Патофизиология боли

Для купирования психотических  реакций, вызванных болью, рациональным является использование нейролептиков  короткого действия. Среди последних предпочтение следует отдать производному бутирофенона — дроперидолу. Препарат оказывает слабое снотворное действие, блокирует a-адренорецепторы, вызывая вазодилатацию и тахикардию, улучшает периферический кровоток, обладает выраженным противорвотным действием. Применяется по 2-4 мл 0,25% раствора внутривенно или внутримышечно, обычно в сочетании с фентанилом или морфином (нейролептаналгезия). Действие продолжается в течение 3-4 часов. 

К препаратам центрального действия относится кетамин (калипсол), который обладает собственной анальгетической активностью в отношении соматических болей. Отличительной особенностью этого препарата является способность угнетать функции одних отделов ЦНС и повышать активность других, вызывая так называемый диссоциированный наркоз. Однако развитие психомоторного возбуждения, которое сопровождается бредом и галлюцинациями, резко ограничивает применение кетамина на догоспитальном этапе. 

Соображения по поводу применения на догоспитальном этапе ингаляционных анестетиков, а именно закиси азота («веселящий газ»), крайне противоречивы. Способность вызывать диффузионную гипоксию, недостаточный анальгетический потенциал, угнетение гемопоэза предполагают дифференцированный подход к ее использованию. Закись азота может вызывать у пострадавших с травмой грудной клетки увеличение воздушных (внутриплевральных, внутрилегочных) объемов и декомпенсации внешнего дыхания. 

Из всего сказанного следует помнить, что препараты, влияющие на перцепцию боли, в той  или иной мере изменяют качественные и количественные характеристики сознания. Их применение на догоспитальном этапе требует строгого учета психоэмоционального статуса больного. У пациентов с нарушением сознания (ЧМТ, эндокринопатии, интоксикации и пр.) данные препараты могут не только усугубить их состояние, но и препятствовать адекватному диагностическому процессу. У пострадавших, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, эти препараты могут потенцировать эффекты этанола. 

Наша лекция была бы не полной без рассмотрения вопросов, которые, вероятно, возникли у вас  в процессе ознакомления с ней, а  именно: 

1. Следует ли устранять  боль в тех случаях, когда  последняя используется в качестве  критерия диагностики заболевания? 

2. Какой метод обезболивания  из всех перечисленных считается  лучшим? 

На первый вопрос однозначного ответа до сих пор нет. Вот уже  не одно десятилетие продолжается полемика между хирургами и анестезиологами  о целесообразности обезболивания  на догоспитальном этапе у больных с абдоминальной патологией. Безусловно, что симптомы раздражения брюшины и их локализация должны учитываться при постановке диагноза. Но стоит ли при этом отдавать им доминирующее значение и подвергать человека разрушительному влиянию боли? Если на заре своего развития хирургия была вынуждена строго учитывать характер и локализацию боли для выбора тактики лечения, невзирая при этом на страдания больного, то на современном этапе развития медицинских технологий, инструментальных и лабораторных методов исследования значение болевого фактора для диагностики не может играть главенствующую роль. Поэтому раннее устранение болевого синдрома с учетом дифференцированного подхода к методу анальгезии, а также преемственность на этапах оказания медицинской помощи, несомненно, являются залогом эффективности лечения этих пациентов. 

Отвечая на второй вопрос, следует заметить, что каждый метод  борьбы с болью имеет как свои преимущества, так и определенные недостатки. Разнообразие вариантов  анальгезии указывает на отсутствие одностороннего подхода к вопросу  о выборе метода обезболивания. Практика убедительно показывает, что наибольшая эффективность обезболивания достигается  при комбинированном применении вышеуказанных методов. Наиболее рациональными  следует признать следующие сочетания: 

1) региональная анальгезия + опиаты или НСПВП; 

2) региональная анальгезия + ГОМК и/или сибазон; 

3) опиаты + ГОМК, или  сибазон, или дроперидол; 

4) НСПВП + ГОМК, или  сибазон, или дроперидол. 

Таким образом, учитывая важность проблемы обезболивания, современная  медицина располагает широким арсеналом  средств и методов борьбы с  болевым синдромом, способных оказать  неоценимую пользу больному и способствовать его выздоровлению.