнению с исходными значениями (р>0,05). На травматичном этапе операции показатели ОПСС при анестезии фторотаном приближались к исходным значениям, в то время как при использовании первой методики ОПСС оставалось сниженным по сравнению с исходными данными во всех возрастных группах. На этапе пробуждения показатели ОПСС при применении обеих методик анестезии и во всех возрастных группах приближались к исходным значениям (достоверных различий в разных возрастных группах не отмечено).

Таблица 5

Показатели  гемодинамики при наркозе фторотаном

в возрастной группе 1 – 3 года

Показатели	1-й этап	2-й этап	3-й этап	4-й этап	5-й этап	6-й этап
ЧСС уд. в мин	121,8±0,63	130,5±0,63*	117,8±1,7*	133,4±1,67**	134,4±1,15*	129,1±1,0**
АД ср. мм рт. ст.	65,6±0,55	64,1±0,73*	59,9±0,53*	70,6±0,72**	69,1±0,6*	68,3±0,86*
УОС мл	15,05±0,41	13,75±0,15*	15,6±0,43**	14,8±0,72**	14,0±0,62*	14,9±0,76
МОК л/мин	1,8±0,05	1,7±0,02*	1,86±0,06**	2,5±0,1**	2,3 ±0,09	2,16±0,11*
ОПСС дин·с-1 ·см-5	2780±88,3	2738±47,46	2519±91,8*	2790±124**	2785±116	2726±142
РЛЖ кг. м/мин	1,6±0,05	1,5±0,02	1,3±0,05**	2,0±0,1**	1,9±0,08*	1,85±0,1*
ДО мл	108,4±1,16	105,4±0,97*	82,4±0,95*	83,2±0,98*	85,5±0,86*	92,7±1,6*
ЧД в мин	28,4±0,62	26,2±0,58*	31,7±0,68**	33,4±0,67*	33,5±0,6*	30,3±0,41*
МОД л/мин	3077±74,2	2761±72,07*	2614±65,5*	2786±68,62*	2873±54,93*	2807±60,25*
PetCO2, мм Hg	37,4± 1,5	39,8± 1,3*	43,4± 2,1*	44,0± 2,3*	44,9± 1,9*	39,0± 1,7*
SatO2Hb, %	98,6± 0,4	98,7± 0,2	98,9± 0,5	98,6± 0,6	98,4± 1,1	98,9± 0,5
BIS %	-	-	36,0±0,9	44,9±0,72	46,2±0,33	78,6±0,52