Применение современных ингаляционных анестетиков при «малых» оперативных вмешательствах у детей

На правах рукописи

 

 

 

 

 

Толасов Константин Романович

 

 

ПРИМЕНЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ  ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНЕСТЕТИКОВ ПРИ  «МАЛЫХ» ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У ДЕТЕЙ

 

14.00.37 – анестезиология  и реаниматология

 

 

Автореферат

диссертации на соискание  ученой степени

кандидата медицинских наук

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва – 2009 г.

 

 

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

 

Научный руководитель:

доктор медицинских  наук БАБАЕВ Бобо Домуллаевич

 

Официальные оппоненты:

          доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН

     САЛТАНОВ Александр Иосифович

          доктор медицинских наук, профессор

                                        ЛАЗАРЕВ Владимир Викторович

 

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт педиатрии Научный Центр Здоровья Детей Российской академии медицинских наук

 

Защита состоится  “____”____________ 2009 г. в   часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу: 107031, г. Москва, ул. Петровка д. 25, строение 2.

 

       С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ общей реаниматологии РАМН (107031, г. Москва, ул. Петровка д. 25, строение 2)

 

 

Автореферат диссертации  разослан “_____”______________ 2009г.

 

 

Ученый секретарь  диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                                     Решетняк В.И.

 

Актуальность проблемы. Кратковременные и малотравматичные оперативные вмешательства, составляющие наибольшее число в детской хирургии, выполняются без создания  идеальной мышечной релаксации, но, вместе с тем,  требуют оптимальных условиях для работы хирурга и обеспечения комфорта и безопасности больного на всех этапах оперативного вмешательства [В.А. Михельсон, И.Ф. Острейков, 1978]. Этим принципам отвечают современные виды ингаляционной и неингаляционной анестезии. Следует отметить, что идеальный анестетик для малой хирургии должен вызывать быструю и гладкую индукцию, обеспечивать интраоперационную амнезию и анальгезию, а также обладать коротким периодом полувыведения [J. Lerman, 1996]. В детской анестезиологии предпочтение отдается ингаляционной анестезии в силу хорошей управляемости, выраженного седативного эффекта, удовлетворительной переносимости и возможности избежать психического травмирования ребенка болезненными манипуляциями (венозный доступ) и главное – быстрого восстановления сознания после завершения подачи препарата [В.А.

Михельсон, В. А. Гребенников, 2001].

Внедрение новых галогенсодержащих  препаратов, быстро метаболизирующихся в организме без развития нежелательных  последствий, с коротким периодом индукции анестезии и пробуждения, минимально влияющих на сердечную деятельность – все это послужило стимулом для развития ингаляционной анестезии [А. И. Салтанов, А.У. Лекманов, 2003]. К таким препаратам относятся севофлуран и изофлуран, хорошо себя зарекомендовавшие в анестезиологичечской практике, но, вместе с тем, не лишенные некоторых недостатков.

     Так, при использовании изофлурана для индукции отмечается наибольшее число осложнений (двигательная активность, кашель, ларингоспазм, бронхоспазм), обусловленных резким запахом анестетика [H.G. Kingston, 1986., В.А. Сидоров, 2006]. Индукция севофлураном протекает гладко и быстро, с наименьшим числом осложнений благодаря отсутствию резкого запаха, но обладает слабым анальгетическим эффектом, а необходимые высокие концентрации анестетика, неизбежно приводят к выраженной гипотензии [Holaday D.A., Smith F.R., 1981., Kenna J.G. et al., 1995].

В связи с этим весьма актуальным является изучение влияния различных галогенсодержащих анестетиков при их сочетанном применении на важнейшие витальные показатели, такие как состояние центральной гемодинамики, функцию внешнего дыхания, “уровень сна по данным биспектрального анализа” и параметры пробуждения.

      Цель работы – улучшить эффективность ингаляционной анестезии разработкой методики последовательного применения севофлурана и изофлурана при «малых» оперативных вмешательствах у детей.

      Задачи исследования

1. Провести оценку клинического течения ингаляционной анестезии при применении фторотана, севофлурана и изофлурана при «малых» оперативных вмешательствах у детей.
2. Оценить адекватность анестезиологического пособия по данным мониторинга биспектрального индекса.
3. Изучить влияние ингаляционных анестетиков (фторотана, севофлурана и изофлурана) на показатели центральной гемодинамики и функцию внешнего дыхания.
4. Оценить период пробуждения после ингаляционной анестезии с последовательным применением севофлурана и изофлурана в различных возрастных группах.

      Научная новизна

      Впервые установлено, что оптимальным методом обезболивания при малых оперативных вмешательствах у детей является последовательное применение севофлурана и изофлурана.

      Предложен  режим дозирования севофлурана  на этапе индукции и изофлурана  во время поддержания анестезии.

      Обоснована  целесообразность проведения вводного наркоза севофлураном и поддержания анестезии изофлураном у детей с позиций безопасности и комфортности ингаляционной анестезии.

      Проведено  изучение характера изменений  и времени восстановления биоэлектрической  активности головного мозга с помощью биспектрального мониторинга после проведения ингаляционной анестезии методом последовательного применения севофлурана и изофлурана с кислородно-закисной смесью, а также анестезии фторотаном в смеси с закисью азота.

      Практическая значимость

      Проведенные исследования позволили определить преимущества последовательного применения севофлурана и изофлурана по сравнению с ингаляционной анестезией фторотаном при «малых» оперативных вмешательствах у детей.

      Предложенный режим дозирования севофлурана на этапе индукции и изофлурана во время поддержания анестезии позволяет обеспечить комфортность и безопасность пациента на всех этапах оперативного вмешательства, что дает возможность использовать её в повседневной детской анестезиологической практике.

      Результаты  проведенной работы дают основание для преимущественного применения севофлурана и изофлурана при «малых» оперативных вмешательствах у детей.

      Внедрение результатов в практику

      Результаты  исследования внедрены в практику  отделения анестезиологии и реанимации Тушинской детской городской больницы г. Москвы, а также были использованы при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста ГОУ ДПО РМАПО.

      Материалы диссертации доложены: на Пленуме Федерации анестезиологов реаниматологов России и VIII сессии МНОАР (Голицыно, 2007г.), на IV Российском конгрессе по педиатрической анестезиологии и интенсивной терапии Москва, 2007 г. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе в журналах “Анестезиология и реаниматология” (№ 1, 2007; №1, 2009).

     Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 27 отечественных и 115 зарубежных источников. Текст диссертации содержит 16 таблиц и 50 диаграмм.

 

МАТЕРИАЛ  И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

      Работа  выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и токсикологии  детского возраста ГОУ ДПО  РМАПО, в отделении анестезиологии-реанимации Тушинской детской городской больницы за период с 2006 по 2009 гг. Проведен анализ анестезиологических пособий у 120 детей в возрасте от 1 до 15 лет с риском анестезии I-II ASA. Все оперативные вмешательства были выполнены в плановом порядке по поводу варикоцеле, фимоза, гидроцеле, крипторхизма и грыж различной локализации.

Таблица 1

Распределение больных по нозологии и возрасту

№ п/п	Нозология	1-3 года	3-7 лет	7-15 лет	Количество больных
					п	%
1.	Грыжи различной локализации	29	31	16	76	63,3
2.	Фимоз	5	3	3	11	9,2
3.	Варикоцеле	-	-	19	19	15,8
4.	Крипторхизм	3	1	-	4	3,4
5.	Водянка яичка	3	5	2	10	8,3
6.	Всего	40	40	40	120	100

           Все пациенты были разделены на две группы. В первой группе проводилась анестезия с последовательным применением севофлурана и изофлурана в сочетании с кислородно-закисной смесью, причем севофлуран применялся на этапе индукции, а изофлуран на этапе поддержания анестезии (n=60). Во второй группе проводилась анестезия с использованием фторотана в сочетании с кислородно-закисной смесью (n=60).

      Оценка адекватности анестезии  проводилась на основании клинической  картины обезболивания, изменения  показателей центральной гемодинамики, функции внешнего дыхания и  данных биспектрального индекса. Клиническое течение анестезии оценивалось по следующим показателям: время от начала анестезии до потери ресничного рефлекса и время индукции анестезии; время анестезии; время с момента окончания операции до открытия глаз на команду; перевода из операционной в палату и вступления в контакт с врачом.

      Для объективизации данных, полученных  при пробуждении больных, была  использована система оценки  уровня восстановления дыхания,  двигательной активности и сознания  по шкале, предложенной Aldret и Kroulik (1970 г.). Показатели записывались на 5, 10, 15 и 20 минутах после окончания операции. Для оценки уровня послеоперационной боли и дискомфорта у детей во всех возрастных группах была использована шкала Hannallah (1982), данные фиксировались на 10, 30 и 60 минуте после операции. В раннем послеоперационном периоде фиксировались все осложнения, а также субъективные ощущения пациентов.

      Функцию сердечно-сосудистой системы  оценивали с помощью исследования  показателей центральной гемодинамики. Проводилась постоянная регистрация ЧСС методом непрерывного кардиомониторинга; измерение АД проводили по методу Короткова с автоматическим вычислением среднего АД. Основные показатели центральной гемодинамики были получены с помощью аппарата Bomed NCCOM3 USA, в основу действия которого заложен принцип биоимпеданса. Ударный обьем (УО) определялся по изменению величины и продолжительности импеданса грудной клетки автоматически. Минутный объем кровообращения (МОК) вычисляли с помощью встроенного микропроцессора. Величину работы левого желудочка, индекса контрактильности, общего периферического сопротивления рассчитывали по общепринятым формулам. Функцию внешнего дыхания изучали измерением ДО и ЧД с помощью наркозного аппарата Primus (Dragger), обладающим такими возможностями, а МОД рассчитывали по формуле (ДО х ЧД). BIS - монитором (фирмы Аspect-2000 XP) определяли степень глубины анестезии. Проводили постоянный контроль концентрации ингаляционных анестетиков и pCO2 на вдохе и выдохе. Также определяли насыщение гемоглобина кислородом (SatO2) на всех этапах операции. Неинвазивные показатели гемодинамики и насыщение гемоглобина кислородом определяли с использованием монитора Philips М3046А (Германия).

      При обработке полученных данных  применяли общепринятые методики статистического анализа: вычисление средней арифметической – М, ошибки средней арифметической – m, t – критерий Стьюдента. Сравнение между этапами исследования внутри групп и между группами проводили по всем перечисленным методикам. Различия между выборками считались достоверными при p<0,05. Статистическая обработка полученных данных выполнена на персональном компьютере с использованием программ: «Microsoft Excel 97.0» и «Statistica for Windows, Releas 6.0. StatSoft, Inc. ».

      Пациенты в обеих исследуемых группах были разделены на три возрастные группы: 1-3 года – младшая, 3-7 лет – средняя и 7-15 лет - старшая (табл.1). Среднее время анестезии составило 20-25 минут.